Endokrin Sistem
Rapor şablonu: Tiroid sintigrafisi ve tutulum · Paratiroid sintigrafisi / PET (MIBI, florokolin)
Soruları çöz (27) →İçindekiler
- 13.1 Tiroid
- 13.1.1 Tiroid Fizyolojisi ve İyot Metabolizması
- 13.1.2 Tiroid Sintigrafisi (Tc-99m Perteknetat, I-131, I-123)
- 13.1.3 Tiroid Uptake Testi
- 13.1.4 Tiroid Nodülü Değerlendirmesi
- 13.1.5 Hipertiroidizm (Graves, Toksik Nodül, TMN)
- 13.1.6 Tiroid Kanseri ve RAI Tedavisi
- 13.1.7 Tüm Vücut İyot Taraması (WBS)
- 13.1.8 Stunning Etkisi ve Empirik vs Dozimetrik Tedavi
- 13.1.9 Tc-99m MIBI ile Tiroid Sintigrafisi
- 13.2 Paratiroid
- 13.2.1 Paratiroid Fizyolojisi
- 13.2.2 Tc-99m MIBI Paratiroid Sintigrafisi (Dual-Faz, Çıkarma Tekniği)
- 13.2.3 4D-CT ve USG ile Korelasyon
- 13.2.4 SPECT/CT'nin Rolü
- 13.2.5 Ektopik Paratiroid Lokalizasyonu
- 13.2.6 Paratiroid PET/CT (F-18 Florokolin, C-11 Kolin, C-11 Metiyonin)
- 13.3 Adrenal ve Nöroendokrin Sistem
- 13.3.1 Adrenal Korteks Sintigrafisi (NP-59)
- 13.3.2 Adrenal Medulla: MIBG Sintigrafisi (I-123, I-131)
- 13.3.3 Feokromositoma ve Paraganglioma
- 13.3.4 Nöroblastom (Pediatrik MIBG)
- 13.3.5 Somatostatin Reseptör Sintigrafisi (OctreoScan)
- 13.3.6 Ga-68 DOTATATE PET/CT
- 13.3.7 NET Evreleme ve Tedavi Planlaması
- 13.3.8 İnsülinoma Görüntüleme: GLP-1R (Ekzendin-4) PET/CT
- Board İçin Kritik Noktalar
- Bu bölümün konusundaki güncel kılavuzlar
Öğrenme hedefleri ve modüller5 modül · tahmini 4 sa 5 dk
Öğrenme hedefleri
Bu bölümü tamamlayan hekim:
- İyot metabolizmasının basamaklarını ve bunları etkileyen ilaçları açıklar; tiroid sintigrafisi ve uptake testini yorumlar.
- Tirotoksikoz nedenlerini sintigrafi ve uptake bulgularıyla ayırt eder.
- Diferansiye tiroid kanserinde radyoiyot taramasının ve tiroglobulin izleminin yerini, yalancı pozitif ve negatif nedenleriyle açıklar.
- Paratiroid görüntülemede dual faz ve çıkarma tekniklerini, SPECT/BT ve PET ajanlarının yerini açıklar.
- MIBG sintigrafisinde hasta hazırlığını, ilaç etkileşimlerini ve feokromositoma, paraganglioma ve nöroblastomdaki kullanımını açıklar.
- Nöroendokrin tümörlerde somatostatin reseptör görüntülemesinin endikasyonlarını ve yorumunu açıklar.
Modüller
Bölüm, metnin sırası değişmeden çalışma modüllerine ayrıldı: oku, animasyonları izle, o başlıkların sorularını çöz.
- Modül 113.1.1–13.1.4 Tiroid · Tiroid Sintigrafisi (Tc-99m Perteknetat, I-131, I-123) · Tiroid Uptake Testi · Tiroid Nodülü Değerlendirmesi55 dk · 1 animasyon · 22 soruSoruları çöz →
- Modül 213.1.5–13.1.7 Hipertiroidizm (Graves, Toksik Nodül, TMN) · Tiroid Kanseri ve RAI Tedavisi · Tüm Vücut İyot Taraması (WBS)45 dk · 21 soruSoruları çöz →
- Modül 313.1.8–13.2 Stunning Etkisi ve Empirik vs Dozimetrik Tedavi · Tc-99m MIBI ile Tiroid Sintigrafisi · Paratiroid1 sa 5 dk · 1 animasyon · 24 soruSoruları çöz →
- Modül 413.3.1–13.3.6 Adrenal ve Nöroendokrin Sistem · Adrenal Medulla: MIBG Sintigrafisi (I-123, I-131) · Feokromositoma ve Paraganglioma · Nöroblastom (Pediatrik MIBG) · +2 başlık1 sa · 23 soruSoruları çöz →
- Modül 513.3.7–13.3.8 NET Evreleme ve Tedavi Planlaması · İnsülinoma Görüntüleme: GLP-1R (Ekzendin-4) PET/CT · Board İçin Kritik Noktalar20 dk · 5 soruSoruları çöz →
Süreler tahmindir: dakikada 130 sözcük, animasyon başına 3 dk, soru başına 1.5 dk.
BU BÖLÜMDE EN ÇOK SORULANLAR
✓
Anti-Tg antikoru immünometrik (IMA) Tg ölçümünde yalancı düşük değer verir → Tg daima anti-Tg ile birlikte ölçülür.
✓
Tirotoksikoz + düşük uptake ayrımı: tirotoksikozis factitia'da serum Tg baskılı, tiroiditte yüksek.
✓
Perklorat boşaltım testi (I-123): perklorat sonrası tutulumda >%10 azalma → organifikasyon defekti (Pendred, TPO defekti, Hashimoto).
✓
MTK'nın ~%25'i kalıtsal (germline RET) → her MTK'da RET testi; MEN2A: MTK + feo + HPT, MEN2B: MTK + feo + marfanoid habitus + mukozal nöromlar (HPT yok).
✓
MIBG duyarlılığı feokromositoma/nöroblastomda ~%90, karsinoidde ~%50-70, MTK'da ~%30; normalde kemik/kemik iliği tutulumu yoktur → iskelet tutulumu metastaz lehine.
13.1 Tiroid
13.1.1 Tiroid Fizyolojisi ve İyot Metabolizması1 soru
Tiroid bezinin temel fonksiyonu tiroid hormonları (T3 ve T4) sentezlemektir. Bu süreç iyot metabolizması ile doğrudan ilişkilidir.
İyot metabolizması basamakları:
1. Trapping (Yakalama): İyodür (I⁻) kan dolaşımından tiroid folliküler hücresine sodyum-iyodür simporter (NIS) aracılığıyla aktif transportla alınır. NIS bazolateral membranda bulunur. Bu basamak TSH tarafından uyarılır.
2. Oksidasyon: İyodür, tiroid peroksidaz (TPO) enzimi tarafından oksitlenir → reaktif iyot oluşur.
3. Organifikasyon: Oksitlenmiş iyot, tiroglobulin (Tg) üzerindeki tirozin rezidülerine bağlanır → monoiyodotirozin (MIT) ve diiyodotirozin (DIT) oluşur. Bu basamak da TPO tarafından katalize edilir.
4. Coupling (Eşleşme): MIT + DIT → T3 (triiyodotironin); DIT + DIT → T4 (tiroksin). TPO tarafından katalize edilir.
5. Depolama: T3 ve T4, tiroglobulin yapısında kolloid içinde depolanır.
6. Salınım: TSH uyarısıyla kolloid endositozla hücreye alınır → lizozomal proteoliz → T3 ve T4 kana salınır.
•
Tiroid ağırlıklı olarak T4 salgılar (T4:T3 ~14-20:1); dolaşımdaki T3'ün ~%80'i periferik deiyodinasyondan gelir. Hipofizdeki negatif geri bildirim de esas olarak, hipofizde T4'ün T3'e dönüşmesiyle T3 üzerinden işler
7. Deiyodinasyon: Periferik dokularda T4 → T3 dönüşümü (deiyodinaz enzimleri ile). T3, T4'ten 3-5 kat daha aktiftir.
•
Vücuttaki iyodun (~15-20 mg) %70-80'i tiroiddedir; besinlerle alınan iyot sindirim kanalından neredeyse tamamen emilir ve büyük kısmı (~%90) idrarla atılır
BOARD İPUCU
▸
"NIS nerede bulunur?"
→ Tiroid folliküler hücresinin bazolateral membranında. NIS sadece tiroidde değil, tükürük bezleri, mide mukozası, laktasyondaki meme dokusu ve koroid pleksusta da eksprese edilir → bu organlar da perteknetat ve RAI tutulumu gösterir.
▸
"Organifikasyon hangi enzimle olur?"
→ TPO (tiroid peroksidaz). PTU ve metimazol TPO'yu inhibe eder → organifikasyonu bloke eder.
Hipotalamus-Hipofiz-Tiroid Aksı:
•
Hipotalamus → TRH (tirotropin salgılatıcı hormon) → hipofiz
•
Hipofiz → TSH (tiroid stimülan hormon) → tiroid
•
Tiroid → T3/T4 → negatif feedback ile TRH ve TSH'yı baskılar
•
TSH'nın tiroid üzerindeki etkileri:
–
NIS ekspresyonunu artırır → iyot trapping'i artar
–
TPO aktivitesini artırır → organifikasyon artar
–
Tiroglobulin sentezini artırır
–
Hormon salınımını artırır
–
Tiroid hücre büyümesini uyarır
Tiroid hormon sentezini etkileyen ilaçlar:
•
Tiyonamidler (PTU, metimazol): TPO inhibisyonu → organifikasyonu bloke eder. PTU ayrıca periferik T4→T3 dönüşümünü de inhibe eder.
•
Lityum: İyot salınımını bloke eder → tiroid içi iyot birikimi artar → RAI uptake'i artırabilir
•
Perklorat (ClO₄⁻): NIS'te iyodür ile kompetisyon → trapping'i bloke eder. Perklorat discharge testi: organifikasyon defektini gösterir.
•
Wolff-Chaikoff etkisi: Yüksek iyot yükü → geçici olarak organifikasyonu inhibe eder → hormon sentezi azalır. Otoregülasyon mekanizması.
•
Jod-Basedow fenomeni: İyot yüklemesi sonrası hipertiroidizm → özellikle otonom tiroid dokusunda (multinodüler guatr, iyot eksikliği bölgeleri)
Kan, tiroid folliküler hücresi ve kolloid arasında iyot metabolizmasının yedi basamağı (trapping, oksidasyon, organifikasyon, coupling, depolama, endositoz ve salınım, periferik dönüşüm) sırayla vurgulanır; ilaç seçilince inhibe ettiği basamakta akış durur; son adımda perklorat boşaltım testinde normal ve organifikasyon defekti tiroid tutulum eğrisiyle karşılaştırılır.
Sürekli akış · sarılmaz
Perklorat trapping'i, tiyonamidler organifikasyonu, lityum salınımı bloke eder; organifikasyon bozuksa bağlanmamış iyodür perklorat verilince bezden boşalır.
Kaynak: kitap 13.1.1-13.1.2 ve perklorat boşaltım testi (Şekil 13.1'in hareketlendirilmiş hâli); pendrin Bizhanova ve Kopp, Endocrinology 2009; endositoz OpenStax A&P 2e §17.4. Eğri şematiktir; boşalma miktarı temsilî.
Kullanım: çizime tek tık durdurur ve sürdürür; ikinci adımda ↑ ↓ ya da alttaki düğmeler ilacı, üçüncü adımda test sonucunu değiştirir; ← → adımları değiştirir.
Bu animasyon konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
Şekil 13.1: Tiroid folliküler hücresinde iyot metabolizması basamakları ve ilaçların etki noktaları (şematik).
BOARD İPUCU
▸
"Wolff-Chaikoff etkisi vs Jod-Basedow fenomeni?"
→ Wolff-Chaikoff: Yüksek iyot → organifikasyon inhibisyonu → hipotiroidizm (koruyucu mekanizma). Jod-Basedow: Yüksek iyot → otonom tiroid dokusunda aşırı hormon sentezi → hipertiroidizm. İkisi tam tersi sonuç verir!
▸
"Perklorat discharge testi ne gösterir?"
→ Organifikasyon defekti (Pendred sendromu gibi). Perklorat verilince organifiye edilmemiş iyot tiroidten dışarı çıkar → uptake düşer.
