Hematoloji ve Lenfoma
Rapor şablonu: F-18 FDG PET/BT (onkoloji, lenfoma)
Soruları çöz (25) →İçindekiler
- 20.1 FDG PET/CT ile Lenfoma Evreleme
- 20.2 Deauville Skoru (5 Puanlık Skala)
- 20.3 Lugano Sınıflaması ve Tedavi Yanıt Değerlendirmesi
- 20.4 İşaretli Eritrosit Çalışmaları (Eritrosit Kitlesi, Plazma Volümü)
- 20.5 Dalak Sintigrafisi (Isı ile Hasarlanmış Eritrosit)
- 20.6 Y-90 Ibritumomab Tiuxetan (Zevalin) – Radyoimmünoterapi
- 20.7 Kemik İliği Sintigrafisi
- Board İçin Kritik Noktalar
- Bu bölümün konusundaki güncel kılavuzlar
Öğrenme hedefleri ve modüller2 modül · tahmini 2 sa
Öğrenme hedefleri
Bu bölümü tamamlayan hekim:
- Lenfoma alt tiplerinin FDG tutulum özelliklerini ve PET/BT'nin evrelemedeki yerini açıklar.
- Deauville skorunu uygular ve Lugano ölçütleriyle tedavi yanıtını sınıflandırır.
- Eritrosit kitlesi ve plazma hacmi ölçümünde dilüsyon ilkesini uygular.
- Dalak sintigrafisinin (ısıyla hasarlanmış eritrosit) ve kemik iliği sintigrafisinin endikasyonlarını ve yorumunu açıklar.
- Radyoimmünoterapinin (Y-90 ibritumomab tiuxetan) ilkesini, protokolünü ve toksisitesini açıklar.
Modüller
Bölüm, metnin sırası değişmeden çalışma modüllerine ayrıldı: oku, animasyonları izle, o başlıkların sorularını çöz.
- Modül 120.1–20.3 FDG PET/CT ile Lenfoma Evreleme · Deauville Skoru (5 Puanlık Skala) · Lugano Sınıflaması ve Tedavi Yanıt Değerlendirmesi55 dk · 1 animasyon · 28 soruSoruları çöz →
- Modül 220.4–20.7 İşaretli Eritrosit Çalışmaları (Eritrosit Kitlesi, Plazma Volümü) · Dalak Sintigrafisi (Isı ile Hasarlanmış Eritrosit) · Y-90 Ibritumomab Tiuxetan (Zevalin) – Radyoimmünoterapi · Kemik İliği Sintigrafisi · +1 başlık1 sa 5 dk · 1 animasyon · 27 soruSoruları çöz →
Süreler tahmindir: dakikada 130 sözcük, animasyon başına 3 dk, soru başına 1.5 dk.
BU BÖLÜMDE EN ÇOK SORULANLAR
20.1 FDG PET/CT ile Lenfoma Evreleme13 soru
Genel Prensipler
Lenfoma, FDG PET/CT'nin en güçlü endikasyonlarından biridir. Lenfoma hücreleri genellikle yüksek glikoz metabolizması gösterir → yoğun FDG tutulumu. PET/CT hem başlangıç evrelemede hem de tedavi yanıt değerlendirmesinde standart görüntüleme yöntemidir.
FDG Avidite ve Lenfoma Alt Tipleri
Tüm lenfoma alt tipleri eşit düzeyde FDG tutulumu göstermez. FDG avidite düzeyi histolojik alt tipe göre değişir:
Yüksek FDG Avidite Gösteren (Rutin PET/CT Endikasyonu Olan) Lenfomalar:
Değişken/Düşük FDG Avidite Gösteren Lenfomalar:
Şekil 20.1: Lenfoma alt tiplerinde FDG avidite düzeyi; foliküler lenfomada belirgin SUV artışı transformasyonu düşündürür.
→ Hodgkin lenfoma, DLBCL, Burkitt, MCL, FL → hepsi yüksek avid.
→ SLL/KLL, marginal zon (MALT), Waldenström.
→ Transformasyon (DLBCL'ye dönüşüm) → SUV artışı transformasyon şüphesi uyandırır → biyopsi endikasyonu.
Başlangıç Evreleme
Ann Arbor Evreleme Sistemi (Modifiye – Lugano):
Şekil 20.2: Ann Arbor (Lugano modifikasyonu) evrelemesinde diyaframa göre tutulum dağılımı (şematik).
Ek belirteçler:
PET/CT'nin Evrelemede Avantajları:
→ PET/CT yapılıyorsa hayır → PET/CT kemik iliği tutulumunu yeterli duyarlılıkla saptar → biyopsi yerini almıştır.
→ Hâlâ gerekli olabilir (özellikle düşük grade NHL'de → PET yalancı negatif olabilir).
→ Genellikle upstaging → tedavi planını değiştirebilir.
