Onkolojik PET/CT
Rapor şablonu: F-18 FDG PET/BT (onkoloji, lenfoma) · PSMA PET/BT (prostat kanseri) · SSTR PET/BT (Ga-68 DOTA-peptitleri)
Soruları çöz (26) →İçindekiler
- 21.1 FDG PET/CT Temel İlkeler ve Fizyolojik Tutulum
- 21.2 FDG PET/CT Endikasyonları (Organ Bazlı)
- 21.3 Tedavi Yanıt Değerlendirmesi (PERCIST, RECIST)
- 21.4 Yalancı Pozitiflik ve Yalancı Negatiflik Nedenleri
- 21.5 FDG Dışı PET Radyofarmasötikleri
- 21.6 SUV Hesaplaması ve Etkileyen Faktörler
- 21.7 Radyoterapi Planlama ve PET
- Board İçin Kritik Noktalar
- Bu bölümün konusundaki güncel kılavuzlar
Öğrenme hedefleri ve modüller4 modül · tahmini 2 sa 55 dk
Öğrenme hedefleri
Bu bölümü tamamlayan hekim:
- FDG'nin hücrede tutulum mekanizmasını ve fizyolojik dağılımını açıklar.
- Hasta hazırlığını ve tutulumu değiştiren etkenleri (kan şekeri, insülin, brown yağ, tedaviler) yönetir.
- FDG PET/BT'nin başlıca onkolojik endikasyonlarını ve sınırlarını belirtir.
- Tedavi yanıtını PERCIST ve RECIST ölçütleriyle değerlendirir.
- Yalancı pozitif ve yalancı negatif nedenlerini tanır.
- FDG dışı PET ajanlarını hedef ve endikasyonlarıyla eşleştirir; PET'in radyoterapi planlamasındaki yerini açıklar.
Modüller
Bölüm, metnin sırası değişmeden çalışma modüllerine ayrıldı: oku, animasyonları izle, o başlıkların sorularını çöz.
- Modül 121.1 FDG PET/CT Temel İlkeler ve Fizyolojik Tutulum30 dk · 1 animasyon · 12 soruSoruları çöz →
- Modül 221.2–21.3 FDG PET/CT Endikasyonları (Organ Bazlı) · Tedavi Yanıt Değerlendirmesi (PERCIST, RECIST)50 dk · 20 soruSoruları çöz →
- Modül 321.4–21.5 Yalancı Pozitiflik ve Yalancı Negatiflik Nedenleri · FDG Dışı PET Radyofarmasötikleri1 sa 10 dk · 32 soruSoruları çöz →
- Modül 421.6–21.7 SUV Hesaplaması ve Etkileyen Faktörler · Radyoterapi Planlama ve PET · Board İçin Kritik Noktalar25 dk · 1 animasyon · 5 soruSoruları çöz →
Süreler tahmindir: dakikada 130 sözcük, animasyon başına 3 dk, soru başına 1.5 dk.
BU BÖLÜMDE EN ÇOK SORULANLAR
✓
FDG → GLUT-1 ile hücreye giriş → heksokinaz ile fosforilasyon → glikoz-6-fosfataz ile defosforile edilemez → metabolik trapping
✓
F-18 yarı ömrü: 110 dakika, siklotron üretimi, pozitron emisyonu, 511 keV anihilasyon fotonları
✓
Obez hastada SUVbw yapay yüksek → SUVlbm (SUL) kullan
✓
Fizyolojik tutulum: Beyin (en yoğun), miyokard (değişken), üriner sistem (ekskresyon), tonsiller, GIS
✓
Brown yağ: Servikal-supraklaviküler simetrik tutulum → sıcak ortam + beta-bloker ile önlenir
✓
Miyokard baskılama: Uzun açlık (≥12-18 saat) + yüksek yağlı diyet + heparin → kardiyak sarkoidoz/endokardit protokolü
✓
SPN: >8-10 mm nodülde PET endike, SUVmax >2.5 malignite şüphesi
21.1 FDG PET/CT Temel İlkeler ve Fizyolojik Tutulum12 soru
FDG'nin Temel Özellikleri
F-18 Florodeoksiglikoz (FDG):
•
Glikoz analoğu → hücre içine GLUT (özellikle GLUT-1 ve GLUT-3) taşıyıcıları ile girer
•
Hücre içinde heksokinaz ile fosforile edilir → FDG-6-fosfat oluşur
•
FDG-6-fosfat glikoz-6-fosfataz tarafından defosforile edilemez → metabolik trapping
•
Glikolizin sonraki basamaklarına giremez → hücrede birikir
•
Tümör hücrelerinde GLUT-1 ekspresyonu ve heksokinaz aktivitesi artmıştır → FDG tutulumu artar
Kan ile tümör hücresi arasında iki satırlık akış şeması: üstte glukoz GLUT ile girer, heksokinazla glukoz-6-fosfata dönüşür ve glikolize gider; altta FDG aynı yoldan girip FDG-6-fosfata dönüşür, glikolize giremez ve glukoz-6-fosfatazla geri çevrilemez. Okların üzerinde ilerleyen vurgu ve sırayla parlayan kutular dönüşüm sırasını gösterir; FDG-6-P birikimi sayılır.