13.1.2 Tiroid Sintigrafisi (Tc-99m Perteknetat, I-131, I-123)7 soru
Tiroid sintigrafisi, tiroid bezinin fonksiyonel görüntülemesini sağlar. Üç farklı radyofarmasötik kullanılır:
Tc-99m Perteknetat (TcO₄⁻):
•
Enerji: 140 keV gama
•
T½: 6 saat
•
Doz: 37-185 MBq (1-5 mCi) IV
•
Görüntüleme: Enjeksiyondan 20-30 dakika sonra
•
Mekanizma: NIS ile sadece trapping → organifiye edilmez → hücre içinde tutulmaz
•
Avantajlar: Kolay bulunur, ucuz, düşük radyasyon dozu, hızlı görüntüleme
•
Dezavantajlar: Organifikasyonu değerlendirmez → diskordant nodül riski, retrosternal/ektopik tiroid değerlendirmesinde yetersiz (düşük hedef/zemin oranı)
•
Endikasyonlar: Nodül değerlendirmesi (ilk basamak), hipertiroidizm etiyolojisi, konjenital hipotiroidizm (ektopik tiroid)
•
Konjenital hipotiroidide sintigrafi, tedavi geciktirilmeden ve TSH yüksekken yapılır. Yerinde büyük bez ve artmış tutulum dishormonogenezi düşündürür (perklorat testi yapılır). USG'de bez görüldüğü hâlde tutulum yoksa maternal TSH reseptörünü bloke eden antikor, iyot yükü ya da TSHR/NIS defekti akla gelmelidir
•
EANM: Erişkinde 74-111 MBq (çocukta en az 10 MBq). Tiroidde en yüksek birikim ~20. dakikada olur ve tutulum yalnızca %2-5'tir (EANM kılavuzu); klasik normal aralık ise ~%0.4-4'tür. Değer iyot alımına göre değiştiğinden (iyottan zengin bölgelerde daha düşük) her merkez kendi normal aralığını belirlemelidir
•
Dozimetri: 13 µSv/MBq, yani işlem başına ~1.0 mSv; tiroid bloke ise en yüksek organ dozunu kolon duvarı alır
•
Perteknetat organifiye edilmediği için perklorat boşaltım testi perteknetatla yapılamaz
•
Emzirmeye 12 saat ara verilir (bu sürede sağılan süt atılır); yenidoğanda 15. dakikada LEHS kolimatörle tüm vücut tek görüş alanında görüntülenir
I-123 Sodyum İyodür:
•
Enerji: 159 keV gama
•
T½: 13.2 saat
•
Doz: 3.7-14.8 MBq (100-400 µCi) oral
•
Görüntüleme: 4-6 saat ve/veya 24 saat sonra
•
Mekanizma: NIS ile trapping + organifikasyon → hücre içinde tutulur
•
Avantajlar: Organifikasyonu değerlendirir, düşük radyasyon dozu (EC bozunma → beta yok), yüksek kaliteli görüntü, stunning etkisi minimal
•
Dezavantajlar: Pahalı, siklotron üretimi, sınırlı bulunabilirlik
•
Endikasyonlar: Tiroid nodülü, hipertiroidizm, RAI tedavisi öncesi planlama, tüm vücut iyot taraması
•
EANM: 7.4-14.8 MBq (çocukta en az 3 MBq); 150 µSv/MBq, yani işlem başına ~1.2 mSv. En yüksek organ dozunu tiroid alır (2.7 mGy/MBq)
•
TSH normalken 2. saat tutulumu %10-15'tir; görüntüleme ve tutulum ölçümü genellikle 2-4. saatte yapılır (pinhole, 5-15 dk)
•
Perklorat boşaltım testi: Perklorat verildikten 1 saat sonra I-123 tutulumunun azalması organifikasyon defektini gösterir
–
Pozitiflik eşiği: Perklorattan sonra başlangıç tutulumunun >%10 azalması (bazı merkezlerde >%15). Nedenleri: Pendred sendromu, TPO defekti, Hashimoto tiroiditi, tiyonamid etkisi
•
Emzirmenin bırakılması önerilir; yenidoğanda 1. saatte LEHS kolimatörle 5 dakikalık görüntü alınır
I-131 Sodyum İyodür:
•
Enerji: 364 keV gama + β⁻ (Emax = 606 keV)
•
T½: 8.02 gün
•
Tanısal doz: 0.37-3.7 MBq (10-100 µCi) oral
•
Tedavi dozu: 185-7400 MBq (5-200 mCi) oral
•
Görüntüleme: 24-48 saat sonra
•
Mekanizma: NIS ile trapping + organifikasyon
•
Avantajlar: Hem tanı hem tedavi (teranostik), uzun T½ → 24 saat uptake ölçümü için ideal
•
Dezavantajlar: Yüksek radyasyon dozu (beta emisyonu), stunning etkisi, görüntü kalitesi düşük (yüksek enerji → kolimatör septal penetrasyon)
•
Endikasyonlar: Tiroid kanseri tedavisi, hipertiroidizm tedavisi, tüm vücut tarama (post-tedavi)
•
Tanısal tüm vücut taraması (WBS): SNMMI/EANM 2022'ye göre sık kullanılan aktivite tiroid hormonu kesilerek 37-74 MBq (1-2 mCi), rhTSH ile 110-148 MBq (3-4 mCi); tedavi aktivitesi çoğunlukla 1110-3700 MBq
•
Benign hastalıkta tanı amacıyla ancak Tc-99m perteknetat ya da I-123 bulunamıyorsa kullanılır
•
Mutlak kontrendikasyonlar: Gebelik ve emzirme; tiroid kanseri dışında 10 yaşın altında tanısal kullanım
•
Efektif doz tiroid tutulumuna göre çok geniş bir aralıkta değişir: 0.28 mSv/MBq (tiroid bloke) ile 14 mSv/MBq (düşük tutulum) arası
•
Verilen aktivite başına tiroidin aldığı doz için kaba kural: I-131 ~1 rad/µCi, I-123 ~1 rad/100 µCi, Tc-99m perteknetat ~1 rad/5000 µCi
•
SPECT/BT'nin katkısı: Boyunda kalıntı dokuyu lenf nodundan, toraksta akciğer metastazını kaburgadan, abdomende bağırsak/mesane aktivitesini pelvik kemik lezyonundan ayırmak
Tiroid sintigrafisi tekniği:
•
Hasta pozisyonu: Supin, boyun hafif ekstansiyonda
•
Kolimatör: Pinhole kolimatör (en yüksek çözünürlük) veya paralel delikli LEHR kolimatör
•
Pinhole kolimatör: Büyütme etkisi → küçük nodüllerin tespitinde üstün
–
Dezavantajları: Büyütme, kaynak ile delik arasındaki mesafeye bağlı olduğundan derinlik/paralaks distorsiyonu oluşur; bezin boyutu ve şekli doğru ölçülemez; duyarlılık düşüktür
•
Görüntüler: Anterior (standart), oblik (gerekirse)
–
Aktivite ve zaman (EANM/SNMMI 2019, erişkin): Tc-99m perteknetat 74-111 MBq IV, görüntü 15-20. dakikada; I-123 7.4-14.8 MBq oral, görüntü 2-6. saatte ve 24. saatte; Tc-99m MIBI 185-370 MBq IV, erken 10-30. dakikada, geç 60-120. dakikada. Görüntüden hemen önce ağız ve özofagustaki aktiviteyi temizlemek için hastaya su içirilir; ön boyun görüntüsü 100-200 bin sayım ya da 5-10 dakika (hangisi önce dolarsa) alınır, kolimatör boyna olabildiğince yaklaştırılır
–
Perteknetat organifiye olmadığından 30. dakikadan sonra tiroidden yıkanır; bu yüzden erken görüntülenir. Emziren hastada yarı ömrü kısa olduğu için perteknetat, çocukta ve organifikasyon defekti kuşkusunda I-123 tercih edilir
•
Marker: Sternal çentik, çene, palpable nodül üzerine işaretçi konulabilir
•
Normal erişkin tiroidi ~15-20 g'dır, her lobu ~4-6 × 1.5-2 cm'dir; gama kamera görüntüsü bezin boyutunu ya da ağırlığını güvenilir biçimde tahmin etmez (USG tercih edilir)
•
İstmus tutulumu normalde değişkendir (hiç olmayabilir ya da loblara benzeyebilir). Piramidal lob, istmustan yukarıya, orta hattın biraz solunda ya da sağında uzanan, işlev gören bir tiroglossal kanal artığıdır
•
Orta hattaki aktivitenin özofagusa (yutulan tükürükteki perteknetat) ait olduğundan kuşkulanılırsa hastaya su içirilip görüntü tekrarlanır; aktivite kaybolur
•
Retrosternal guatr: Sternumun atenüasyonu ve kan havuzu aktivitesi nedeniyle perteknetat yetersiz kalır; I-123 (büyük guatrda yüksek enerjili I-131) tercih edilir, SPECT/BT yardımcı olur
•
Lingual tiroid: Dil kökünde tek, işlev gören bir kitle görülür ve normal tiroid yatağında tutulum yoktur (çoğunlukla hastanın tek işlevsel tiroid dokusudur). Tiroglossal kanal kisti ise çoğunlukla işlevsel doku içermez ve soğuk görünür
•
Konjenital hipotiroidide ektopi (disgenezinin en sık biçimi, çoğunlukla lingual) ve agenezi kalıcıdır; ömür boyu LT4 gerekir. Bez normal yerindeyse durum geçici olabilir; ~3 yaşında LT4 kesilerek hasta yeniden değerlendirilir
•
Tuzaklar: Nodülün perteknetat ve iyot görüntülerinde farklı görünmesi (organifikasyon defektine bağlı hızlı iyot yıkanması, "yalnız yakalayan" nodül) çok nadirdir. Hata kaynakları: giysi, cilt, saç, kolimatör ya da masada kontaminasyon; özofagus aktivitesi; tükürük bezlerinde asimetrik tutulum; meme ve timus tutulumu; ektopik tiroid dokusu; tiroid dışı tümörlerde tutulum; yetersiz hazırlık (SNMMI 2020, iyotla tüm vücut taraması)
•
Raporda bulunması gerekenler (EANM/SNMMI 2019): ortak ögelere (bkz. 27) ek olarak, TSH (ve fT4/fT3), tiroid ilaçları ve iyot maruziyeti (iyotlu kontrast, amiodaron), ultrasonografi bulguları; görüntüleme zamanı ve kolimatör (pinhol); uptake ölçüldüyse değer, ölçüm zamanı ve kurumun referans aralığı. Bulgularda bezin konumu ve boyutu, tutulum düzeyi ve dağılımı (homojen/heterojen), nodüllerin ultrasonografiyle eşleştirilerek sıcak-ılık-soğuk diye tanımlanması, nodül dışı dokunun baskılanıp baskılanmadığı, piramidal lob ya da ektopik doku
BOARD İPUCU
▸
"Tiroid sintigrafisinde hangi ajan organifikasyonu gösterir?"
→ İyot (I-123, I-131) → trapping + organifikasyon. Perteknetat → sadece trapping.
▸
"Diskordant nodül nedir?"
→ Perteknetatta sıcak, iyotta soğuk → trapping var ama organifikasyon yok → malignite riski → biyopsi gerekir (→ Bkz. Bölüm 12.3.8).
▸
"Tanısal amaçlı en iyi ajan?"
→ I-123 (organifikasyon gösterir, düşük doz, stunning etkisi minimal, iyi görüntü kalitesi).
13.1.3 Tiroid Uptake Testi6 soru
Tiroid uptake testi, tiroid bezinin iyot yakalama kapasitesini kantitatif olarak ölçer.
•
Esas kullanım alanları tirotoksikozun nedenini ayırmak (yüksek ya da düşük uptake) ve I-131 aktivitesini hesaplamaktır; düşük değerler normal aralıkla örtüştüğü için hipotiroidi tanısında yararı yoktur
Yöntem:
•
Oral I-123 veya I-131 verilir
–
Aktivite (EANM/SNMMI 2019): 3.7 MBq kadar düşük I-123 ya da 0.15 MBq I-131 yeterlidir (erişkin tanısal aralık I-131 için 0.15-0.37 MBq); I-123 eşzamanlı görüntüleme de sağlar. Ölçüm seçilen zamanlarda yapılır (ör. 6. ve 24. saat, gerekirse 5. gün)
•
Prob dedektör (NaI kristal) ile tiroid üzerinden sayım yapılır
•
Hastada ve boyun fantomundaki standart ölçümlerde prob-boyun mesafesi (genellikle 25-30 cm) aynı tutulur; boyundaki tiroid dışı zemin aktivitesi uyluk üzerinden yapılan sayımla düzeltilir
•
Standart kaynak (aynı aktivitede kapsül) ile karşılaştırılır
•
Ölçüm zamanları: 4-6 saat ve 24 saat
Hesaplama:
RAIU (%) = (Tiroid sayımı − Uyluk (arka plan) sayımı) / (Standart sayımı − Oda arka plan sayımı) × 100
Normal değerler:
•
4-6 saat: %5-15
•
24 saat: %10-30 (en sık sorulan)
•
İyot döngüsü hızlıysa (ağır Graves, iyot eksikliği) 4-6. saat uptake değeri 24. saattekinden yüksek olabilir; bu yüzden yalnız 24. saat ölçümü yanıltıcı olur, erken ölçüm de yapılmalıdır
–
EANM/SNMMI 2019: Normal aralık iyot alımına göre bölgeden bölgeye değişir ve her laboratuvar kendi aralığını belirler. Yol gösterici olarak iyot yeterli bölgede, klinik hipertiroidi varken %25'in üstündeki değer hiperfonksiyonla uyumludur. Hızlı iyot döngüsü olan az sayıda hastada en yüksek değer 6-12. saattedir, ama bunların hemen hepsinde 24. saat ve 5. gün değeri de yüksek kalır. Hipertiroidisi olan yaşlı hastada (çoğunlukla toksik multinodüler guatr) değer normal aralıkta olabilir
Yüksek uptake nedenleri:
•
Graves hastalığı (diffüz artmış uptake)
•
Toksik multinodüler guatr (heterojen artmış uptake)
•
Toksik adenom (fokal artmış uptake, çevre baskılanmış)
•
İyot eksikliği
•
TSH yüksekliği (primer hipotiroidizm, TSH-sekrete eden adenom)
–
Hipotiroidi ile birlikte yüksek uptake: Dishormonogenez (konjenital organifikasyon defekti), Hashimoto tiroiditinin erken dönemi, ağır iyot eksikliği
•
Rebound etkisi (antitiroid ilaç kesilmesi sonrası)
•
hCG aracılı tirotoksikoz: Trofoblastik hastalık (mol hidatiform, koryokarsinom) ve hiperemezis gravidarumda hCG TSH reseptörünü uyarır; uptake artmıştır
•
Lityum kullanımı
Düşük uptake nedenleri:
•
Subakut tiroidit (De Quervain) → ağrılı, düşük uptake (<%5)
•
Sessiz (ağrısız) tiroidit → düşük uptake
•
Postpartum tiroidit → düşük uptake
•
Eksojen tiroid hormonu kullanımı (tirotoksikozis factitia)
–
Tirotoksikozis factitia'da serum Tg baskılanmışken tiroiditte yüksektir; uptake her ikisinde de düşük olduğundan ayırımı Tg sağlar
•
İyot yüklemesi (kontrast madde, amiodaron, Wolff-Chaikoff)
–
Suda çözünen iyotlu kontrasttan sonra tutulum ~4-8 hafta baskılı kalabilir; amiodaron (yağ dokusunda birikir, yarı ömrü çok uzundur) ve yağ bazlı kontrastlar (lipiodol, eski miyelografi ajanları) sonrasında bu süre aylar, hatta yıllar sürebilir
•
Struma ovarii (ektopik tiroid dokusu → over teratomu)
•
Fonksiyonel metastatik tiroid kanseri (nadir)
•
Raporda bulunması gerekenler (EANM/SNMMI 2019): ortak ögelere (bkz. 27) ek olarak, kullanılan radyoiyot (I-123 ya da I-131) ve aktivite, ölçüm zamanları (ör. 4-6. ve 24. saat), ölçüm geometrisi ve zemin düzeltmesi; sonuç yüzde olarak, ölçüm saatiyle birlikte ve kurumun referans aralığıyla verilir. Tedavi planlaması için yapıldıysa etkin yarı ömür ya da ikinci ölçüm de yazılır; TSH, tiroid ilaçları ve son iyot maruziyeti sonucu yorumlamak için belirtilir
Şekil 13.2: Radyoiyot uptake (RAIU) zaman eğrileri ve 4-6. ile 24. saat normal aralıkları (şematik).
Bu şekil konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
BOARD İPUCU
▸
"Hipertiroidizm + düşük uptake?"
→ Tiroidit (subakut, sessiz, postpartum) veya eksojen hormon veya iyot yüklemesi. Bu kombinasyon board sınavlarında çok sık sorulur!
▸
"Hipertiroidizm + yüksek uptake?"
→ Graves, toksik adenom, toksik MNG.
▸
"Struma ovarii?"
→ Over teratomunda ektopik tiroid dokusu → tirotoksikoz + tiroid uptake düşük → pelvik uptake!
13.1.4 Tiroid Nodülü Değerlendirmesi8 soru
Klinik yaklaşım:
1. TSH ölçümü → ilk basamak 2. TSH düşükse → tiroid sintigrafisi (sıcak/soğuk nodül ayrımı) 3. TSH normal veya yüksekse → USG + ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB)
•
USG'de maligniteyi düşündüren bulgular: Solid ve hipoekoik yapı, mikrokalsifikasyon, düzensiz ya da mikrolobüle kontur, boyundan uzun (taller-than-wide) şekil ve tiroid dışına yayılım. Saf kistik ve spongiform nodüllerde risk çok düşüktür; hiperekoik olması ise maligniteyi dışlamaz
•
İyot eksikliği olan bölgelerde otonom nodüllerin önemli bir kısmı ötiroiddir (TSH normaldir); bu nedenle Avrupa (EANM) yaklaşımında TSH düzeyinden bağımsız olarak >1 cm nodüllerde sintigrafi önerilir
Sintigrafik nodül sınıflaması:
•
Sıcak (hiperfonsiyonel) nodül: Çevre parankimden fazla tutulum → otonom fonksiyon → malignite riski çok düşük (%1-2) → İİAB genellikle gerekmez
•
Ilık (izofonsiyonel) nodül: Çevre parankimle eşit tutulum → malignite riski düşük-orta
•
Soğuk (hipofonsiyonel) nodül: Çevre parankimden az tutulum veya tutulum yok → malignite riski %5-15 → İİAB endike
•
Diskordant nodül: Perteknetatta sıcak, iyotta soğuk → malignite riski var → İİAB endike
•
Tiroid sintigrafisinde lateral servikal bir lenf nodunda perteknetat ya da iyot tutulumu görülürse aksi kanıtlanana kadar DTK metastazı kabul edilir ('lateral aberran tiroid' kavramı artık kullanılmamaktadır)
•
Ilık (izofonksiyonel) nodül soğuk nodül gibi yönetilir, çünkü önündeki normal doku soğuk bir nodülü gizleyebilir; oblik görüntü, USG ± İİAB yapılır. Baş-boyun bölgesine radyasyon öyküsü malignite riskini artırır
BOARD İPUCU
▸
"Soğuk nodül = kanser mi?"
→ Hayır! Soğuk nodüllerin %85-95'i benigndir (kist, kolloid nodül, adenomatöz nodül). Ancak malignite riski sıcak nodülden belirgin yüksektir → İİAB gerekir.
▸
"Sıcak nodülde İİAB gerekir mi?"
→ Genellikle hayır → malignite riski çok düşük (%1-2). Ancak USG'de şüpheli bulgular varsa İİAB düşünülebilir.
Bethesda Sınıflaması (İİAB sonuçları):
•
Bethesda I: Nondiagnostik → tekrar İİAB
•
Bethesda II: Benign → takip
•
Bethesda III: Önemi belirsiz atipi (AUS) → tekrar İİAB veya moleküler test
•
Bethesda IV: Folliküler neoplazi → lobektomi (cerrahi)
–
Hiperfonksiyone nodüllerin sitolojisi çoğunlukla folliküler neoplazi gibi görünür; Bethesda III-IV bir nodül sintigrafide sıcaksa malignite riski çok düşüktür ve gereksiz cerrahiden kaçınılabilir
•
Bethesda V: Malignite şüphesi → cerrahi
•
Bethesda VI: Malign → cerrahi
•
Serum Tg, nodülde malign-benign ayırımında kullanılmaz (benign guatr ve tiroiditte de yükselir). MTK için rutin kalsitonin taraması tartışmalıdır: bazı Avrupa kılavuzları önerir, ATA ise ne lehte ne aleyhte görüş bildirir
Şekil 13.3: Tiroid nodülünde TSH temelli yaklaşım ve sintigrafik nodül sınıflaması (şematik).
Bu şekil konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
13.1.5 Hipertiroidizm (Graves, Toksik Nodül, TMN)7 soru
Graves Hastalığı:
•
En sık hipertiroidizm nedeni (%60-80)
•
Otoimmün → TSH reseptör stimülan antikorları (TRAb/TSI)
•
Sintigrafi: Diffüz, homojen, artmış uptake → tüm bezde simetrik tutulum
•
Uptake: Belirgin yüksek (genellikle >%40-50)
•
Piramidal lob görülebilir (tiroglossal kanal artığı → Graves'te belirginleşir)
•
Klinik: Tirotoksikoz + diffüz guatr + ekstratiroid bulgular (Graves oftalmopatisi, pretibial miksödem, tiroid akropati)
•
RAI tedavisi: I-131 → definitif tedavi (→ Bkz. 13.1.6)
•
Antitiroid ilaç genellikle 12-18 ay sürdürülür; ilaç kesildiğinde nüks oranı ~%50'dir. Büyük guatr, genç yaş, yüksek TRAb, sigara ve erkek cinsiyet nüks riskini artırır
•
Marine-Lenhart sendromu: Graves zemininde bir ya da daha fazla hipofonksiyone (soğuk) nodül bulunmasıdır; diffüz artmış tutulumun içinde soğuk alan görülür. Nodülün ayrıca değerlendirilmesi gerekir; RAI'ye daha dirençli olabilir
Toksik Multinodüler Guatr (TMG/Plummer hastalığı):
•
Yaşlı hastalarda daha sık
•
Sintigrafi: Heterojen, düzensiz tutulum → birden fazla sıcak ve soğuk alan
•
Uptake: Normal-yüksek (Graves kadar yüksek olmayabilir)
•
Bazı nodüller otonom → çevre doku kısmen baskılanmış
•
Nontoksik MNG: Heterojen tutulum ve farklı boyutlarda çok sayıda soğuk (± sıcak) alan görülür; baskın ya da kuşkulu soğuk nodülde USG ± İİAB yapılır
Toksik Adenom (Sıcak Nodül):
•
Tek otonom hiperfonsiyonel nodül
•
Sintigrafi: Fokal yoğun tutulum + çevre tiroid parankimi baskılanmış (TSH süpresyonu nedeniyle)
•
Uptake: Normal-hafif yüksek
•
TSH süpresyonu → çevre doku görünmez → "tek sıcak nodül" paterni
•
Tedavi: RAI veya cerrahi
BOARD İPUCU
▸
"Sintigrafide diffüz homojen artmış uptake?"