Evreleme PET/CT Protokolü
20.2 Deauville Skoru (5 Puanlık Skala)7 soru
Tanım ve Prensip
Deauville skoru, lenfomada tedavi yanıtını değerlendirmek için kullanılan görsel, yarı-kantitatif bir PET değerlendirme sistemidir. Rezidüel kitlede FDG tutulumunu referans yapılarla karşılaştırır.
Referans Yapılar
5 Puanlık Skala
Yorumlama
İnterim PET (tedavi sırasında – genellikle 2 kür sonrası):
Tedavi sonu PET:
Solda koronal FDG PET şemasında mediastinal rezidüel kitle, mediastinal kan havuzu ve karaciğer; sağda kitlenin SUVmax değerine göre Deauville skoru bantları. İkinci adımda bazal ve kontrol PET karşılaştırmasıyla Lugano yanıtı.
Deauville skoru rezidüel tutulumu kan havuzu ve karaciğerle karşılaştırır: 1-3 negatif (CMR), 4-5'te bazal PET'e göre PMR, NMR ya da PMD.
Kaynak: skor tanımları ve Lugano yanıtı kitap 20.2-20.3; skor 5 eşiği Barrington ve ark., JCO 2014 (karaciğerin 2-3 katı). SUV değerleri temsilî.
Kullanım: çizime tek tık durdurur ve sürdürür; alttaki zaman çubuğuyla lezyon SUV değerini istediğin yere getir; ikinci adımda ↑ ↓ ya da alttaki düğmeler senaryoyu değiştirir; ← → adımları değiştirir.
Şekil 20.3: Deauville 5 puanlık skalası: rezidüel tutulumun mediastinal kan havuzu ve karaciğerle karşılaştırılması ve yorumu (şematik).
→ Tutulum mediastenden fazla ama karaciğerden az veya eşit → interim PET'te negatif kabul edilir (tedaviye yanıt var).
→ 4 = karaciğerden orta derecede fazla, 5 = karaciğerden belirgin fazla ve/veya yeni lezyon.
→ Mediastinal kan havuzu ve karaciğer.
→ Mediastin ve karaciğer ile karşılaştırmayı hatırla: 1-2-3 = mediastin altı/eşit/karaciğer eşit, 4-5 = karaciğer üstü.
Deauville Skoru Özet Tablosu
| Skor | Tutulum Düzeyi | İnterim PET | Tedavi Sonu PET |
|---|---|---|---|
| 1 | Tutulum yok | Negatif (CMR) | Negatif (CMR) |
| 2 | ≤ Mediastin | Negatif (CMR) | Negatif (CMR) |
| 3 | > Mediastin, ≤ Karaciğer | Negatif (CMR) | Muhtemelen negatif |
| 4 | > Karaciğer (orta) | Pozitif | Pozitif (rezidüel) |
| 5 | >> Karaciğer ve/veya yeni lezyon | Pozitif | Pozitif (progresyon) |
20.3 Lugano Sınıflaması ve Tedavi Yanıt Değerlendirmesi9 soru
Lugano Sınıflaması (2014)
Lugano sınıflaması, lenfomada evreleme ve tedavi yanıt değerlendirmesini standardize eden güncel sistemdir. Ann Arbor evreleme sistemini modifiye eder ve PET/CT'yi merkeze alır.
Evreleme Değişiklikleri (Ann Arbor'dan Farklar)
Tedavi Yanıt Kriterleri
Lugano sınıflaması tedavi yanıtını FDG-avid ve FDG-nonavid lenfomalar için ayrı ayrı tanımlar:
A) FDG-Avid Lenfomalarda Yanıt Değerlendirmesi (PET Bazlı):
1. Komplet Metabolik Yanıt (CMR):
2. Parsiyel Metabolik Yanıt (PMR):
3. Yanıt Yok / Stabil Hastalık (NR/SD):
4. Progresif Hastalık (PD):
B) FDG-Nonavid Lenfomalarda Yanıt Değerlendirmesi (CT Bazlı):
Şekil 20.4: Lugano sınıflamasına göre FDG-avid (PET bazlı) ve FDG-nonavid (CT bazlı) lenfomalarda tedavi yanıtı değerlendirmesi.
→ Deauville 1, 2 veya 3 + yeni lezyon yok.
→ CT bazlı (PET kullanılmaz).
→ Lugano PET'i merkeze alır, bulky "X" belirtecini kaldırır, kemik iliği biyopsisi gereksinimini azaltır.
İnterim PET Değerlendirmesi
Yalancı Pozitiflik Nedenleri (Tedavi Sonrası):
Yalancı Negatiflik Nedenleri:
→ Timus hiperplazisi (thymic rebound) → özellikle <30 yaş hastalarda kemoterapi sonrası sık görülür → üçgen şekilli, simetrik, homojen tutulum → lenfoma rekürensinden ayırt edilmeli.