Sürekli akış · sarılmaz
FDG glukoz gibi girer ve fosforile edilir ama FDG-6-P ne glikolize girebilir ne de geri çevrilebilir; bu yüzden tutulum hücrenin glukoz kullanımını yansıtır.
Kaynak: mekanizma kitap 21.1 (Şekil 21.1'in hareketlendirilmiş hâli). Molekül sayıları ve hızlar temsilî.
Kullanım: çizime tek tık durdurur ve sürdürür; alttaki zaman çubuğuyla akışın istediğin anına git.
Bu animasyon konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
Şekil 21.1: FDG'nin GLUT ile hücreye girişi, heksokinazla fosforilasyonu ve glukoz-6-fosfataz ile defosforile edilememesine bağlı metabolik trapping (şematik).
F-18 Fiziksel Özellikleri:
•
Yarı ömür: 110 dakika
•
Bozunma: Pozitron (β+) emisyonu
•
Pozitron menzili: ~1 mm (suda)
•
Anihilasyon: 511 keV'lik iki gama fotonu → 180° açıyla yayılır
•
Üretim: Siklotron (O-18 zenginleştirilmiş su hedefi)
Hasta Hazırlığı
Açlık:
•
En az 4 saat açlık (ideal olarak 6 saat)
•
Amaç: İnsülin düzeyini düşürmek → kas ve yağ dokusunun FDG tutulumunu azaltmak → tümör/background kontrastını artırmak
•
Su içilebilir (şekersiz)
Kan Şekeri:
•
Enjeksiyon öncesi kan şekeri kontrolü yapılmalı
•
Eşik (EANM 2025): Plazma glukozu <11 mmol/L (~200 mg/dL) ise çekim yapılır; ≥11 mmol/L ise hastanın durumu gözetilerek ideal olarak ertelenir (kötü kontrollü diyabette hiperglisemi mutlak kontrendikasyon değildir). Klinik çalışma protokollerinde üst sınır 7-8.3 mmol/L (126-150 mg/dL) olabilir. Glukoz 4 mmol/L'nin (~70 mg/dL) altında olmamalıdır; glukozu düşürmek için insülin verilmez
•
Yüksek kan şekeri → kompetitif inhibisyon → tümör FDG tutulumu azalır → yalancı negatiflik
•
Diyabetik hastalarda insülin yönetimi önemli → kısa etkili insülin enjeksiyondan en az 4 saat önce verilmeli (kas tutulumunu artırmaması için)
Diğer Hazırlık:
•
Ağır egzersizden kaçınma (en az 6 saat, tercihen 24 saat öncesinden)
•
Soğuk ortamdan kaçınma (brown yağ dokusu aktivasyonunu önlemek)
•
Sıcak ortamda bekleme (brown yağ önlemi)
•
Kahverengi yağ için diazepam (5 mg IV, FDG'den 10 dk önce) ya da propranolol (80 mg ağızdan, 2 saat önce) denenmiştir; sonuçlar çelişkilidir. Erişkinde rutin sedatif gerekmez; baş-boyun tümöründe kas tutulumunu azaltmak için ya da klostrofobide düşünülebilir
•
FDG enjeksiyonu sonrası 60 dakika bekleme (uptake süresi)
•
Bekleme süresince sessiz, karanlık, sıcak ortamda istirahat
EANM Önerileri (FDG):
•
Aktivite: 14 × kilo / yatak başına süre (dk) formülüyle hesaplanır; çocukta en az 26 MBq; 19 µSv/MBq; mesane duvarı dozu 130 µGy/MBq. EANM 2025: aktivite × yatak başına süre çarpımı kılavuz tablosundaki değerin altına inmemelidir; bu değerler kısa eksenli/analog sistemler içindir, dijital ve geniş eksenel FOV'lu sistemlerde EARL yöntemi izlenir
•
En az 4 saat açlık ve yeterli hidrasyon; kan glukozu <11 mmol/L (~200 mg/dL) olmalıdır
•
İnsülin ile FDG enjeksiyonu arasında 4-6 saat olmalıdır; insülin pompası en az 4 saat önce kapatılır
•
Bekleme süreleri: Kemoterapiden sonra en az 10 gün (tercihen 3 hafta), büyüme faktöründen (G-CSF) sonra >2 hafta, radyoterapiden sonra 2-3 ay, cerrahiden sonra en az 6 hafta
Şekil 21.2: FDG PET/CT öncesi hasta hazırlığının zaman çizelgesi ve tedavi sonrası önerilen en kısa bekleme süreleri (şematik).