→ Graves.
▸
"Heterojen, düzensiz tutulum?"
→ Toksik MNG.
▸
"Tek sıcak nodül + çevre baskılanmış?"
→ Toksik adenom.
▸
"Düşük/absent uptake + tirotoksikoz?"
→ Tiroidit (subakut, sessiz, postpartum) veya eksojen hormon.
Subakut (De Quervain) Tiroidit:
•
Viral enfeksiyon sonrası → ağrılı, hassas tiroid
•
Sintigrafi: Çok düşük veya absent uptake (<%2)
•
Tirotoksikoz fazı (depolanmış hormon salınımı) → hipotiroidizm fazı → iyileşme
•
ESR yüksek, tiroid antikorları genellikle negatif
•
Tedavi: NSAİİ, ciddi vakalarda kısa süreli steroid
Sessiz (Ağrısız) Tiroidit:
•
Otoimmün → ağrısız, düşük uptake
•
Postpartum tiroidit: Doğumdan 2-6 ay sonra → sessiz tiroidit varyantı
•
Sintigrafi: Düşük uptake (subakut tiroidit gibi)
•
Anti-TPO antikorları genellikle pozitif
•
Hashimoto (kronik lenfositik) tiroiditi: Anti-TPO (antimikrozomal) ve anti-Tg yüksektir, lenfositik infiltrasyon vardır. Sintigrafik görünüm değişkendir (heterojen/yamalı; tutulum normal, artmış ya da azalmış olabilir) ve soğuk nodülü taklit edebilir
•
Primer tiroid lenfoması (çoğu DBBHL ya da MALT tipi) hemen her zaman Hashimoto zemininde gelişir ve hızla büyüyen guatrla kendini gösterir. FDG tutar (geçmişte Ga-67 kullanılırdı); diffüz tutulumda tiroiditle karışabilir
•
Hashimoto tiroiditinde organifikasyon defekti olabileceğinden erken (2-4. saat) RAIU yüksek, 24. saat değeri ise görece düşük çıkabilir; perklorat boşaltım testi pozitif olabilir
Şekil 13.4: Tc-99m perteknetat tiroid sintigrafisinde başlıca tutulum paternleri (şematik).
Bu şekil konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
13.1.6 Tiroid Kanseri ve RAI Tedavisi12 soru
Tiroid kanseri tipleri ve RAI yanıtı:
•
Papiller tiroid kanseri (PTC): En sık (%80-85) → RAI yanıtlı (NIS ekspresyonu var)
•
DTK kadınlarda ~3 kat daha sıktır; PTC çoğunlukla multifokaldir. İyot eksikliği olan bölgelerde FTC (ve anaplastik kanser) oranı yüksektir; iyot profilaksisinden sonra PTC oranı artar, FTC oranı azalır
•
Folliküler tiroid kanseri (FTC): %10-15 → RAI yanıtlı (NIS ekspresyonu var)
•
Çocuklarda tiroid nodülünün malign çıkma riski erişkinlerden yüksektir (~%20-25). Pediatrik DTK'da lenf nodu (%40-90) ve akciğer metastazı (%20-30) sıktır, ancak sağkalım yine mükemmeldir; en güçlü prognostik etken yaştır (AJCC 8: 55 yaş eşiği)
•
Moleküler değişiklikler: PTC'de BRAF V600E (en sık; RAI tutulumunun azalması ve refrakterlikle ilişkili) ve RET/PTC füzyonu; FTC'de RAS mutasyonları ve PAX8-PPARγ
•
Yayılım: PTC ağırlıklı olarak lenfatik yolla (servikal lenf nodları), FTC ağırlıklı olarak hematojen yolla (akciğer, kemik) yayılır
•
DTK'nın uzak metastazları: En sık akciğer (gençlerde ve PTC'de mikronodüler/miliyer) ve kemiktir (FTC); beyin ve karaciğer nadirdir. RAI tutan küçük akciğer metastazlarında prognoz iyidir; kemik metastazında kür nadirdir ve prognoz daha kötüdür
•
Radyasyon maruziyeti (Çernobil, baş-boyun radyoterapisi) en çok papiller kanser riskini artırır
•
Onkositik (Hürthle) karsinom: ayrı antite (WHO 2022) → RAI yanıtı değişken (genellikle düşük)
•
Medüller tiroid kanseri (MTC): C hücrelerinden (parafolliküler) → RAI yanıtsız (NIS ekspresyonu yok) → kalsitonin ve CEA takibi
•
MTK tedavisi: Total tiroidektomi ve santral boyun diseksiyonu; RAI ve TSH süpresyonunun yararı yoktur. Uzak metastazlar karaciğer (çoğunlukla küçük/miliyer; kontrastlı MR daha duyarlıdır), akciğer ve kemikte görülür; beyin metastazı nadirdir
–
MEN2A: MTK + feokromositoma + hiperparatiroidizm. MEN2B: MTK + feokromositoma + marfanoid habitus + mukozal nöromlar + gastrointestinal ganglionöromatozis (hiperparatiroidizm yoktur). Her ikisinde de RET mutasyonu vardır
–
MTK'ların ~%25'i kalıtsaldır (otozomal dominant, germline RET, kromozom 10). Her MTK hastasına germline RET testi önerilir; sonuç pozitifse birinci derece akrabalar taranır. Profilaktik tiroidektominin zamanı RET kodonunun risk düzeyine göre belirlenir
•
Anaplastik tiroid kanseri: Dediferansiye → RAI yanıtsız → çok kötü prognoz
•
Anaplastik karsinom tanı anında her zaman evre IV kabul edilir (AJCC 8: IVA tiroid içinde sınırlı, IVB tiroid dışına yayılım/N1, IVC uzak metastaz); evrelemede FDG PET/BT tercih edilir
BOARD İPUCU
▸
"Hangi tiroid kanserleri RAI tutar?"
→ Diferansiye tiroid kanserleri (papiller ve folliküler) → NIS ekspresyonu var.
▸
"Medüller tiroid kanseri RAI tutar mı?"
→ Hayır → C hücrelerinden köken alır, NIS ekspresyonu yok. MTC'de tümör belirteci = kalsitonin (ve CEA).
▸
"Anaplastik kanserde RAI?"
→ Hayır → dediferansiye, NIS kaybı.
RAI (I-131) Tedavisi – Endikasyonlar:
•
Remnant ablasyon: Tiroidektomi sonrası kalan tiroid dokusunun yok edilmesi → takipte Tg ve WBS yorumunu kolaylaştırır
•
Adjuvan tedavi: Mikroskopik rezidüel hastalık riski olan hastalarda
•
Metastatik hastalık tedavisi: Lokal/bölgesel nüks, uzak metastazlar (akciğer, kemik)
RAI tedavi dozları:
•
Düşük risk: Rutin remnant ablasyonu önerilmez; seçilmiş hastada verilecekse 1.1-1.85 GBq (30-50 mCi) (ATA 2025)
•
Düşük-orta ve orta-yüksek risk: Adjuvan RAI düşünülebilir; aktivite genellikle 1.1-3.7 GBq (30-100 mCi)
•
Yüksek risk: Adjuvan RAI rutin olarak önerilir; 3.7-5.55 GBq (100-150 mCi). Tanı anında uzak metastazda 3.7-7.4 GBq (100-200 mCi) ya da dozimetri. 5.5 GBq'yi (150 mCi) aşan ampirik aktiviteden 70 yaş üstünde ve böbrek yetmezliğinde kaçınılır; bu aktivite gerekiyorsa güvenliği dozimetriyle doğrulanır
•
Kümülatif doz limiti: Kesin bir üst sınır yoktur ancak >600 mCi → kemik iliği süpresyonu ve ikincil malignite riski artar
RAI tedavisi öncesi hazırlık:
1. TSH yükseltilmesi (>30 mIU/L hedef):
–
Tiroid hormonu kesilmesi: Levotiroksin → 3-4 hafta önce kesilir (veya T3'e geçilir → T3 2 hafta önce kesilir)
–
Rekombinant human TSH (rhTSH/Thyrogen®): 0.9 mg IM × 2 gün → tiroid hormonu kesilmeden TSH yükselir → hipotiroidizm semptomları önlenir; ATA 2025'e göre ablasyon ve adjuvan tedavide hormon kesilmesine tercih edilir
2. Düşük iyotlu diyet: 1-2 hafta → endojen iyot havuzunu azaltır → RAI uptake'ini artırır (günlük iyot <50 µg; iyotsuz tuz kısıtlanmaz, hormon kesilmesinde hiponatremi riski) 3. İyot içeren ilaçların kesilmesi: Amiodaron (3-6 ay), IV kontrast (6-8 hafta), antitiroid ilaçlar (metimazol 2-5 gün; PTU daha uzun)
4. Gebelik testi: Doğurganlık çağındaki kadınlarda zorunludur (RAI gebelikte kesin olarak kontrendikedir).
5. Emzirmenin kesilmesi: Meme dokusu NIS ifade ettiği için RAI burada birikebilir; emzirme ve süt sağma RAI'den en az 3 ay önce bırakılmalıdır (ATA 2025); yakın zamanda emziren kadında memedeki tutulumu görmek için tedaviden önce I-123 taraması yapılabilir. Tedaviden sonra en az 6 ay gebelikten kaçınılır.
Şekil 13.5: RAI (I-131) tedavisi öncesi hazırlık basamaklarının zaman çizelgesi (şematik).
Bu şekil konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
BOARD İPUCU
▸
"RAI tedavisi öncesi TSH neden yükseltilmeli?"
→ TSH, NIS ekspresyonunu artırır → tiroid hücrelerinin RAI tutulumu artar → tedavi etkinliği artar.
▸
"rhTSH avantajı?"
→ Hipotiroidizm semptomları olmadan TSH yükselir → hasta konforu, iş gücü kaybı azalır.
▸
"Düşük iyotlu diyet neden?"
→ Endojen iyot havuzu azalır → RAI ile kompetisyon azalır → uptake artar.
RAI tedavisi sonrası yönetim:
•
İzolasyon: Radyasyon güvenliği kurallarına göre (→ Bkz. Bölüm 10.8)
•
Hidrasyon: Bol sıvı alımı → renal klirens hızlandırılır → mesane dozu azaltılır
•
Laksatif: Bağırsak aktivitesini hızlandırır → kolon dozu azaltılır
•
Asitli şeker/limon: Tükürük akışını artırır → sialadenitis riskini azaltır (zamanlama tartışmalı → bazı merkezler 24 saat sonra başlatır)
•
Levotiroksin başlanması: TSH süpresyon tedavisi → diferansiye tiroid kanserinde nüks riskini azaltır
–
Levotiroksine ve normal diyete genellikle RAI'den 1-3 gün sonra dönülür
–
Mükemmel ya da belirsiz yanıt: TSH referans aralığında
–
Biyokimyasal ya da yapısal olarak eksik yanıt: TSH referans aralığının altında (en uygun hedef kesin değildir; atriyal fibrilasyon ve osteoporoz gibi ek hastalıklar hesaba katılır)
–
Kanıtlanmış hastalığı olmayan düşük ve orta riskli hastada uzun süreli TSH baskılaması önerilmez; hedef zaman içinde yeniden değerlendirilir (ATA 2025)
Takip:
•
Tiroglobulin (Tg): Tümör belirteci → total tiroidektomi + RAI sonrası Tg saptanamaz olmalı
–
Tg'nin yarı ömrü ~1-3 gündür; tiroidektomiden sonra en düşük değerine ~3-4 haftada iner. Bu nedenle postoperatif Tg bu süre dolmadan yorumlanmaz
–
Tg yükselmesi → nüks/rezidüel hastalık şüphesi
–
Anti-Tg antikorları → Tg ölçümünü interfere edebilir → antikor varlığında Tg güvenilmez
–
Tg günümüzde immünometrik yöntemle (IMA) ölçülür; anti-Tg antikoru IMA'da Tg'nin yalancı düşük çıkmasına yol açar. Bu yüzden Tg her zaman anti-Tg ile birlikte ölçülür; antikorun seyri de dolaylı (surrogate) bir belirteç olarak izlenir
–
RIA'da ise anti-Tg çoğunlukla Tg'nin yalancı yüksek çıkmasına neden olur; LC-MS/MS yöntemi antikor etkileşiminden büyük ölçüde etkilenmez, ancak duyarlılığı düşüktür. ATA 2025: anti-Tg her Tg ölçümüyle birlikte nicel olarak ölçülür; anti-Tg pozitif hastada izlemin temeli görüntülemedir
•
Boyun USG: 6-12 ayda bir
•
Stimüle Tg: rhTSH veya hormon kesilmesi sonrası Tg ölçümü → daha sensitif
•
Tüm vücut iyot taraması (WBS): Gerektiğinde (→ Bkz. 13.1.7)
•
Tedaviye yanıt (ATA 2025; total tiroidektomi ve RAI sonrası):
–
Mükemmel: Uyarılmamış Tg <0.2 ng/mL ya da uyarılmış Tg <1 ng/mL ve görüntüleme negatif
–
Belirsiz: Görüntülemede özgül olmayan bulgu ya da uyarılmamış Tg 0.2-1, uyarılmış Tg 1-10 ya da durağan/azalan anti-Tg
–
Biyokimyasal olarak eksik: Uyarılmamış Tg >1 ya da uyarılmış Tg >10 ya da yükselen anti-Tg; görüntüleme negatif
–
Yapısal olarak eksik: Görüntülemede ya da biyopsiyle gösterilmiş lokal ya da uzak hastalık
–
RAI almamış total tiroidektomide eşikler uyarılmamış Tg ile: mükemmel <2.5, belirsiz 2.5-5, biyokimyasal eksik >5. İlk yanıt değerlendirmesi ameliyattan sonraki 3 ay içinde yapılır ve RAI kararına ve aktivitesine yön verir
–
Düşük ve düşük-orta riskli, yanıtı mükemmel hastada izlemde rutin tanısal WBS gerekmez; lobektomi ya da RAI'siz total tiroidektomi sonrası izlemde WBS yapılmaz
13.1.7 Tüm Vücut İyot Taraması (WBS)2 soru
Endikasyonlar:
•
RAI tedavisi sonrası (post-tedavi tarama → genellikle 2-10. gün; ATA 2025 her tedaviden sonra önerir)
•
Takipte nüks şüphesi (stimüle Tg yüksekliği)
•
RAI tedavisi öncesi planlama: Tanısal I-123 ya da düşük aktiviteli I-131 taraması tedavi planına yön vermek için düşünülebilir (ATA 2025); tutulumu %15'i aşan büyük kalıntı ya da beklenmeyen metastaz yönetimi değiştirebilir. Stunning kavramı tartışmalıdır
Tanısal WBS:
•
I-123 (2-5 mCi) veya düşük doz I-131 (1-3 mCi)
–
•
I-123 tercih edilir → stunning etkisi minimal
•
Görüntüleme: I-123 → 24 saat; I-131 → 48-72 saat
Post-tedavi WBS:
•
Yüksek doz I-131 tedavisinden sonra, genellikle 2-10. günler arasında yapılır; ek radyofarmasötik gerekmez
•
Tanısal WBS'den daha sensitif → yüksek doz nedeniyle daha fazla lezyon tespit edilebilir
•
Ek metastaz odakları saptanabilir → evreleme değişebilir
Fizyolojik tutulum alanları (yalancı pozitiflik nedenleri):
•
Tükürük bezleri (NIS ekspresyonu)
•
Nazal mukoza
•
Mide (NIS ekspresyonu)
•
Mesane (renal atılım)
•
Karaciğer (T4 metabolizması)
•
Meme (laktasyonda artmış NIS)
•
Kolon (hepatobiliyer atılım)
•
Tiroid yatağı (rezidüel tiroid dokusu)
Yalancı pozitiflik nedenleri (patolojik olmayan):
•
Kontaminasyon (tükürük, ter, idrar)
•
Ektopik tiroid dokusu (tiroglossal kist)
•
Struma ovarii
•
Ektopik gastrik mukoza (Meckel divertikülü)
•
Bronşektazi / plevral efüzyon (nonspesifik)
•
Timus: Özellikle genç hastalarda (ve rhTSH ya da yüksek doz sonrasında) ön mediastende görülen RAI tutulumu benign olabilir, metastaz sanılmamalıdır; FDG'de de gençlerde timik hiperplazi benzer bir tuzaktır
•
Sebaceous kist
•
Raporda bulunması gerekenler (SNMMI/EANM 2022): ortak ögelere (bkz. 27) ek olarak, TSH uyarım yöntemi (hormon kesilmesi ya da rhTSH) ve uyarılmış TSH değeri, uyarılmış tiroglobulin ile anti-Tg antikoru, düşük iyotlu diyete uyum ve son iyot yükü (iyotlu kontrast, amiodaron), tanısal aktivite ve görüntüleme zamanı, SPECT/BT yapılıp yapılmadığı. Bulgularda tiroid yatağındaki kalıntı, servikal ve mediastinal nod tutulumu ve uzak tutulum ayrı ayrı yazılır; fizyolojik ya da yalancı pozitif tutulum (tükürük bezi, mide, meme, timus, kontaminasyon) ayırt edilir; negatif taramada yalancı negatiflik nedenleri gözden geçirildiği belirtilir
BOARD İPUCU
▸
"Post-tedavi WBS vs tanısal WBS?"