20.4 İşaretli Eritrosit Çalışmaları (Eritrosit Kitlesi, Plazma Volümü)11 soru
Genel Prensip
Eritrosit kitlesi ve plazma volümü ölçümleri, polisitemia vera (PV) ve diğer miyeloproliferatif hastalıkların tanısında kullanılır. Hemoglobin/hematokrit yüksekliğinin gerçek eritrositoz mu yoksa rölatif eritrositoz mu (plazma volümü azalması) olduğunu ayırt eder.
Eritrosit Kitlesi (Red Cell Mass – RCM) Ölçümü
Radyofarmasötik: Cr-51 (Krom-51) işaretli eritrositler
Yöntem:
1. Hastadan kan alınır → eritrositler ayrılır 2. Cr-51 sodyum kromat ile işaretlenir 3. İşaretli eritrositler hastaya reenjekte edilir 4. 15-20 dakika beklenir (karışım süresi) 5. Kan örneği alınır → aktivite ölçülür 6. Dilüsyon prensibi ile eritrosit kitlesi hesaplanır:
RCM = Enjekte edilen aktivite / 1 mL eritrositteki aktivite
Normal Değerler:
Polisitemia Vera Tanısı:
Plazma Volümü Ölçümü
Radyofarmasötik: I-125 işaretli albümin (RISA – Radioiodinated Serum Albumin)
Yöntem:
1. I-125 albümin IV enjekte edilir 2. 10-15 dakika beklenir 3. Kan örneği alınır → plazma aktivitesi ölçülür 4. Dilüsyon prensibi ile plazma volümü hesaplanır
Normal Değerler:
Toplam Kan Volümü:
TKV = Plazma Volümü / (1 − Hematokrit)
veya
TKV = RCM + Plazma Volümü
EANM – Vücut Sıvı Hacmi Tayini:
Solda bilinmeyen hacimdeki dolaşıma verilen işaretli eritrositlerin karışması ve 1 mL örnekte sayılması; sağda V = Q / [q] hesabı. İkinci adımda normal, mutlak ve rölatif eritrositozda eritrosit kitlesi ve plazma volümü çubukları.
V = Q / [q]: karışımdan sonra örnekteki yoğunluk hacmi verir; RCM ↑ mutlak, RCM normal + PV ↓ rölatif eritrositozdur.
Kaynak: yöntem, karışım süresi ve normal değerler kitap 20.4. Parçacık sayısı ve senaryo değerleri temsilî.
Kullanım: çizime tek tık durdurur ve sürdürür; ikinci adımda ↑ ↓ ya da alttaki düğmeler senaryoyu (normal, mutlak, rölatif polisitemi) değiştirir; ← → adımları değiştirir.
Şekil 20.5: Dilüsyon prensibiyle eritrosit kitlesi ve plazma volümü ölçümü; mutlak ve rölatif eritrositoz ayrımı (şematik).
→ Cr-51.
→ I-125 albümin.
→ Eritrositlerden günde %1 elution → uzun çalışmalarda hata kaynağı.
→ Rölatif eritrositoz (plazma volümü azalmış → Gaisböck sendromu/stres polisitemisi).
Eritrosit Yaşam Süresi (Survival) Çalışması
Şekil 20.6: Cr-51 eritrosit yaşam süresi eğrileri ve dalak/karaciğer oranına göre sekestrasyon yeri (şematik).
Trombosit Yaşam Süresi (EANM):
→ Dalak sekestrasyonu → splenektomi faydalı.
→ 25-35 gün (elution nedeniyle gerçek 120 günden kısa ölçülür).
20.5 Dalak Sintigrafisi (Isı ile Hasarlanmış Eritrosit)6 soru
Prensip
Dalak, hasarlı veya anormal eritrositleri dolaşımdan temizleyen bir organdır. Bu özellik kullanılarak dalak görüntülemesi yapılabilir.
Yöntem
Radyofarmasötik: Tc-99m işaretli, ısı ile hasarlanmış eritrositler
1. Hastadan kan alınır → eritrositler Tc-99m ile işaretlenir (in-vitro yöntem) 2. İşaretli eritrositler 49-50°C'de 20 dakika ısıtılır → eritrosit membranı hasarlanır (sferositik hale gelir)
3. Hasarlanmış eritrositler hastaya reenjekte edilir 4. Dalak bu hasarlı eritrositleri tanır ve dolaşımdan temizler → dalakta yoğun tutulum
Kritik Sıcaklık:
Endikasyonlar
Tc-99m Sülfür Kolloid ile Dalak Görüntüleme (Karşılaştırma)
Şekil 20.7: Isı ile hasarlanmış eritrositlerde ısıtma sıcaklığının dalak/karaciğer tutulumuna etkisi ve Tc-99m sülfür kolloid ile karşılaştırma (şematik).