Bu şekil konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
BOARD İPUCU
▸
"FDG neden hücrede birikir?"
→ Heksokinaz ile fosforile edilir ancak glikoz-6-fosfataz tarafından defosforile edilemez → metabolik trapping.
▸
"FDG tutulumunu artıran enzim?"
→ Heksokinaz.
▸
"FDG'yi hücreye sokan taşıyıcı?"
→ GLUT-1 (çoğu tümörde upregüle).
Fizyolojik FDG Tutulumu
Fizyolojik tutulumun bilinmesi, patolojik tutulumdan ayırt etmek için kritik öneme sahiptir.
Yüksek Fizyolojik Tutulum Gösteren Organlar:
| Organ/Doku | Mekanizma | Özellik |
|---|---|---|
| Beyin | Yüksek glikoz metabolizması (GLUT-3) | Gri cevher >> beyaz cevher |
| Miyokard | Açlıkta yağ asidi, toklukta glikoz kullanır | Değişken tutulum (açlık durumuna bağlı) |
| Üriner sistem | Renal ekskresyon | Böbrek pelvis, üreter, mesane yoğun |
| Tonsiller/Waldeyer halkası | Lenfoid doku | Simetrik, bilateral |
| Gastrointestinal sistem | Düz kas aktivitesi, lenfoid doku | Mide, bağırsak değişken |
| Karaciğer | Bazal metabolizma | Homojen, orta düzey |
| Dalak | Lenfoid doku | Karaciğerden düşük veya eşit |
| Kemik iliği | Hematopoetik aktivite | Homojen, düşük-orta düzey |
Değişken/Artefaktüel Tutulum:
•
Brown yağ dokusu: Servikal, supraklaviküler, paravertebral, mediastinal → simetrik, bilateral → soğuk ortamda artar → beta-bloker veya sıcak ortam ile azaltılabilir
•
Kas tutulumu: Konuşma → laringeal kaslar; çiğneme → masseter/pterygoid; gerginlik → boyun kasları
•
Kas tutulumunu azaltmak için tutulum süresince konuşma, çiğneme ve sakız çiğnemekten kaçınılır; kaygıya bağlı kas gerginliğinde benzodiazepin (diazepam) yararlıdır
•
Uterus: Menstrüel siklusa bağlı değişken (ovulasyon ve menstrüasyon döneminde artmış)
•
Laktasyon: Emziren memede bilateral artmış tutulum
•
Timus: Genç hastalarda ve kemoterapi sonrası rebound hiperplazi
Şekil 21.3: Fizyolojik ve değişken/artefaktüel FDG tutulum bölgeleri (şematik).
Bu şekil konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
BOARD İPUCU
▸
"Sınavda servikal-supraklaviküler simetrik FDG tutulumu sorulursa?"
→ Brown yağ dokusu düşün.
▸
"Miyokard FDG tutulumu nasıl baskılanır?"
→ Uzun süreli açlık (≥12-18 saat) + yüksek yağlı/düşük karbonhidratlı diyet + heparin (yağ asidi mobilizasyonu). Bu protokol özellikle kardiyak sarkoidoz ve endokardit değerlendirmesinde kullanılır (→ Bölüm 14).