→ Post-tedavi WBS daha sensitiftir → yüksek doz I-131 ile daha fazla lezyon saptanır. Tanısal WBS'de saptanamayan lezyonlar post-tedavi WBS'de görülebilir → %10-26 hastada ek lezyon tespit edilir ve evreleme değişebilir.
▸
"WBS'de karaciğer tutulumu ne anlama gelir?"
→ (1) Fonksiyonel tiroid dokusunun (rezidü veya metastaz) ürettiği iyotlu Tg/hormonların karaciğerde metabolizması veya (2) karaciğer metastazı (fokal). Diffüz tutulum metastaz için spesifik değildir.
Şekil 13.6: Radyoiyot tüm vücut taramasında fizyolojik tutulum alanları ve patolojik olmayan yalancı pozitiflik nedenleri (şematik).
Bu şekil konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
13.1.8 Stunning Etkisi ve Empirik vs Dozimetrik Tedavi6 soru
Stunning Etkisi:
Tanısal amaçlı verilen I-131'in tiroid hücrelerinde sublethal hasar oluşturarak NIS ekspresyonunu azaltması ve sonraki tedavi dozunun uptake'ini düşürmesidir.
Mekanizma:
•
Tanısal I-131 → tiroid hücresinde DNA hasarı (sublethal) → hücre canlı kalır ancak NIS ekspresyonu azalır → tedavi dozunun tutulumu düşer → tedavi etkinliği azalır
•
Stunning'in klinik önemi tartışmalıdır: Tanısal dozdan sonra tutulumun azaldığı gösterilmiştir; ancak bunun ablasyon başarısını ya da sonuçları anlamlı ölçüde etkilediği kesin olarak kanıtlanmamıştır
Stunning'i önleme stratejileri:
•
I-123 kullanımı: Tanısal WBS için I-123 tercih edilir → beta emisyonu yok → stunning etkisi minimal/yok
•
Düşük doz I-131: ≤3 mCi (111 MBq) → stunning riski düşük
•
Kısa aralık: Tanısal doz ile tedavi dozu arasında 72 saat içinde tedavi verilmesi → stunning gelişmeden tedavi uygulanır
•
Tanısal WBS'den kaçınma: Bazı merkezler tanısal WBS yapmadan doğrudan tedavi dozu verir → post-tedavi WBS ile değerlendirme yapar
BOARD İPUCU
▸
"Stunning etkisi nedir?"
→ Diagnostik I-131 dozunun tedavi öncesi verilmesi → NIS ekspresyonunu azaltır → tedavi etkinliği düşer.
▸
"Nasıl önlenir?"
→ (1) I-123 kullan, (2) düşük doz I-131 (≤3 mCi), (3) tanısal doz ile tedavi arasında ≤72 saat, (4) tanısal WBS yapmadan doğrudan tedavi.
▸
"Star artifact nedir?"
→ Yüksek doz I-131 sonrası post-tedavi WBS'de tiroid yatağında çok yoğun tutulum → septal penetrasyon → yıldız şeklinde artefakt.
Empirik vs Dozimetrik Tedavi Yaklaşımı:
Empirik (Sabit Doz) Yaklaşım:
•
Klinik ve patolojik risk faktörlerine göre sabit doz verilir
•
En yaygın kullanılan yöntem
•
Avantajlar: Basit, pratik, geniş klinik deneyim
•
Dezavantajlar: Bireysel farklılıkları dikkate almaz, bazı hastalarda yetersiz/aşırı doz
•
Tipik dozlar:
–
Remnant ablasyonu ve adjuvan tedavi (ATA 2025): düşük riskte (seçilmiş hastada) 1.1-1.85 GBq (30-50 mCi), orta riskte 1.1-3.7 GBq (30-100 mCi), yüksek riskte 3.7-5.55 GBq (100-150 mCi)
–
Rezidüel servikal hastalık: Şüpheli mikroskopik rezidüde adjuvan amaçla 5.55 GBq (150 mCi)'ye kadar; izole servikal lenf nodu metastazında ek RAI yerel tedaviden sonra ya da yerel tedavi yapılamıyorsa düşünülür
–
Uzak metastaz: ampirik 3.7-7.4 GBq (100-200 mCi) (akciğer metastazında 70 yaş üstünde 3.7-5.55 GBq) ya da dozimetriyle belirlenen aktivite (ATA 2025)
Dozimetrik Yaklaşım:
•
Bireysel hasta bazında maksimum tolere edilebilir doz hesaplanır
•
Kemik iliği dozimetrisi: Kan ve tüm vücut retansiyon ölçümleri → kemik iliğine 200 cGy'den fazla doz verilmemesi hedeflenir
•
Lezyon dozimetrisi: Hedef lezyona yeterli doz (>8000 cGy) verilmesi planlanır
•
Akciğer dozimetrisi: Diffüz akciğer metastazlarında 48 saatte akciğer retansiyonu <80 mCi olmalı → radyasyon pnömonisi/fibrozis riski
•
Benua-Leeper güvenli doz ölçütlerine göre ayrıca 48. saatte tüm vücutta kalan aktivite <4.4 GBq (120 mCi) olmalıdır
•
Avantajlar: Bireyselleştirilmiş, güvenli maksimum doz
•
Dezavantajlar: Karmaşık, zaman alıcı, her merkezde uygulanamaz
I-124 PET/CT ile Lezyon Dozimetrisi:
•
Pozitron yayan bir iyot radyonüklididir (T½ 4.18 gün); iyodür gibi NIS aracılığıyla tutulduğu için hem tanıda hem dozimetride kullanılır
•
Kullanım alanları: DTK'nın persistansı ya da nüksü, ikinci RAI tedavisine karar verilmesi, I-131 öncesinde kişiye özgü dozimetri
•
Tanısal aktivite: Ağızdan 20-74 MBq (gerekirse 185 MBq'a kadar). Hazırlık: TSH ≥30 mIU/L ve 4 hafta düşük iyotlu diyet
•
En doğru dozimetri: 4, 24, 48, 72 ve 96. saatlerde olmak üzere 5 zaman noktasında görüntüleme
•
Hedeflenen absorbe dozlar: Tiroid kalıntısı için ~300 Gy, DTK metastazları için 80-100 Gy
•
Gebelik ve emzirmede kontrendikedir; TSH uyarımının yetersiz olması ve iyot yükü göreceli kontrendikasyonlardır
BOARD İPUCU
▸
"Dozimetrik yaklaşımda kemik iliği doz limiti?"
→ 200 cGy (2 Gy).
▸
"Akciğer retansiyon limiti?"
→ 48 saatte <80 mCi (diffüz akciğer metastazlarında).
▸
"Empirik vs dozimetrik hangisi daha yaygın?"
→ Empirik → pratik ve geniş deneyim. Dozimetrik yaklaşım özellikle yaşlı, böbrek yetmezliği olan veya yüksek doz gerektiren hastalarda tercih edilir.
13.1.9 Tc-99m MIBI ile Tiroid Sintigrafisi2 soru
Prensip:
•
Mitokondriyal membran potansiyeline bağlı olarak tutulan lipofilik bir katyondur; tutulumu TSH'den ve NIS'ten bağımsızdır ve yalnızca canlı hücrelerde görülür
•
NIS ajanlarının (iyot, perteknetat) tutulmadığı durumlarda, örneğin iyotlu kontrast ya da amiodarona bağlı iyot yükünde, alternatif olarak kullanılır
Amiodarona bağlı tirotoksikozun (AIT) tiplerinin ayrımı:
•
AIT-1: İyot fazlalığına bağlı aşırı hormon sentezidir (genellikle önceden tiroid hastalığı olanlarda); MIBI tutulumu normal ya da artmıştır
•
AIT-2: İlacın doğrudan sitotoksik etkisiyle gelişen destrüktif tiroiditdir; MIBI tutulumu azalmış ya da yoktur
•
AIT-3 (karma tip): Erken ve geç görüntülerin nicel olarak karşılaştırılmasıyla tanımlanır
•
AIT ayrımında renkli Doppler USG de kullanılır: AIT-1'de vaskülarite normal ya da artmış, AIT-2'de azalmış ya da yoktur. Graves ve Hashimoto USG'de diffüz hipoekoiktir; Graves'te vaskülarite belirgin artmıştır
Belirsiz tiroid nodülü:
•
Hasta seçimi: >1 cm, sintigrafide hipofonksiyone, USG'de EU-TIRADS 4-5 ve sitolojide Bethesda III/IV olan nodüller
•
Görsel değerlendirme: Hipointens nodül benign; izointens nodülde malignite olası; hiperintens nodülde malignite muhtemel
•
Washout indeksi (WOind): Erken (10. dk) ve geç (60. dk) görüntüler karşılaştırılır; −%19 eşiğine göre yavaş washout maligniteyi destekler ve özgüllüğü artırır
•
MIBI tutmayan nodülde negatif öngörü değeri yüksektir; bu bulgu maligniteyi dışlamaya yardım eder
•
Onkositik (Hürthle) adenom: Mitokondriden zengin olduğu için washout yavaştır; folliküler adenomda ise washout hızlıdır
Teknik:
•
370 MBq (çocukta en az 80 MBq), ~3.3 mSv; hazırlık gerekmez
•
Temel görüntüler erken ve geç planar görüntülerdir; SPECT/BT seçilmiş olgularda kullanılır (ör. mediastinal bir kitlenin tiroid kaynaklı olup olmadığını anlamak için)
–
EANM/SNMMI 2019: erişkinde 185-370 MBq; erken görüntü 10-30. dakikada, geç görüntü 60-120. dakikada
BOARD İPUCU
▸
"Amiodaron kullanan hastada tirotoksikoz varsa hangi sintigrafi?" İyot yükü nedeniyle perteknetat ve iyot tutulumu düşüktür ve ayırt ettirmez; Tc-99m MIBI kullanılır: AIT-1'de tutulum normal/artmış, AIT-2'de azalmış/yoktur.
▸
"Belirsiz (Bethesda III/IV) nodül MIBI tutmuyorsa?" Negatif öngörü değeri yüksektir; bulgu benignliği destekler.
13.2 Paratiroid
13.2.1 Paratiroid Fizyolojisi1 soru
Paratiroid bezleri:
•
Normalde 4 adet (2 süperior, 2 inferior)
•
Süperior bezler: 4. faringeal (brankial) cepten köken alır → daha sabit lokalizasyon (tiroid üst polünün posteriorunda)
•
İnferior bezler: 3. faringeal (brankial) cepten köken alır → daha değişken lokalizasyon (timus ile birlikte göç eder → ektopik yerleşim riski daha fazla)
•
Ağırlık: Her biri ~30-50 mg
•
Oxyphil hücreleri ve chief (ana) hücreleri içerir
•
Chief hücreleri: PTH sentezler (MIBI tutulumu oxyphil hücrelere göre düşük)
•
Oxyphil hücreleri: Mitokondri açısından zengin → MIBI tutulumu yüksek
Parathormon (PTH) etkileri:
•
Kemik: Osteoklast aktivasyonu → kemik rezorbsiyonu → Ca²⁺ ve PO₄³⁻ salınımı
•
Böbrek: Proksimal tübülde fosfat reabsorpsiyonunu azaltır (fosfatüri), distal tübülde Ca²⁺ reabsorpsiyonunu artırır, 1-alfa-hidroksilaz aktivasyonu → aktif D vitamini (1,25(OH)₂D₃) sentezi artar
•
Bağırsak: İndirekt etki → D vitamini aracılığıyla Ca²⁺ emilimi artar
•
Net etki: Serum Ca²⁺ ↑, serum PO₄³⁻ ↓
Primer Hiperparatiroidizm (PHPT):
•
%80-85 tek adenom (en sık)
•
%10-15 hiperplazi (4 bez)
•
%1-2 karsinom
•
%2-5 çift adenom
•
Klinik: Hiperkalsemi → "stones, bones, groans, moans, psychiatric overtones"
–
Böbrek taşları, kemik ağrısı/osteoporoz, karın ağrısı/konstipasyon, kas güçsüzlüğü, depresyon/konfüzyon
•
Laboratuvar: Ca²⁺ ↑, PTH ↑ (veya uygunsuz normal), PO₄³⁻ ↓
BOARD İPUCU
▸
"PHPT'de en sık neden?"
→ Tek adenom (%80-85).
▸
"İnferior paratiroid bezleri neden daha sık ektopik?"
→ 3. faringeal cepten köken alır → timus ile birlikte göç eder → mediastinal ektopi riski fazla.
▸
"Süperior bezler?"
→ 4. faringeal cep → daha sabit lokalizasyon.
▸
"Oxyphil hücreleri neden önemli?"
→ Mitokondri açısından zengin → MIBI tutulumu yüksek → paratiroid sintigrafisinin temelini oluşturur.
13.2.2 Tc-99m MIBI Paratiroid Sintigrafisi (Dual-Faz, Çıkarma Tekniği)9 soru
Paratiroid sintigrafisi, primer hiperparatiroidizmde adenomun preoperatif lokalizasyonu için kullanılır.
Tc-99m MIBI (Sestamibi) – Tutulma Mekanizması:
•
MIBI lipofilik katyonik kompleks → mitokondri membran potansiyeli ile tutulur
•
Hem tiroid hem paratiroid hücrelerinde tutulur
•
Paratiroid adenomlarında mitokondri yoğunluğu fazla (özellikle oxyphil hücreleri) → daha yoğun ve uzun süreli tutulum
•
Tiroid dokusundan daha yavaş washout → geç görüntülerde paratiroid adenomu belirginleşir
Dual-Faz (Çift Faz) Tekniği:
•
Erken faz: Enjeksiyondan 10-15 dakika sonra → hem tiroid hem paratiroid tutulumu görülür
•
Geç faz: Enjeksiyondan 90-150 dk (1.5-2.5 saat) sonra → tiroidde washout olur, paratiroid adenomunda retansiyon devam eder
•
Yorum: Erken fazda tiroid + paratiroid tutulumu → geç fazda sadece paratiroid tutulumu kalır → "washout farkı" prensibi
•
Sensitivite: Tek adenom için %80-90, hiperplazi için %50-60 (daha düşük)
Çıkarma (Subtraction) Tekniği:
•
İki farklı radyofarmasötik kullanılır:
•
Tc-99m MIBI: Hem tiroid hem paratiroid tutulumu
•
Tc-99m perteknetat veya I-123: Sadece tiroid tutulumu
•
Dijital çıkarma: MIBI görüntüsünden tiroid görüntüsü çıkarılır → kalan aktivite = paratiroid adenomu
•
Avantaj: Dual-faz tekniğine göre daha yüksek sensitivite (özellikle hızlı washout gösteren adenomlarda)
•
Dezavantaj: İki enjeksiyon gerekir, hasta hareketi → misregistration artefaktı
Boyun MIBI görüntüleri erken fazda ve zaman ilerledikçe gösterilir; tiroid aktivitesi yıkanırken adenomdaki retansiyon kalan aktivite eğrisinde izlenir, hızlı washout ve MIBI tutan nodül senaryoları seçilebilir. İkinci adımda MIBI görüntüsünden ölçeklenmiş perteknetat görüntüsü çıkarılır ve doğru, eksik ve fazla ölçeklemenin sonucu görülür.
Sürekli akış · sarılmaz
Ana fikir: dual faz tiroid ile adenom arasındaki washout farkına, çıkarma tekniği yalnız tiroidde tutulan ikinci ajana dayanır; ikisinin de kendine özgü yalancı sonuçları vardır.
Kaynak: kitap (13.3: erken 10-15 dk, geç 90-150 dk — EANM 2021, washout farkı; hızlı washout → yalancı negatif; MIBI tutan tiroid nodülü → yalancı pozitif; MIBI − perteknetat/I-123 çıkarma, misregistration). Görüntüler ve washout oranları temsilîdir (180 dk'da kalan: tiroid ~%30, adenom ~%85); her görüntü kendi en yüksek değerine göre gösterilir.
Kullanım: ↑ ↓ ya da alttaki düğmeler birinci adımda senaryoyu, ikinci adımda çıkarma ölçeğini değiştirir; birinci adımda çizime tek tık durdurur ve sürdürür; ← → adımları değiştirir.
Bu animasyon konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
Şekil 13.7: Tc-99m MIBI paratiroid sintigrafisinde dual-faz (washout farkı) ve çıkarma (subtraction) teknikleri (şematik).