→ Isı ile hasarlanmış Tc-99m eritrositler (dalak spesifik).
→ 49-50°C, 20 dakika.
→ Aşırı hasar → karaciğer de temizler → dalak spesifisitesi düşer.
→ Fonksiyonel aspleni değerlendirmesi → tutulum yoksa otoinfarksiyon.
20.6 Y-90 Ibritumomab Tiuxetan (Zevalin) – Radyoimmünoterapi8 soru
Genel Prensip
Radyoimmünoterapi (RIT), monoklonal antikorlara radyonüklid bağlanarak hedef hücrelere radyasyon iletilmesi prensibiyle çalışır. Y-90 Ibritumomab tiuxetan (Zevalin), CD20 pozitif B hücreli non-Hodgkin lenfoma tedavisinde kullanılan bir radyoimmünoterapi ajanıdır.
Yapı ve Bileşenler
Tedavi Protokolü
Şekil 20.8: Y-90 ibritumomab tiuxetan (Zevalin) yapısı ve trombosit sayısına göre tedavi protokolü.
Endikasyonlar
Kontrendikasyonlar
Yan Etkiler
→ Trombositopeni (miyelosupresyon).
→ Saf beta yayıcı → gama yayımı yok (Bremsstrahlung ile çok sınırlı görüntüleme mümkün).
→ Dolaşımdaki normal B hücreleri temizler → Zevalin'in tümöre ulaşımını artırır + normal organ dozunu azaltır.
→ 32 mCi (kiloya bakılmaksızın).
Eski Ajan: I-131 Tositumomab (Bexxar):
20.7 Kemik İliği Sintigrafisi2 soru
Genel Prensip
Kemik iliği sintigrafisi, kemik iliğinin dağılımını ve fonksiyonunu değerlendirmek için kullanılır. Kemik iliği, hematopoetik (kırmızı) ve yağlı (sarı) ilik olmak üzere iki komponentten oluşur.
Radyofarmasötikler
A) Tc-99m Sülfür Kolloid:
B) Tc-99m Nanokolloid:
C) In-111 Klorür:
D) FDG PET/CT:
Endikasyonlar
Normal Kemik İliği Dağılımı
Yetişkin:
Çocuk:
Patolojik Paternler
1. Kemik İliği Genişlemesi (Periferik Ekspansiyon):
2. Kemik İliği Daralması/Azalması:
3. Fokal Defektler:
4. Ekstramedüller Hematopoez:
Şekil 20.9: Kemik iliği sintigrafisinde normal yetişkin ve çocuk dağılımı ile patolojik paternler (şematik).
→ Distal ekstremitelerde kemik iliği aktivitesi → kronik anemi veya miyeloproliferatif hastalık (kompansatuar genişleme).
→ Aksiyel iskelette azalmış tutulum + periferik ekspansiyon + ekstramedüller hematopoez (karaciğer, dalak).
→ Yaygın kemik iliği FDG tutulumu → yalancı pozitiflik → G-CSF'den en az 2-4 hafta sonra PET yapılmalı.
Board İçin Kritik Noktalar
FDG PET/CT ve Lenfoma Evreleme:
Deauville Skoru:
Lugano Sınıflaması:
Yalancı Pozitiflik (Tedavi Sonrası PET):
Yalancı Negatiflik:
Eritrosit Kitlesi ve Plazma Volümü:
Eritrosit Survival:
Dalak Sintigrafisi:
Y-90 Ibritumomab Tiuxetan (Zevalin):
Kemik İliği Sintigrafisi:
Ann Arbor Evreleme (Lugano Modifikasyonu):
EANM Rehberinden Ek Notlar:
Bu bölümün konusundaki güncel kılavuzlar
Bölümde anlatılan işlemlerle ilgili en son kılavuz ve uzlaşı metinleri (EANM resmî dizini ve birincil kaynaklar, Kasım 2026). Kitap metninin bu sürümlerle karşılaştırılması sürüyor; ayrıntı için kılavuzun kendisine başvur.
- 2025[18F]FDG PET/CT: EANM procedure guidelines for tumour imaging: version 3.0 (yeni sekmede açılır)
- 2024EANM guidelines on the use of [18F]FDG PET/CT in diagnosis, staging, prognostication, therapy assessment, and restaging of plasma cell disorders (yeni sekmede açılır)
- 2022Joint EANM/SNMMI/ANZSNM practice guidelines/procedure standards on recommended use of [18F]FDG PET/CT imaging during immunomodulatory treatments in patients with solid tumors version 1.0 (yeni sekmede açılır)
Bölümü bitirdin mi?
Bu bölümde 25 soru var. Konuyu pekiştirmek için şimdi çöz.
Yana kaydırarak da bölüm değiştirebilirsin