EANM Protokol Bilgileri:
•
Aktivite: MIBI 400-900 MBq (çocukta en az 80 MBq); çift işaretleyicili protokolde buna perteknetat 74-150 MBq ya da I-123 7.4-14.8 MBq eklenir
•
Görüntüleme: Erken (10-15 dk) ve geç (1.5-2.5 saat) anterior boyun ve üst toraks görüntüleri; ektopik ve <1 cm lezyonlar için SPECT/BT eklenir
•
Efektif doz: ~7 µSv/MBq; 400-900 MBq için ~2.8-6.3 mSv. Çift işaretleyicili protokolde perteknetatın (en fazla ~2.4 mSv) ya da I-123'ün dozu buna eklenir. En yüksek organ dozunu safra kesesi ve böbrekler alır
•
MIBI SPECT/BT'nin birleştirilmiş saptama oranı hem hasta hem lezyon düzeyinde ~%88'dir
•
Tc-99m tetrofosmin: Farmakokinetiği benzer, ama washout'u farklı olan alternatif bir lipofilik katyondur; 1980'lerde bu amaçla Tl-201 kullanılıyordu
•
EMA endikasyonu: Primer HPT'de ve kronik böbrek hastalığına bağlı tersiyer HPT'de ameliyat öncesi lokalizasyon; sekonder ve tersiyer HPT'de duyarlılık düşüktür
•
Hazırlık: Çıkarma protokolünde tirostatikler ve L-T4 ~1 hafta önce kesilir, iyotlu kontrasttan ≥6 hafta kaçınılır. Çift fazlı MIBI için hazırlık gerekmez (kalsiyum kanal blokerleri tutulumu etkileyebilir)
•
Emzirme: Bırakılması gerekmez; 24 saat ara verilirse bebeğin aldığı doz neredeyse sıfırdır (I-123 NaI kullanılırsa güncel öneri ~3 gün; eski öneri ≥3 hafta, bkz. 10.7.3)
•
Yalancı pozitiflik nedenleri: MIBI tutan tiroid nodülleri (en önemli tuzak), lenf nodları, kahverengi yağ, timus, tükürük bezi dokusu ve kas
•
Yalancı negatiflik nedenleri: Küçük (ağırlığı düşük) ya da oksifil hücreden fakir (chief hücre baskın) adenom, P-gp/MDR ifadesine bağlı hızlı washout, çok bezli hiperplazi ve kalsiyum kanal blokerleri
–
EANM 2021: Çok bezli hastalıkta duyarlılık belirgin düşer (çift işaretleyicili yöntemle %61'e karşı tek bez hastalığında %97; bir başka seride MIBI ile %26.7'ye karşı %92.6). Multinodüler guatrda MIBI yalancı negatif olabilir; USG zorunludur, çift işaretleyicili yöntem ve florokolin PET/BT yararlıdır. Kalsiyum kanal blokeri kullananlarda negatif tarama olasılığı yaklaşık üç kat artar (OR 2.88)
–
Raporda rastlantısal bulgular belirtilir: hipofiz bölgesinde ya da akciğerde MIBI tutulumu, kemikte anormal MIBI tutulumu (bir seride hastaların %27.8'inde). Kahverengi tümörler BT'de litik ya da kistik görünür; MIBI ile çoğunlukla negatif, kolin analoglarıyla pozitiftir
–
Florokolin PET/BT tuzakları: Tiroid içindeki odak çoğunlukla iyi ya da kötü huylu tiroid nodülüdür (özellikle onkositik adenom), ama tiroid içi paratiroid de olabilir; tiroidektomi sonrası kalan küçük tiroid dokusu yalancı pozitif verebilir. Reaktif lenf nodları (özellikle mediastinal ve aksiller) sık tutulur. Orta hiperkalsemi ve yüksek olmayan PTH'de, çok bezli hastalıkta (sekonder HPT, MEN) ve görüntü alanı dar tutulduğunda (özellikle paratiroidektomi sonrası nüks) yalancı negatif olabilir. Görüntü enjeksiyondan 1 saat sonra, olanaklıysa öncesinde 5. dakikada alınır (bazı lezyonlar yalnız erken fazda tutar)
•
Raporda bulunması gerekenler (EANM 2021): ortak ögelere (bkz. 27) ek olarak, serum kalsiyum, PTH ve D vitamini, önceki boyun cerrahisi ve tiroid hastalığı, ultrasonografi ya da diğer görüntüleme; protokol (çift faz, çift izleyici ya da PET), görüntüleme zamanları ve SPECT/BT. Bulgularda her odağın yeri (tiroide göre konumu, ektopik ise anatomik ilişkisi), boyutu ve tutulum özelliği; çok bez hastalığı olasılığı; yalancı pozitifliğe yol açabilecek tiroid nodülleri ya da lenf nodları
BOARD İPUCU
▸
"Dual-faz tekniğinde yalancı negatiflik nedenleri?"
→ (1) Hızlı washout gösteren adenom (geç fazda kaybolur), (2) küçük adenom, (3) multiglandüler hastalık (hiperplazi), (4) eşzamanlı tiroid nodülü (MIBI tutan tiroid nodülü adenomu maskeler).
▸
"Çıkarma tekniği ne zaman üstün?"
→ Hızlı washout gösteren adenomlarda ve eşzamanlı tiroid patolojisi varlığında.
▸
"MIBI tutan tiroid nodülleri?"
→ Tiroid adenomu, Hürthle hücreli neoplazi, tiroid kanseri → yalancı pozitiflik.
13.2.3 4D-CT ve USG ile Korelasyon
Ultrasonografi (USG):
•
İlk basamak görüntüleme (birçok merkezde)
•
Avantajlar: Radyasyon yok, ucuz, kolay erişilebilir, İİAB rehberliği
•
Dezavantajlar: Operatör bağımlı, ektopik bezleri (mediastinal) gösteremez, obez/kısa boyunlu hastalarda sınırlı
•
Tipik bulgular: Hipoekoik, oval, solid lezyon → tiroid posteriorunda
•
Sensitivite: %70-80 (tek adenom)
•
İİAB ve aspiratta PTH ölçümü (PTH yıkama): USG ile erişilebilen lezyonda özgüllüğü artırır; yalnız seçilmiş olgularda önerilir (atipik USG görünümü, sonuç vermeyen sintigrafi, tiroid nodülüyle karışan intratiroidal bez)
•
Bildirilen duyarlılık %70-100, özgüllük %75-100'dür ve tek başına sitolojiden güvenilirdir; ancak yöntem standart değildir ve üzerinde uzlaşılmış bir eşik değeri yoktur (bazı yazarlar serum PTH'sinin üzerindeki her değeri, bazıları aspirat/serum oranının ≥2 olmasını pozitif sayar)
•
Sakıncaları: Bez ve çevresinde fibrozis (ameliyatı güçleştirir, histopatolojide maligniteyi taklit edebilir), nadiren hematom, apse, paratiromatozis. Paratiroid karsinomu kuşkusunda önerilmez (sitoloji benign-malign ayrımı yapamaz, ekim riski vardır)
Ultrasonun Çalışma İlkeleri
•
Tanısal ultrason 1-20 MHz frekansında ses dalgası kullanır (insan kulağı 20 Hz-20 kHz). Dalga boyu frekansla ters orantılıdır (λ = v/f)
•
Piezoelektrik dönüştürücü: Probdaki kristaller (çoğunlukla kurşun zirkonat titanat, PZT) elektrik uyarısıyla titreşerek ses dalgası üretir; dokudan dönen yankı aynı kristallerde yeniden elektrik sinyaline çevrilir
•
Frekans seçimi: Frekans düştükçe derine iniş artar, görüntü ayrıntısı azalır; yüzeyel yapılar yüksek frekansla incelenir
•
Prob türleri: Lineer prob geniş görüş alanı ve yüzeyel odak sağlar (yumuşak doku ve yüzeyel yapılar); konveks prob derin ve geniş alan için, faz dizili prob kaburga arası gibi dar pencereler için kullanılır
•
Kazanç (gain) probdan çıkan dalgayı değil, dönen yankının yükseltilmesini ayarlar
•
Görüntü oluşturmanın varsayımları ve artefaktlar: Cihaz sesin düz gittiğini, aynı yoldan döndüğünü ve dokuda 1540 m/sn hızla ilerlediğini varsayar. Akustik gölge → hava ya da taş gibi yapıların arkasında yankısız alan. Kuyruklu yıldız → birbirine çok yakın iki yansıtıcı arasındaki yinelenen yansımadan doğan parlak çizgi. Ayna görüntüsü → düzgün, güçlü bir yansıtıcının arkasında yapının ikinci kopyası
•
Biyolojik etki: Isıl ve ısıl olmayan (mekanik) iki mekanizma tanımlanır; cihazlar bunlar için ısıl indeks ve mekanik indeks gösterir
Doppler Ultrasonun İlkeleri
•
Gri skala (B-mod) görüntü dönen yankının genliğini, Doppler ise frekansını kullanır. Hareketli yansıtıcı (eritrosit) proba yaklaşıyorsa dönen frekans yükselir, uzaklaşıyorsa düşer
•
Doppler kayması: fd = 2 · ft · (v/c) · cos θ (ft: gönderilen frekans, v: akım hızı, c: dokuda ses hızı, θ: akım ile demet arasındaki açı). Hız hesabı cos θ'ya bağlı olduğundan açı olabildiğince küçük tutulur; 60°'nin altı tanısal amaçla kabul edilir
•
Renkli Doppler: B-mod görüntünün üzerine akımın yönünü ve ortalama hızını bindirir; alışılmış gösterimde proba doğru akım kırmızı, probdan uzaklaşan akım mavidir. Daha çok niteliksel bilgi verir
•
Güç (power) Doppler: Frekans kaymasını değil sinyalin gücünü gösterir; yön ve hız bilgisi vermez, açıdan daha az etkilenir ve yavaş akımda daha duyarlıdır
•
Spektral Doppler: Darbeli (PW) Doppler seçilen örnek hacmindeki hızları zamana karşı çizer; sürekli dalga (CW) Doppler demet boyunca tüm hızları ölçer ve yüksek hızlarda kullanılır
•
Aliasing: Ölçülen hız, darbe yineleme frekansının yarısını (Nyquist sınırı = PRF/2) aşınca ortaya çıkar. Spektral eğri ölçeğin öbür ucundan devam eder; renkli Doppler'de arada siyah bant olmadan renk aniden terse döner. PRF (ölçek) artırılarak azaltılır; CW Doppler'de görülmez
Şekil 13.7a: Ultrasonda frekans seçimi ve üç sık artefakt: akustik gölge, kuyruklu yıldız, ayna görüntüsü (şematik, ölçekli değil).
4D-CT (Dört Boyutlu CT):
•
Kontrastsız + arteriyel + venöz faz → perfüzyon dinamikleri değerlendirilir
•
"4. boyut" = zaman (kontrast geçişi)
•
Paratiroid adenomu: Kontrastsız fazda düşük dansiteli → arteriyel fazda hızlı ve yoğun kontrastlanma → venöz fazda hızlı washout
•
Avantajlar: Yüksek uzaysal çözünürlük, ektopik bezleri gösterebilir, anatomik detay
•
Dezavantajlar: Radyasyon dozu yüksek, iyotlu kontrast gerekir (RAI tedavisi planlanıyorsa dikkat)
•
Sensitivite: %85-93 (tek adenom)
Multimodal yaklaşım:
•
USG + Tc-99m MIBI SPECT/CT → en yaygın kombinasyon
•
Konkordant sonuç (her ikisinde de aynı lokalizasyon) → minimal invaziv paratiroidektomi (MIP) için yeterli
•
Diskordant sonuç → 4D-CT veya ek görüntüleme
13.2.4 SPECT/CT'nin Rolü
SPECT/CT avantajları:
•
Planar görüntülemeye göre daha yüksek sensitivite ve spesifisite
•
Anatomik lokalizasyon → cerrahın operasyon planlamasını kolaylaştırır
•
Ektopik paratiroid bezlerinin tespitinde üstün (mediastinal, retroözofageal, karotid kılıf)
•
Multiplanar rekonstrüksiyon → 3 boyutlu değerlendirme
•
Eşzamanlı tiroid patolojisinin ayırt edilmesinde yardımcı
Endikasyonlar:
•
Planar MIBI sintigrafisinde belirsiz veya negatif sonuç
•
Reoperasyon planlanan hastalar (değişmiş anatomi)
•
Ektopik paratiroid şüphesi
•
Minimal invaziv cerrahi planlanan hastalar (kesin lokalizasyon gerekli)
BOARD İPUCU
▸
"Paratiroid sintigrafisinde SPECT/CT ne zaman eklenmeli?"
→ Her zaman (birçok kılavuz rutin SPECT/CT önermektedir) → planar görüntülemeye göre belirgin üstünlük.
▸
"SPECT/CT'nin en büyük avantajı?"
→ Anatomik lokalizasyon → cerrah için yol haritası + ektopik bez tespiti.
13.2.5 Ektopik Paratiroid Lokalizasyonu2 soru
Ektopik paratiroid bez lokalizasyonları:
•
Undescended (descend etmemiş): İnferior bezler → karotid bifurkasyon/mandibula açısı seviyesinde
•
Retroözofageal/paraözofageal
•
Karotid kılıf içi
•
Tiroidal (intratiroid): Tiroid parankimi içinde gömülü
•
Üst mediastinal
•
Aortopulmoner pencere
•
İntratimik (en sık ektopik lokalizasyon): İnferior bezler timus ile göç eder → anterior mediastende
Görüntüleme stratejisi:
•
Standart boyun görüntülemesi negatifse → göğüs dahil SPECT/CT veya 4D-CT (boyun + üst mediasteni kapsamalı)
•
Reoperasyon hastalarında: MIBI SPECT/CT + 4D-CT + USG kombinasyonu
•
Nadir durumlarda: Selektif venöz örnekleme (PTH gradyanı) ya da C-11 metiyonin PET/BT kullanılabilir; günümüzde F-18 florokolin PET/BT tercih edilmektedir (→ Bkz. 13.2.6)
Şekil 13.8: Paratiroid bezlerinin embriyolojik göçü, normal konumları ve ektopik lokalizasyonları (şematik).
Bu şekil konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
BOARD İPUCU
▸
"En sık ektopik paratiroid lokalizasyonu?"
→ Timus içi (intratimik) → inferior bezler 3. faringeal cepten köken alır → timus ile birlikte göç eder.
▸
"Ektopik paratiroid şüphesinde görüntüleme?"
→ MIBI SPECT/CT (boyun + göğüs) → 4D-CT → gerekirse selektif venöz örnekleme.
13.2.6 Paratiroid PET/CT (F-18 Florokolin, C-11 Kolin, C-11 Metiyonin)4 soru
Tutulum mekanizması:
•
F-18 florokolin / C-11 kolin: PTH'nin aşırı salgılanmasına eşlik eden fosfolipide bağımlı kolin kinaz aktivitesindeki artış ve hücrelerin (chief/oksifil) mitokondriden zengin olması
•
C-11 metiyonin: LAT1/LAT2 nötr amino asit taşıyıcıları aracılığıyla tutulur (PTH sentezi artmıştır)
Endikasyonlar:
•
Ulaşılabiliyorsa, ameliyat planlanan HPT'de ilk basamak nükleer tıp yöntemidir: radyasyon dozu benzer, çözünürlüğü daha yüksek ve çekimi kısadır
•
Öncelikli endikasyonlar (çok bezli hastalık kuşkusu): MEN, renal HPT, paratiroidektomiden sonra persistan ya da nükseden HPT ve normokalsemik HPT
•
MIBI ve USG negatif ya da birbiriyle uyumsuzsa ikinci basamak yöntem olarak kullanılır
Performans:
•
F-18 florokolin: Birleştirilmiş hasta düzeyi duyarlılık %94, PPV %97; PET'e dayanarak yapılan cerrahide kür oranı %93
•
USG'den, MIBI SPECT/BT'den ve tek başına 4D-BT'den daha duyarlıdır; rutin primer HPT'de PET ile kontrastlı 4D-BT'nin birlikte kullanılması az ek yarar sağlar
•
MEN1: Lezyon düzeyinde duyarlılık %84-87, özgüllük %95-99; Ga-68 DOTATOC'un paratiroidde duyarlılığı ve NPV'si düşüktür
•
C-11 metiyonin: Birleştirilmiş duyarlılığı ~%77'dir; kolin ajanlarından düşüktür
•
Renal HPT'de cerrahi başarının ölçütü: PTH'nin >%50 düşmesi (normale dönmesi gerekmez)
•
Paratiroid karsinomu kuşkusu: PTH normalin üst sınırının 3-10 katı, Ca >3 mmol/L, lezyon >3 cm ise kolin ve FDG PET birlikte yapılır; karaciğer metastazları, karaciğerin fizyolojik aktivitesi nedeniyle gözden kaçabilir
Protokol:
•
F-18 florokolin: 100-300 MBq (1.5-3.2 MBq/kg); 5. ve 60. dakikalarda ya da 20. dakikada (gerekirse 60-90. dakikada da) görüntüleme yapılır, çünkü bazı bezler yalnızca erken görüntüde görülür
•
C-11 kolin 370 MBq; C-11 metiyonin 370-1100 MBq (10-20. dakikada tek görüntü)
•
Efektif doz: F-18 florokolin 20 µSv/MBq (2.0-6.0 mSv; kritik organ böbrek), C-11 kolin ~0.9-2.9 mSv (200-650 MBq), C-11 metiyonin ~2.0-6.0 mSv (370-1100 MBq)
•
Hazırlık: ≥4 saat açlık, iyi hidrasyon ve fiziksel aktiviteden kaçınma; emzirmeye 12 saat ara verilir
Tuzaklar:
•
Fizyolojik tutulum: Tükürük bezleri ve karaciğer; daha az olarak tiroid ve kemik iliği. Çocuklarda timus, büyüme plakları ve kahverengi yağ (sıcak bir odada bekletme ile azaltılabilir)
•
Yalancı pozitiflik nedenleri: Tiroid adenomu ya da karsinomu (en sık: tiroid içinde kolin tutan nodül), timoma, reaktif lenf nodu, meme, akciğer ve serviks kanserleri
•
Kemik odakları: Kahverengi tümör (osteitis fibrosa cystica); çenedeki bir odak HPT-çene tümörü (HPT-JT) sendromunu düşündürür
•
Ektopik paratiroid bezlerinin en sık 3 yeri: Timus, para/retroözofageal bölge ve tiroid
BOARD İPUCU
▸
"Çok bezli hastalık kuşkusunda (MEN1, renal HPT) ya da reoperasyon öncesinde en iyi görüntüleme?" F-18 florokolin PET/BT.
▸
"Kolin tutulumunun mekanizması?" Kolin kinaz aktivitesinin artması.
▸
"Renal HPT'de cerrahi başarı ölçütü?" PTH'nin %50'den fazla düşmesi.
13.3 Adrenal ve Nöroendokrin Sistem
13.3.1 Adrenal Korteks Sintigrafisi (NP-59)5 soru
I-131 6β-İyodometil-19-Norkolesterol (NP-59):
•
Kolesterol analoğu → adrenal kortekste LDL reseptörleri aracılığıyla tutulur
•
ACTH bağımlı uptake → deksametazon süpresyon testi ile kombine edilir
•
Deksametazon süpresyonu primer aldosteronizmde ve adrenal hiperandrojenizmde uygulanır; ACTH'den bağımsız Cushing sendromunda ise inceleme süpresyonsuz yapılır, çünkü kortizol fazlası ACTH'yi zaten baskılamıştır
•
Enerji: I-131 (364 keV gama + beta)
•
Görüntüleme: 5-7 gün sonra (yavaş uptake; EANM: 5. ve 8. gün)
•
Aktivite: 37 MBq (1 mCi) IV (ABD uygulaması); EANM 20 MBq önerir
•
Diğer adrenokortikal ajanlar: Se-75 selenometilnorkolesterol (Avrupa'da NP-59'un alternatifi); 11β-hidroksilaz inhibitörü olan C-11 metomidat ile PET, lezyonun adrenal korteks kaynaklı olduğunu ve aldosteron üreten adenomu gösterir
Endikasyonlar:
•
Primer hiperaldosteronizm (Conn sendromu) → adenom vs hiperplazi ayrımı
•
Cushing sendromu → adrenal kaynak lokalizasyonu
•
Adrenal insidentaloma → fonksiyonel değerlendirme
•
İnsidentalomada NP-59: Kitlenin bulunduğu tarafta artmış tutulum (konkordan) benign kortikal adenomu düşündürür; tutulumun olmaması ya da azalması (diskordan) karsinom, metastaz ya da korteks kaynaklı olmayan bir lezyonu destekler
•
Adrenal artık doku (adrenalektomi sonrası)
•
EANM: Efektif doz 1.8 mSv/MBq, yani işlem başına ~36 mSv; günümüzde nadiren kullanılmasının nedenlerinden biri budur
•
Tiroid dozu 29 mGy/MBq'e ulaşabildiği için tiroid blokajı zorunludur (iyodür 100-150 mg/gün ya da perklorat 200-400 mg/gün; enjeksiyondan 1 gün önce başlanır ve 5-10 gün sürdürülür)
•
Deksametazon süpresyonu: Günde 4 mg; enjeksiyondan 1 hafta önce başlanır ve inceleme bitene kadar sürdürülür
•
İlaçlar: Oral kontraseptifler, diüretikler, propranolol, ketokonazol, kolestiramin ve kortikosteroidler ≥48 saat önce; tutulumu artıran spironolakton ise ≥6 hafta önce kesilir
•
Görüntüleme: Standart incelemede 5. ve 8. günlerde, deksametazon altında ise 2. günden başlayarak her gün yapılır; posterior görüntü T12 düzeyine ortalanır. SPECT/BT doğruluğu artırır
•
Safra kesesi aktivitesi adrenalle karışabilir; yağlı yemek bu ayırımı sağlar. Gebelik kesin kontrendikasyondur, emzirme bırakılır
Yorumlama (deksametazon süpresyonu altında):
•
Unilateral erken tutulum (<5. gün): Otonom adenom (aldosteronoma veya kortizol üreten adenom)
•
Bilateral simetrik tutulum: Normal veya bilateral hiperplazi
•
Bilateral asimetrik tutulum: Bilateral hiperplazi (asimetrik)
•
Her iki tarafta tutulum yok: Deksametazon altında bu normal bir bulgudur (normal korteks baskılanmıştır). Süpresyon yapılmadan çekilen incelemede ise iki tarafta tutulum olmaması adrenal karsinomu düşündürür (karsinom dediferansiye olduğu için NP-59 tutmaz, karşı taraftaki bez de ACTH baskılandığı için tutmaz)
•
Deksametazon altında normal bulgu: İki tarafta tutulum olmaması ya da 5. günden sonra simetrik, zayıf tutulum. 5. günden önce iki taraflı tutulum görülmesi bilateral hiperplaziyi düşündürür
•
Süpresyonsuz incelemede iki tarafta tutulum olmamasının nedenleri: Adrenal karsinom, hiperkolesterolemi/hiperlipidemi, hormon tedavisi ve yetersiz işaretleme
Şekil 13.9: Deksametazon süpresyonu altında I-131 NP-59 adrenal korteks sintigrafisi paternleri, posterior görüntüler (şematik).
Bu şekil konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
BOARD İPUCU
▸
"NP-59 sintigrafisinde neden deksametazon verilir?"
→ ACTH'yı süprese eder → normal adrenal dokuyu baskılar → otonom fonksiyon gösteren doku (adenom) belirginleşir.
▸
"Adrenal karsinom NP-59 tutar mı?"
→ Genellikle hayır → dediferansiye → kolesterol metabolizması bozulmuş.
▸
"NP-59'un dezavantajı?"
→ Çok uzun görüntüleme süresi (5-7 gün), I-131 kullanımı (yüksek doz), sınırlı bulunabilirlik → günümüzde kullanımı azalmıştır (CT/MR ve adrenal venöz örnekleme tercih edilir).
13.3.2 Adrenal Medulla: MIBG Sintigrafisi (I-123, I-131)3 soru
MIBG (Metaiyodobenzilguanidin):
•
Norepinefrin (NE) yapısal analoğu → guanetidin + benzilguanidin türevi
•
Uptake-1 (NET = norepinefrin transporter) mekanizması ile adrenerjik nöron ve kromaffin hücrelerine alınır
•
Nörosekretör granüllerde depolanır (VMAT aracılığıyla)
•
Metabolize edilmez → uzun süre hücrede kalır
I-123 MIBG:
•
Enerji: 159 keV gama
•
T½: 13.2 saat
•
Doz: 370 MBq (10 mCi) IV (yetişkin)
•
Görüntüleme: 24 saat (± 4 saat erken görüntü)
•
Avantajlar: Daha iyi görüntü kalitesi, SPECT yapılabilir, düşük radyasyon dozu
•
Tercih edilen ajan (tanısal amaçlı)
I-131 MIBG:
•
Enerji: 364 keV gama + β⁻
•
T½: 8.02 gün
•
Tanısal doz: 18.5-37 MBq (0.5-1 mCi) IV
•
Tedavi dozu: 3.7-18.5 GBq (100-500 mCi) IV
•
Görüntüleme: 24-48 saat
•
Avantajlar: Hem tanı hem tedavi (teranostik)
•
Dezavantajlar: Düşük görüntü kalitesi, yüksek radyasyon dozu
Aktivite ve dozimetri (EANM):
•
I-123 MIBG 185-370 MBq (çocukta en az 37 MBq); I-131 MIBG 40-80 MBq (en az 35 MBq); tedavi sonrası taramada 3700-7400 MBq
•
Efektif doz: I-123 MIBG 13 µSv/MBq (2.4-4.8 mSv), I-131 MIBG 140 µSv/MBq (5.6-11.2 mSv); en yüksek organ dozunu karaciğer alır
•
Emzirme: I-131 MIBG'den sonra bırakılır; I-123 MIBG'den sonra 24 saat ara verilir
•
Böbrek yetmezliğinde aktivite azaltılır; MIBG diyalizle vücuttan uzaklaştırılamaz
Hasta hazırlığı:
•
Tiroid blokajı: Lugol solüsyonu veya SSKI veya potasyum iyodür → MIBG'den serbest iyodun tiroid tutulumunu önler → enjeksiyondan 1 gün önce başlanır; I-123 MIBG için 2-3 gün, I-131 MIBG için 5-10 gün sürdürülür
•
İlaç kesilmesi (MIBG tutulumunu etkileyen ilaçlar):
–
Antipsikotikler: ~3-4 hafta, depo ~1 ay (en uzun)
–
Kokain, amfetamin: 1 hafta
–
Labetalol: 10 gün; trisiklik antidepresanlar: 1-3 gün
–
Rezerpin, guanetidin: 2 hafta
–
Kalsiyum kanal blokerleri: 48 saat
–
Sempatomimetikler (efedrin, pseudoefedrin): 48 saat
Şekil 13.10: MIBG tutulum mekanizması (uptake-1 ve VMAT ile granül depolama) ve tutulumu azaltan ilaçların etki noktaları (şematik).
Bu şekil konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
Fizyolojik MIBG tutulumu:
•
Adrenal medulla (bilateral, simetrik)
•
Tükürük bezleri
•
Karaciğer (en yoğun fizyolojik tutulum)
•
Kalp (adrenerjik innervasyon)
•
Mesane (renal atılım)
•
Nazal mukoza
•
Kolon (değişken)
•
Tuzaklar: Kontaminasyon, tek taraflı adrenalektomiden sonra karşı adrenal medullanın hipertrofisi ve hidronefroz
•
MIBG tutabilen diğer tümörler: Karsinoid, MTK, Merkel hücreli tümör, küçük hücreli akciğer kanseri, melanom, retinoblastom ve nörofibromatozis
–
MIBG'nin duyarlılığı feokromositoma ve nöroblastomda ~%90, karsinoidde orta düzeyde (~%50-70), MTK'da ise en düşüktür (~%30)
•
Normalde kemik ve kemik iliğinde tutulum yoktur, bu yüzden iskelette tutulum metastazı düşündürür. Normal adrenal medulla I-123 MIBG'de soluk olarak görülebilir, I-131 MIBG'de ise genellikle görülmez
BOARD İPUCU
▸
"MIBG hangi mekanizma ile tutulur?"
→ Uptake-1 (NET) → norepinefrin transporteri.
▸
"Trisiklik antidepresanlar neden kesilmeli?"
→ Uptake-1'i bloke eder → MIBG tutulumu azalır → yalancı negatiflik.
▸
"En uzun kesilme süresi?"
→ Antipsikotikler (~3-4 hafta; depo ~1 ay).
▸
"Tiroid blokajı neden gerekli?"
→ MIBG'den ayrılan serbest radyoaktif iyot tiroidde birikir → gereksiz tiroid dozu.
13.3.3 Feokromositoma ve Paraganglioma2 soru
Feokromositoma:
•
Adrenal medulla kromaffin hücrelerinden köken alır
•
Katekolamin salgılar → paroksismal hipertansiyon, baş ağrısı, terleme, çarpıntı
•
%10 kuralı (klasik, güncel verilerle revize edilmiştir):
–
%10 bilateral
–
%10 ekstra-adrenal (paraganglioma)
–
%10 malign
–
%10 çocuklarda
–
%10 ailesel/herediter
•
Güncel veriler: Herediter oran %30-40'a kadar çıkabilir (SDH mutasyonları, VHL, MEN2, NF1)
Paraganglioma:
•
Ekstra-adrenal kromaffin dokudan köken alır
•
Sempatik paraganglioma: Retroperiton, pelvis, toraks → genellikle fonksiyonel (katekolamin salgılar)
•
Parasempatik paraganglioma: Baş-boyun (karotid cisim, glomus jugulare, glomus vagale) → genellikle nonfonksiyonel
MIBG sintigrafisinin rolü:
•
Feokromositoma/paraganglioma tanısı ve lokalizasyonu
•
Fonksiyonel görüntüleme, biyokimyasal tanı (plazmada serbest ya da idrarda fraksiyone metanefrinlerin yüksek olması) doğrulandıktan sonra yapılır; biyokimya normalse MIBG taraması endike değildir
•
Metastatik hastalık taraması
•
I-131 MIBG tedavisi için hasta seçimi
•
Sensitivite: Feokromositoma %85-95, paraganglioma %60-75 (daha düşük)
•
Spesifisite: >%95
Alternatif görüntüleme:
•
Ga-68 DOTATATE PET/CT: Paragangliomada MIBG'den daha sensitif (özellikle SDH-mutant tümörler ve baş-boyun paragangliomalar)
•
F-18 FDG PET/CT: Malign/agresif tümörlerde, MIBG-negatif vakalarda
•
F-18 FDOPA PET/CT: Yüksek sensitivite ancak sınırlı bulunabilirlik
•
EANM: Feokromositomada F-18 FDOPA; metastatik, baş-boyun ve SDHx ilişkili paragangliomada ise Ga-68 SSTR PET öne çıkar
•
MIBG'nin yeni ajanlara göre üstünlükleri: Katekolamin üretimiyle yakından ilişkili olması ve I-131 MIBG tedavisine uygun hastaların seçilmesini sağlaması (görüntüye dayalı tedavi)
•
F-18 FDOPA: LAT1/LAT2 ile taşınan bir L-DOPA analoğudur; 4 MBq/kg (50-400 MBq), 4 saat açlık, 25 µSv/MBq
–
Diğer endikasyonları: Konjenital hiperinsülinizm (fokal-diffüz ayrımında duyarlılık %89, özgüllük %98), MTK nüksü, midgut NET ve gliom
•
Raporda bulunması gerekenler (EANM/SNMMI 2019): ortak ögelere (bkz. 27) ek olarak, kişisel ve aile öyküsü, bilinen genetik mutasyon, metanefrin/metoksitiramin ve diğer laboratuvar sonuçları, geçirilen cerrahi, kemoterapi ve radyoterapi; hazırlıkta kesilen ilaçlar, ajan, aktivite, çekim protokolü ve hibrit çalışmada BT parametreleri. Bulgular baş-boyun, toraks, karın-pelvis ve kemik/kemik iliği için ayrı ayrı yazılır; atipik yerleşimler dahil fizyolojik olmayan her odak tanımlanır; önceki görüntülemeyle karşılaştırılır. Sonuçta bulgular belirli bir tanıyla uyumları açısından yorumlanır ve sınırlılıklar sıralanır; gerekiyorsa ek inceleme ya da izlem önerilir; metastatik hastalıkta radyonüklid tedavinin uygulanabilirliği belirtilir; kalıtsal sendrom, aile öyküsü ya da çoklu tümör varsa genetik test önerilebilir
BOARD İPUCU
▸
"Feokromositomada en sensitif görüntüleme?"
→ F-18 FDOPA PET (EANM/SNMMI 2019); I-123 MIBG daha az sensitiftir. Ancak paragangliomada Ga-68 DOTATATE PET/CT daha sensitiftir (özellikle SDH-mutant ve baş-boyun paragangliomalar).
▸
"MIBG-negatif feokromositoma/paragangliomada ne yapılır?"
→ FDG PET/CT veya Ga-68 DOTATATE PET/CT.
▸
"MEN2'de feokromositoma?"
→ Bilateral adrenal feokromositoma riski yüksek → bilateral MIBG tutulumu.
13.3.4 Nöroblastom (Pediatrik MIBG)1 soru
Nöroblastom:
•
Çocukluk çağının en sık ekstrakranial solid tümörü
•
Nöral krest kökenli → sempatik sinir sistemi ve adrenal medulladan köken alır
•
Median tanı yaşı: 17-18 ay
•
En sık lokalizasyon: Adrenal (%35) > retroperiton > posterior mediastin > pelvis > boyun
•
Tümör belirteçleri: İdrar VMA ve HVA (vanilmandelik asit, homovanilik asit), serum NSE, LDH, ferritin
I-123 MIBG sintigrafisi nöroblastomda:
•
Primer tümör lokalizasyonu ve evreleme için altın standart fonksiyonel görüntüleme
•
Sensitivite: %88-93, spesifisite: >%95
•
INRG (International Neuroblastoma Risk Group) evreleme sisteminde MIBG taraması zorunlu
•
Curie skoru: Semikantitatif skorlama sistemi → 9 iskelet bölgesi + yumuşak doku → her bölge 0-3 puan → toplam skor tedavi yanıtı ve prognoz ile koreledir
•
MIBG-avid nöroblastom → I-131 MIBG tedavisi adayı (→ Bkz. Bölüm 26.3)
MIBG-negatif nöroblastom (%8-10):
•
FDG PET/CT ile değerlendirme
•
F-18 FDOPA PET/CT (araştırma aşamasında)
•
Raporda bulunması gerekenler (EANM 2018; SIOPEN): ortak ögelere (bkz. 27) ek olarak, tanı anındaki ya da önceki MIBG durumu (MIBG negatif tümörde FDG tercih edilir), tedavi evresi; çekim zamanı, tüm vücut planar görüntü ve SPECT/BT'nin kapsamı. Bulgularda primer tümör ve yumuşak doku tutulumu ile iskelet ve kemik iliği tutulumu ayrı yazılır; iskelet tutulumu yarı nicel skorla verilir (SIOPEN: 12 iskelet bölgesi, her biri 0-6, toplam 0-72; ya da Curie skoru) ve izlemde önceki skorla karşılaştırılır; fizyolojik tutulum ve tuzaklar (sürrenal, kahverengi yağ, tükürük bezleri) ayırt edilir
BOARD İPUCU
▸
"Nöroblastomda MIBG sensitivitesi?"
→ %88-93.
▸
"MIBG-negatif nöroblastom oranı?"
→ %8-10 → FDG PET/CT ile değerlendir.
▸
"Curie skoru nedir?"
→ MIBG tutulumunun semikantitatif değerlendirmesi → 9 iskelet bölgesi + yumuşak doku → tedavi yanıtı ve prognoz göstergesi.
▸
"Nöroblastomda en sık lokalizasyon?"
→ Adrenal (%35).
13.3.5 Somatostatin Reseptör Sintigrafisi (OctreoScan)2 soru
In-111 Pentetreotid (OctreoScan):
•
Somatostatin analoğu (oktreotid türevi) → somatostatin reseptörlerine (SSTR) bağlanır
•
Başlıca SSTR2 ve kısmen SSTR5'e afinite
•
Enerji: In-111 → 171 keV ve 245 keV gama
•
T½: 67.3 saat (In-111)
•
Doz: 222 MBq (6 mCi) IV
•
Görüntüleme: 4 saat (erken) ve 24 saat (standart), gerekirse 48 saat
•
Planar + SPECT/CT
Endikasyonlar:
•
Nöroendokrin tümörler (NET) → evreleme, nüks tespiti
•
Karsinoid sendrom (flaş, diyare, bronkospazm) çoğunlukla karaciğere metastaz yapmış midgut NET'lerde görülür; biyokimyasal tanı 24 saatlik idrarda 5-HIAA ile konur, genel NET belirteci kromogranin A'dır
•
Karsinoid tümörler
•
Gastrinoma, insulinoma (düşük SSTR2 → sensitivite düşük), VIPoma, glukagonoma
•
Feokromositoma/paraganglioma
•
Medüller tiroid kanseri
•
Merkel hücreli karsinom
•
Küçük hücreli akciğer kanseri (SSTR ekspresyonu değişken)
•
Menenjiyom, lenfoma (sınırlı)
Fizyolojik tutulum:
•
Dalak (en yoğun → SSTR2 yoğun ekspresyon)
•
Böbrekler (renal atılım)
•
Karaciğer
•
Tiroid
•
Hipofiz
•
Mesane
•
Bağırsaklar (değişken)
OctreoScan'ın sınırlılıkları:
•
Uzaysal çözünürlük düşük (SPECT → ~10-12 mm)
•
Küçük lezyonları (<1 cm) saptamada yetersiz
•
İnsülinomada düşük sensitivite (%50-60) → SSTR2 ekspresyonu düşük
•
Görüntüleme süresi uzun (24-48 saat)
•
In-111'in yüksek radyasyon dozu
•
Ga-68 DOTATATE PET/CT tarafından büyük ölçüde yerini almıştır
•
Tc-99m HYNIC-TOC (Tektrotyd®): Bugün gama yayan SSTR ajanları arasında çoğunlukla ilk tercihtir; 370-740 MBq, görüntüleme 1-2. ve 4. saatlerde, 5 µSv/MBq (1.8-3.7 mSv)
•
In-111 pentetreotid (EANM): 110-220 MBq; 54 µSv/MBq, yani işlem başına ~12 mSv. 4. ve 24. saatlerde görüntüleme ve en az bir SPECT/BT yapılır; abdominal aktivite kuşkuluysa görüntüleme 48. saate kadar uzatılır
•
Hazırlık (SNM 2.0, 2011; EANM teknoloji rehberi 2023): güvenli ise ve klinisyenle birlikte karar verilerek somatostatin analoğuna ara verilir: kısa etkili ajanlarda en az 1 gün, uzun etkili ajanlarda 4-6 hafta. Hasta enjeksiyondan önce ve en az 1 gün sonra iyi hidrate edilir. Karın değerlendirilecekse enjeksiyondan önceki ve sonraki akşam hafif oral laksatif verilir; aktif diyarede ve insülinomada laksatif verilmez
–
İnsülinoma kuşkusunda damar yolu açık tutulur ve glukozlu infüzyon hazır bulundurulur; ajan total parenteral nütrisyon hattından verilmez. Son analog dozunun tarihi, kolesistektomi ve splenektomi öyküsü kaydedilir. Tc-99m HYNIC-TOC'ta hazırlık Ga-68 SSTR PET'teki gibidir; ek olarak sıvı diyet ve laksatif önerilir
•
Yalancı pozitiflik nedenleri: İnflamasyon, sarkoidoz, romatoid artrit, Graves orbitopatisi, toraksa radyoterapi sonrası ve yakın zamanda geçirilmiş cerrahi (aktive immün hücreler SSTR ifade eder)
•
Bugünkü kullanım alanları: PET bulunmayan merkezler, PRRT dozimetrisi ve radyogüdümlü cerrahi
•
Raporda bulunması gerekenler (SNM 2.0, 2011): ortak ögelere (bkz. 27) ek olarak, tümör türü ve hormonal etkinliği, nöroendokrin tümör belirteçleri, yakın zamanda radyoterapi ya da kemoterapi, oktreotid tedavisi ve kesilmesinden bu yana geçen süre, verildiyse laksatif; görüntüleme zamanları (4., 24., gerekirse 48. saat), görüntülenen alanlar ve SPECT/BT'nin zamanı ve kapsamı. Sınırlılık olarak bazı tümörlerin uygun reseptör alt tipini ifade etmeyip görülmeyebileceği hatırlatılır; ayırıcı tanıda yalancı pozitif nedenler (bkz. yukarıda) değerlendirilir
Şekil 13.11: I-123 MIBG ve somatostatin reseptör görüntülemesinde fizyolojik biyodağılım (şematik).
Bu şekil konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
BOARD İPUCU
▸
"OctreoScan'da en yoğun fizyolojik tutulum nerede?"
→ Dalak (SSTR2 yoğun ekspresyon).
▸
"İnsülinomada OctreoScan sensitivitesi neden düşük?"
→ İnsülinomalar genellikle SSTR2 ekspresyonu düşük → OctreoScan tutulumu zayıf.
▸
"OctreoScan'ın yerini ne aldı?"
→ Ga-68 DOTATATE PET/CT → çok daha yüksek sensitivite ve çözünürlük.
13.3.6 Ga-68 DOTATATE PET/CT10 soru
Ga-68 DOTATATE (NETSPOT®):
•
Somatostatin analoğu (DOTA-Tyr3-octreotate) → SSTR2'ye yüksek afinite
•
Ga-68: Pozitron yayıcı, T½ = 68 dakika
•
Üretim: Ge-68/Ga-68 jeneratörü (→ Bkz. Bölüm 11.3) veya siklotron
•
Doz: 74-185 MBq (2-5 mCi) IV bolus. SNMMI/EANM 2023: Ga-68 DOTATATE 2 MBq/kg (en çok 200 MBq); Ga-68 DOTATOC 148 MBq (FDA 111-185, EMA 100-200 MBq; çocukta 1.59 MBq/kg, 11-111 MBq); Cu-64 DOTATATE 148 MBq
•
Görüntüleme: Enjeksiyondan 60 dakika sonra; ürün bilgisine göre aralık Ga-68 DOTATATE 40-90, Ga-68 DOTATOC 55-90, Cu-64 DOTATATE 45-90 dk (Cu-64'te 1. ve 3. saat görüntülerinin lezyon saptama oranı benzer; SNMMI/EANM 2023). Vertekstan uyluk ortasına kadar çekilir
•
PET/CT ile görüntüleme
•
Hazırlık (SNMMI/EANM 2023): Kısa etkili somatostatin analogları çekimden 12 saat önce kesilir; çekim, uzun etkili analoğun bir sonraki dozundan hemen önceye planlanır (EANM: uzun etkili dozdan 3-4 hafta sonra). Lanreotidle yapılan ileriye dönük bir çalışmada çekimden hemen önce verilen dozun organ ve tümör tutulumuna etkisi az bulunmuştur; sabit dozla tedavi edilen hastada uzun ara eskisi kadar önemli olmayabilir (oktreotid LAR için belirsiz). Bol su içilir ve ilk saatlerde sık idrar yapılır. Gebede yalnız açık klinik yarar varsa yapılır; emziren anne 24 saat ara verir. Çocukta güvenlidir
•
Onaylı SSTR PET ajanları: Ga-68 DOTATOC (EMA 2016, FDA 2019), Ga-68 DOTATATE (FDA 2016), Cu-64 DOTATATE (FDA 2020) ve Ga-68 DOTANOC (Avrupa Farmakopesi 2024)
•
Reseptör afinitesi: DOTATATE SSTR2'ye bağlanır (SSTR3/5'e afinitesi çok düşüktür); DOTANOC SSTR2, SSTR3 ve SSTR5'e; DOTATOC ise SSTR2 ve SSTR5'e bağlanır (SSTR5 afinitesi NOC'tan düşüktür)
•
Klinik olarak eşdeğer kabul edilirler; ancak farklı ajanlarla ölçülen SUV değerleri birbiriyle doğrudan karşılaştırılamaz
•
EANM: Duyarlılık %93, özgüllük %96 (AUC 0.98); görüntüleme 40-90. dakikalar arasında yapılır
•
Ga-68 DOTATATE: 23 µSv/MBq (2.3-4.6 mSv); en yüksek organ dozunu dalak alır. SNMMI/EANM 2023 (75 kg erişkin): Ga-68 DOTATATE 150 MBq için 3.2 mSv, Ga-68 DOTATOC 148 MBq için 3.1 mSv, Cu-64 DOTATATE 148 MBq için 4.7 mSv (Cu-64'te birim aktivite başına doz %20-25 yüksek)
OctreoScan'a göre avantajları:
•
Çok daha yüksek sensitivite (%92-97 vs %52-64 OctreoScan)
•
Daha yüksek uzaysal çözünürlük (PET → ~4-5 mm vs SPECT → ~10-12 mm)
•
Daha kısa görüntüleme süresi (1 saat vs 24-48 saat)
•
Daha düşük radyasyon dozu
•
Daha iyi hedef/zemin oranı
•
Kantitatif analiz (SUV ölçümü)
Endikasyonlar:
•
NET evreleme ve restaging (altın standart fonksiyonel görüntüleme)
•
Primer tümör lokalizasyonu (bilinmeyen primer NET)
•
Tedavi yanıt değerlendirmesi
•
PRRT (Lu-177 DOTATATE) hasta seçimi → tedavi öncesi SSTR2 ekspresyonu doğrulanmalı
•
Feokromositoma/paraganglioma (MIBG'den üstün, özellikle SDH-mutant)
•
Medüller tiroid kanseri (sınırlı veri)
•
PRRT sonrası yanıt değerlendirmesi: Son siklustan 3-12 ay sonra yapılır
•
SNMMI/EANM 2023: Lezyon tutulumundaki artış ya da azalma, başka izleyicilerde olduğu gibi tek başına yanıt ya da progresyon göstergesi sayılmaz. İşlevsiz tümörler işlevsel NET'lere göre daha sık SSTR negatif olabilir; küçük ve fizyolojik tutulumu yüksek organların yakınındaki lezyonlar yalancı negatif olabilir. Görsel derecelendirme: hafif = kan havuzu, orta = karaciğer, yoğun = karaciğerden belirgin yüksek
•
Tuzaklar: Pankreas başında (unsinat çıkıntı) fizyolojik tutulum, aksesuar dalak (splenül), hipofiz, üriner sistem ve inflamasyon. SNMMI/EANM 2023: SSTR2 osteoblastlarda (dejeneratif değişiklik, kırık, fibröz displazi) ve lökosit/makrofajlarda (radyoterapi sonrası, reaktif lenf nodu, sarkoidoz, tüberküloz) da ifade edilir. Unsinat tutulumu çoğu hastada vardır ve zamanla değişmez; şüphede MR ya da çok fazlı BT ve izlem. Pankreas içi splenül ya da splenektomi sonrası splenozda ısıyla hasarlanmış eritrosit ya da sülfür kolloid SPECT/BT dalak dokusunu doğrular
•
Lezyon heterojen tutulum gösteriyorsa FDG PET/BT eklenmesi düşünülmelidir
•
Krenning skoru / SSTR ekspresyon değerlendirmesi:
–
Tümör tutulumu karaciğer (grade 4 için dalak/böbrek) ile karşılaştırılır
–
PRRT için tümör tutulumunun en az karaciğer düzeyinde olması beklenir (Krenning skoru ≥2)
Krenning Skoru (OctreoScan için geliştirilmiş, DOTATATE'e de uyarlanmış):
•
Grade 0: Tutulum yok
•
Grade 1: Tutulum çok düşük (karaciğerden az)
•
Grade 2: Tutulum karaciğere eşit veya az fazla
•
Grade 3: Tutulum karaciğerden fazla
•
Grade 4: Tutulum dalağa eşit veya fazla (en yoğun)
•
PRRT endikasyonu: Genellikle Grade ≥2 (tümör tutulumu ≥ karaciğer)
•
Raporda bulunması gerekenler (SNMMI/EANM 2023): ortak ögelere (bkz. 27) ek olarak, primer tümörün yeri ve derecesi (Ki-67), somatostatin analoğu tedavisi (hangi ajan, süresi, son doz tarihi); enjeksiyon ile çekim arasındaki süre, BT'nin kontrastlı olup olmadığı ve görüntü kalitesi sorunları (hareket, idrar yolundaki yüksek aktiviteye bağlı halo artefaktı). Bulgularda lezyonların yeri ve büyüklüğü, tutulumun niteliksel derecesi (kan havuzu düzeyinde hafif, karaciğer düzeyinde orta, karaciğerin belirgin üstünde yoğun) ve en yoğun lezyona göre değiştirilmiş Krenning skoru (tanım için bkz. 13.3.6); varsa FDG ile karşılaştırma (SSTR negatif, FDG pozitif lezyonlar); yalancı pozitifliğe yol açabilen bulgular (osteoblastik etkinlik, pankreasın unsinat çıkıntısı, inflamasyon). Tutulumdaki artış ya da azalma tek başına yanıt ya da ilerleme göstergesi sayılmaz
Şekil 13.12: Krenning skoru: SSTR tutulumunun karaciğer ve dalakla karşılaştırmalı derecelendirilmesi (şematik).
Bu şekil konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
BOARD İPUCU
▸
"NET evrelemede altın standart fonksiyonel görüntüleme?"
→ Ga-68 DOTATATE PET/CT.
▸
"PRRT öncesi neden Ga-68 DOTATATE yapılır?"
→ SSTR2 ekspresyonunu doğrulamak → tedaviye yanıt verecek hastaları seçmek (teranostik çift: Ga-68 DOTATATE tanı → Lu-177 DOTATATE tedavi).
▸
"Krenning skoru ≥2 ne anlama gelir?"
→ Tümör tutulumu karaciğere eşit veya fazla → PRRT adayı.
▸
"Ga-68 DOTATATE vs FDG PET?"
→ İyi diferansiye (düşük gradeli) NET → DOTATATE pozitif, FDG negatif. Kötü diferansiye (yüksek gradeli) NET → DOTATATE negatif, FDG pozitif → "flip-flop fenomeni".
13.3.7 NET Evreleme ve Tedavi Planlaması3 soru
Nöroendokrin Tümörler (NET) – Genel Özellikler:
•
Nöroendokrin hücrelerden köken alır → vücudun her yerinde olabilir
•
En sık lokalizasyonlar: GIS (%55-70) > akciğer (%25-30) > pankreas (%5-10)
•
GIS NET: İnce bağırsak (ileum en sık), apendiks, rektum, kolon, mide
•
Fonksiyonel (hormon salgılayan) vs nonfonksiyonel
•
MEN1 (Wermer sendromu): Paratiroid hiperplazisi ya da adenomu, pankreatik NET (gastrinoma, insülinoma) ve hipofiz adenomu birlikteliği
WHO Gradeleme Sistemi (GEP-NET):
•
Grade 1 (düşük): Ki-67 <%3, mitoz <2/2 mm² → iyi diferansiye
•
Grade 2 (orta): Ki-67 %3-20, mitoz 2-20/2 mm² → iyi diferansiye
•
Grade 3 (yüksek): Ki-67 >%20, mitoz >20/2 mm² → iyi veya kötü diferansiye
•
NEC (Nöroendokrin Karsinom): Ki-67 genellikle >%55, kötü diferansiye → küçük hücreli veya büyük hücreli tip
Görüntüleme stratejisi – Grade'e göre:
•
Grade 1-2 (iyi diferansiye): Ga-68 DOTATATE PET/CT → yüksek SSTR2 ekspresyonu → yüksek sensitivite
•
Grade 3 NET: SSTR + FDG birlikte değerlendirilir; NEC (kötü diferansiye): FDG yüksek, SSTR2 düşük → DOTATATE düşük tutulum
•
Grade 2-3 (ara grup): Her iki modalite de düşünülebilir → "flip-flop fenomeni"
Flip-Flop Fenomeni:
•
İyi diferansiye NET → DOTATATE pozitif, FDG negatif
•
Kötü diferansiye NET/NEC → DOTATATE negatif, FDG pozitif
•
Heterojen tümörlerde her iki patern bir arada olabilir → prognostik bilgi sağlar
•
FDG-pozitif lezyonlar → daha agresif biyoloji, kötü prognoz
Şekil 13.13: NET derecesine göre SSTR ve FDG tutulumu: flip-flop fenomeni (şematik).
Bu şekil konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
Tedavi planlaması:
•
Cerrahi: Lokalize hastalıkta küratif
•
Somatostatin analogları (SSA): Oktreotid LAR, lanreotid → fonksiyonel semptomları kontrol eder + antiproliferatif etki (PROMID, CLARINET çalışmaları)
•
PRRT (Lu-177 DOTATATE): SSTR2-pozitif, ilerlemiş, inoperabl NET → NETTER-1 çalışması → PFS avantajı (→ Bkz. Bölüm 26.4)
–
Doz: 7.4 GBq × 4 siklus (8 hafta arayla)
–
Böbrek koruması: Amino asit infüzyonu (lizin + arjinin)
–
Hasta seçimi: Ga-68 DOTATATE PET/CT'de yeterli tutulum (Krenning ≥2)
•
Everolimus: mTOR inhibitörü → ilerlemiş NET (RADIANT çalışmaları)
•
Sunitinib: Tirozin kinaz inhibitörü → pankreatik NET
•
Kemoterapi: Kötü diferansiye NEC → sisplatin/etoposid
•
I-131 MIBG tedavisi: MIBG-avid tümörlerde (feokromositoma, paraganglioma, nöroblastom)
•
Karaciğer yönelimli tedaviler: Hepatik metastazlarda → embolizasyon, kemoembolizasyon, Y-90 radyoembolizasyon
BOARD İPUCU
▸
"NET'te Ki-67 %15 → Grade?"
→ Grade 2 (Ki-67 %3-20).
▸
"Grade 2 NET'te hangi görüntüleme?"
→ Ga-68 DOTATATE PET/CT (iyi diferansiye → SSTR2 yüksek).
▸
"PRRT endikasyonu?"
→ İlerlemiş, inoperabl, SSTR2-pozitif (Ga-68 DOTATATE'de Krenning ≥2) NET.
▸
"NETTER-1 çalışması ne gösterdi?"
→ Lu-177 DOTATATE → midgut NET'te PFS avantajı (oktreotid LAR'a göre).
▸
"Karsinoid sendrom tedavisi?"
→ SSA (oktreotid LAR) → semptom kontrolü + antiproliferatif.
13.3.8 İnsülinoma Görüntüleme: GLP-1R (Ekzendin-4) PET/CT2 soru
•
Ekzendin-4: Pankreas β hücrelerindeki GLP-1 reseptörüne (GLP-1R) seçici olarak bağlanan bir peptittir
•
Benign insülinomalar GLP-1R'yi yoğun, SSTR2'yi ise az ifade eder; bu yüzden SSTR görüntülemede yalancı negatiflik sıktır, ekzendin PET/BT'nin doğruluğu ise %94.4'tür
•
Başlıca endikasyonu: Benign insülinomanın ameliyat öncesi lokalizasyonu; konjenital hiperinsülinizmde de önemi giderek artmaktadır
•
Ga-68 ekzendin-4: ~80 MBq, yavaş IV olarak verilir; hipoglisemi riski nedeniyle kan glukozu düzenli aralıklarla izlenir. 100 MBq için efektif doz ~0.71 mSv'dir; en yüksek organ dozunu böbrekler alır
•
Fizyolojik tutulum: Tükürük bezleri, pankreas, böbrekler ve mesane
•
Yalancı pozitiflik nedenleri: Nesidioblastoz ve Brunner bezleri; yalancı negatiflik: <1 cm lezyonlar
•
Hazırlık ve protokol: Yemek bağırsaktan endojen GLP-1 salgısını artırıp reseptör için yarışabileceğinden hasta birkaç saat (çalışmalarda 3-4 saat) aç bekletilir. Ekzendin kan glukozunu düşürdüğü için glukoz infüzyonu (çoğunlukla %10) enjeksiyondan önce ya da hemen sonra başlatılır ve glukoz izlenir; enjeksiyon 1-3 dakikada yavaş yapılır. Bulantı ve kusma olabilir; verilen peptit miktarının düşük tutulması bunu azaltır. Görüntüleme 30-90. dakikada (çoğunlukla 60. dakika) karın üzerinde yapılır; ilk görüntü negatifse ya da pankreas kuyruğu sol böbrekle örtüşüyorsa 2-3. saatte geç görüntü alınır (tümörde tutulum böbrekten daha uzun kalır)
–
Yorum: fizyolojik dağılım dışındaki odaksal tutulum patolojiktir; insülinoma pankreastaki yaygın fizyolojik tutulumdan belirgin yüksektir. Ek yanlış negatiflik nedenleri: GLP-1R ifadesini yitirmiş malign insülinoma (bunlar sıklıkla SSTR2 ifade eder, SSTR PET tercih edilir), pankreas dışı (ektopik) insülinoma ve hiperinsülinizmin başka nedenleri (nesidioblastoz yaygın tutulum yapar)
BOARD İPUCU
▸
"Benign insülinomanın yerini göstermede en iyi nükleer tıp yöntemi?" GLP-1R PET/BT (Ga-68 ekzendin-4).
▸
"İnsülinomada OctreoScan/DOTATATE neden yetersiz kalır?" Benign insülinomalarda SSTR2 ifadesi düşüktür.
Board İçin Kritik Noktalar
TİROİD
1. NIS lokalizasyonu: Bazolateral membran. NIS sadece tiroidde değil; tükürük bezleri, mide mukozası, laktasyondaki meme, koroid pleksusta da eksprese edilir.
2. Perteknetat vs İyot: Perteknetat → sadece trapping (organifikasyon yok). İyot (I-123, I-131) → trapping + organifikasyon. Diskordant nodül: perteknetatta sıcak, iyotta soğuk → İİAB gerekir.
3. Tiroid uptake normal değerleri: 24 saat → %10-30. 4. Hipertiroidizm + düşük uptake: Tiroidit (subakut, sessiz, postpartum), eksojen hormon, iyot yüklemesi, struma ovarii.
5. Hipertiroidizm + yüksek uptake: Graves (diffüz homojen), toksik MNG (heterojen), toksik adenom (fokal + çevre baskılanmış).
6. Soğuk nodül: Malignite riski %5-15 → İİAB endike. Soğuk nodüllerin %85-95'i benigndir. 7. Wolff-Chaikoff: Yüksek iyot → organifikasyon inhibisyonu → hipotiroidizm (koruyucu). Jod-Basedow: Yüksek iyot → otonom dokuda hipertiroidizm (patolojik).
8. RAI tedavisi öncesi: TSH >30 mIU/L hedef (hormon kesilmesi veya rhTSH), düşük iyotlu diyet 1-2 hafta, gebelik testi zorunlu, iyotlu ilaçlar kesilmeli.
9. Stunning etkisi: Tanısal I-131 → NIS ekspresyonu azalır → tedavi etkinliği düşer. Önleme: I-123 kullan, düşük doz I-131 (≤3 mCi), ≤72 saat içinde tedavi ver.
10. Diferansiye tiroid kanseri: Papiller (%80-85) ve folliküler (%10-15) → RAI yanıtlı. Medüller → RAI yanıtsız (C hücresi, NIS yok). Anaplastik → RAI yanıtsız (dediferansiye).
11. Post-tedavi WBS: Tanısal WBS'den daha sensitif → %10-26 hastada ek lezyon saptanır. 12. Dozimetrik tedavi limitleri: Kemik iliği ≤200 cGy, akciğer retansiyonu 48 saatte <80 mCi. 13. Tiroglobulin (Tg): Total tiroidektomi + RAI sonrası tümör belirteci. Anti-Tg antikorları Tg ölçümünü interfere eder.
•
Anti-Tg antikoru immünometrik (IMA) Tg ölçümünde yalancı düşük değer verir → Tg daima anti-Tg ile birlikte ölçülür.
•
Tirotoksikoz + düşük uptake ayrımı: tirotoksikozis factitia'da serum Tg baskılı, tiroiditte yüksek.
•
Perklorat boşaltım testi (I-123): perklorat sonrası tutulumda >%10 azalma → organifikasyon defekti (Pendred, TPO defekti, Hashimoto).
•
MTK'nın ~%25'i kalıtsal (germline RET) → her MTK'da RET testi; MEN2A: MTK + feo + HPT, MEN2B: MTK + feo + marfanoid habitus + mukozal nöromlar (HPT yok).
PARATİROİD
14. PHPT nedenleri: Tek adenom %80-85, hiperplazi %10-15, karsinom %1-2, çift adenom %2-5. 15. MIBI tutulma mekanizması: Lipofilik katyonik kompleks → mitokondri membran potansiyeli. Oxyphil hücreleri → mitokondri zengin → yoğun MIBI tutulumu.
16. Dual-faz prensibi: Paratiroid adenomunda yavaş washout → geç fazda retansiyon. Yalancı negatiflik: hızlı washout gösteren adenom.
17. Çıkarma tekniği: MIBI − perteknetat (veya I-123) = paratiroid. Hızlı washout adenomlarında dual-fazdan üstün.
18. Ektopik paratiroid: En sık intratimik. İnferior bezler → 3. faringeal cep → timus ile göç. Süperior bezler → 4. faringeal cep → daha sabit.
19. SPECT/CT: Planar görüntülemeye göre üstün → anatomik lokalizasyon + ektopik bez tespiti. Birçok kılavuz rutin SPECT/CT önermektedir.
ADRENAL VE NÖROENDOKRİN
20. NP-59: Kolesterol analoğu → adrenal korteks. Deksametazon altında unilateral erken tutulum → otonom adenom; deksametazon altında bilateral tutulum yokluğu normaldir. Süpresyonsuz incelemede bilateral tutulum yok → karsinom (dediferansiye) düşündürür. Günümüzde kullanımı azalmıştır.
21. MIBG: Norepinefrin analoğu → Uptake-1 (NET) ile tutulur. Tiroid blokajı zorunlu. En uzun kesilme: antipsikotikler (~3-4 hafta; depo ~1 ay). Fizyolojik tutulum: karaciğer (en yoğun), kalp, tükürük bezleri, adrenal, mesane.
22. Feokromositoma: %10 kuralı (güncel: herediter oran %30-40'a kadar). MIBG sensitivitesi %85-95. Paragangliomada Ga-68 DOTATATE > MIBG.
23. Nöroblastom: Çocukluk çağı en sık ekstrakranial solid tümör. MIBG sensitivitesi %88-93. Curie skoru: semikantitatif MIBG değerlendirmesi. %8-10 MIBG-negatif → FDG PET/CT.
24. OctreoScan: SSTR2'ye bağlanır. En yoğun fizyolojik tutulum: dalak. İnsülinomada düşük sensitivite. Ga-68 DOTATATE tarafından yerini almıştır.
25. Ga-68 DOTATATE PET/CT: NET evrelemede altın standart. Sensitivite %92-97. PRRT hasta seçimi (Krenning ≥2). Teranostik çift: Ga-68 tanı → Lu-177 tedavi.
26. Flip-flop fenomeni: İyi diferansiye NET → DOTATATE (+), FDG (−). Kötü diferansiye NET/NEC → DOTATATE (−), FDG (+).
27. NET gradeleme: Grade 1: Ki-67 <%3. Grade 2: Ki-67 %3-20. Grade 3: Ki-67 >%20. 28. PRRT (Lu-177 DOTATATE): 7.4 GBq × 4 siklus, 8 hafta arayla. Böbrek koruması: amino asit infüzyonu. NETTER-1 çalışması: midgut NET'te PFS avantajı.
29. Krenning skoru: Grade 0-4. PRRT için ≥Grade 2 (tümör ≥ karaciğer). Grade 4 = dalağa eşit/fazla.
30. Karsinoid sendrom: SSA (oktreotid LAR) → semptom kontrolü + antiproliferatif (PROMID, CLARINET çalışmaları).
•
MIBG duyarlılığı feokromositoma/nöroblastomda ~%90, karsinoidde ~%50-70, MTK'da ~%30; normalde kemik/kemik iliği tutulumu yoktur → iskelet tutulumu metastaz lehine.
EANM REHBERİNDEN EK NOTLAR
31. Perteknetat: 74-111 MBq, maksimum tutulum ~20. dk (%2-5), ~1 mSv; perklorat testi yapılamaz. I-123: 7.4-14.8 MBq, 2. saat normal tutulum %10-15, ~1.2 mSv.
32. I-131 tanısal WBS: hormon kesilerek 37-74 MBq, rhTSH ile 110-148 MBq (SNMMI/EANM 2022); tiroid kanseri dışında 10 yaş altında tanısal kullanılmaz. SPECT/CT: kalıntı vs lenf nodu, akciğer vs kaburga, bağırsak vs pelvik kemik ayrımı.
33. I-124 PET/CT: 20-74 MBq oral; 4-24-48-72-96. saat dozimetrisi; hedef doz kalıntı ~300 Gy, metastaz 80-100 Gy.
34. Tiroid MIBI: TSH/NIS'ten bağımsız, canlı hücre gerektirir. AIT-1 normal/artmış, AIT-2 azalmış/yok, AIT-3 karma. Belirsiz nodül (>1 cm, EU-TIRADS 4-5, Bethesda III/IV): MIBI-negatif → yüksek NPV; WOind eşiği −%19.
35. Paratiroid MIBI: 400-900 MBq; erken 10-15 dk, geç 1.5-2.5 saat; MIBI-SPECT/CT saptama oranı ~%88; başlıca tuzak MIBI tutan tiroid nodülü.
36. Paratiroid PET: F-18 florokolin (kolin kinaz) → duyarlılık %94, PPV %97, kür %93; MEN, renal HPT, persistan/rekürren ve normokalsemik HPT'de öncelikli. C-11 metiyonin (LAT1/2) daha az duyarlı. Renal HPT'de başarı = PTH'de >%50 düşüş.
37. NP-59 (EANM): 20 MBq, ~36 mSv/işlem; tiroid blokajı zorunlu; deksametazon 4 mg/gün 1 hafta önce; spironolakton ≥6 hafta önce kesilir; görüntüleme 5. ve 8. gün.
38. MIBG (EANM): I-123 185-370 MBq (13 µSv/MBq), I-131 40-80 MBq (140 µSv/MBq); kritik organ karaciğer. Tiroid blokajı I-123 için 2-3 gün, I-131 için 5-10 gün.
39. SSTR görüntüleme: Tc-99m HYNIC-TOC (Tektrotyd®) gama ajanlarında ilk seçenek; In-111 pentetreotid ~12 mSv. DOTANOC en geniş afinite (SSTR2/3/5); farklı SSTR PET ajanlarının SUV değerleri karşılaştırılamaz; Ga-68 DOTATATE kritik organ dalak.
40. Benign insülinoma: GLP-1R yüksek, SSTR2 düşük → Ga-68 ekzendin-4 PET/CT (doğruluk %94.4); yalancı pozitif nesidioblastoz, Brunner bezleri.
Bu bölümün konusundaki güncel kılavuzlar
Bölümde anlatılan işlemlerle ilgili en son kılavuz ve uzlaşı metinleri (EANM resmî dizini ve birincil kaynaklar, Kasım 2026). Kitap metninin bu sürümlerle karşılaştırılması sürüyor; ayrıntı için kılavuzun kendisine başvur.
- 20252025 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Differentiated Thyroid Cancer (yeni sekmede açılır)
- 2023SNMMI Procedure Standard/EANM Practice Guideline for SSTR Receptor PET: Imaging Neuroendocrine Tumors (yeni sekmede açılır)
- 2022Joint SNMMI/EANM practice guideline for Nuclear Medicine Evaluation and Therapy of Differentiated Thyroid Cancer: Abbreviated Version (yeni sekmede açılır)
- 2021The EANM practice guidelines for parathyroid imaging (yeni sekmede açılır)
- 2019The EANM practice guideline/SNMMI procedure standard for RAIU and thyroid scintigraphy (yeni sekmede açılır)
- 2019The EANM practice guideline for PET/CT imaging in medullary thyroid carcinoma (yeni sekmede açılır)
- 2019EANM Practice Guideline/SNMMI Procedure Standard 2019 for radionuclide imaging of phaeochromocytoma and paraganglioma (yeni sekmede açılır)
Bölümü bitirdin mi?
Bu bölümde 27 soru var. Konuyu pekiştirmek için şimdi çöz.
Yana kaydırarak da bölüm değiştirebilirsin