FDG Ekskresyonu
•
Primer yol: Renal ekskresyon (glomerüler filtrasyon)
•
Enjekte edilen dozun yaklaşık %20'si ilk 2 saatte idrarla atılır
•
Mesane aktivitesi → pelvik lezyonları maskeleyebilir → yeterli hidrasyonla çoğunlukla sorun olmaz; geç görüntüleme ya da furosemid nadiren gerekir, mesane kateterizasyonunun idrar yolu enfeksiyonu riski yararını aşabilir (EANM 2025)
•
Hepatik ekskresyon: Minimal
•
Raporda bulunması gerekenler (EANM v3.0, 2025): ortak ögelere (bkz. 27) ek olarak, kan glukozu (ölçüm saatiyle), o gün tartılmış vücut ağırlığı, boy ve cinsiyet, diyabet ilaçları, kortikosteroid ve büyüme faktörü kullanımı, enjeksiyon-çekim arası süre. Nicel değer verilirse ölçütün türü (SUVmax, SUVpeak ya da SULpeak) ve glukoza göre düzeltilip düzeltilmediği; karaciğer referansı (3 cm VOI; ortalama SUV 1.3-3.0, SUL 1.0-2.2 aralığının dışındaki değer teknik bir sorunu düşündürür ve nicel yorum yeniden değerlendirilir); kullanıldıysa MTV/TLG ve segmentasyon yöntemi. İzlem raporu başlangıç raporuyla aynı düzende yazılır ve yeni lezyon olup olmadığı açıkça belirtilir; lenfomada Deauville ve Lugano için bkz. 20
21.2 FDG PET/CT Endikasyonları (Organ Bazlı)13 soru
Akciğer Kanseri
Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri (KHDAK/NSCLC):
•
Soliter pulmoner nodül (SPN) karakterizasyonu:
–
>8-10 mm nodüllerde FDG PET/CT endike
–
SUVmax >2.5 → malignite şüphesi yüksek
–
BT'de benignliği destekleyen bulgular: Santral, yaygın, laminer ya da konsantrik veya patlamış mısır biçiminde kalsifikasyon ve nodül içinde yağ (hamartom). Eksantrik ya da noktasal kalsifikasyon maligniteyi dışlamaz. Solid nodülde en az 2 yıl boyutun değişmemesi benignlik lehinedir (yavaş büyüyen lepidik adenokarsinom ve karsinoid yanıltabilir)
•
Yalancı negatiflik: Karsinoid, bronkoalveolar karsinom (lepidik adenokarsinom), düşük grade tümörler, <8 mm nodüller
–
Saf buzlu cam (subsolid) nodüller çoğunlukla az FDG tuttuğu için PET bunların karakterizasyonunda yararsızdır; PET ve kontrastlı BT esas olarak solid nodüllerde kullanılır
•
Yalancı pozitiflik: Granülom, enfeksiyon, inflamasyon
•
Evreleme: Mediastinal lenf nodu, uzak metastaz değerlendirmesi
•
Tedavi yanıtı: Neoadjuvan kemoterapi sonrası
•
Nüks tespiti: Tedavi sonrası takip
•
Radyoterapi planlaması: Tümör volümü belirleme (GTV)
•
Prognoz: KHDAK'ta primer tümörün SUVmax değeri bağımsız bir prognostik faktördür (yüksek SUV kısa sağkalımla ilişkilidir); tedaviden sonraki metabolik yanıt sağkalımı BT'deki boyut yanıtından daha iyi öngörür
•
SPN'ye yaklaşım: Ön-test olasılığı yüksekse doğrudan doku tanısına ya da rezeksiyona gidilir; PET/BT en çok ön-test olasılığı orta (belirsiz) olan, ≥8 mm solid nodüllerde yararlıdır. PET negatif nodüllerde de malignite olasılığı ~%5-10 olduğundan BT ile izlem yapılır
•
Negatif PET'in anlamı ön-test olasılığına bağlıdır: Olasılık yüksekse (ör. %80) PET negatif olsa bile malignite olasılığı ~%15 kalır ve doku tanısı gerekir. PET en çok, ön-test olasılığı ile BT görünümü uyumsuz olduğunda maliyet etkindir
•
Mediastinal evreleme: PET/BT'nin NPV'si yüksektir ve normal boyutlu lenf nodlarındaki metastazları (~%15) saptayabilir; PET pozitif nodlar granülom ya da antrakoz nedeniyle yalancı pozitif olabileceğinden EBUS ya da mediastinoskopiyle doğrulanmalıdır
•
PET/BT'de mediasten negatifse, tümör periferik ve ≤3 cm ise ve N1 yoksa invaziv mediastinal evreleme gerekmez; tümör santral ya da >3 cm ise, N1 şüphesi varsa ya da primer tümörün FDG tutulumu düşükse PET negatif olsa bile EBUS ya da mediastinoskopi yapılır (ESTS)
•
Uzak evreleme: FDG tutan plevral efüzyon maligniteyi düşündürür; adrenal ve kemik metastazlarında PET, BT ve kemik sintigrafisinden daha duyarlıdır; beyin metastazında korteksin yüksek tutulumu nedeniyle kontrastlı MR tercih edilir
•
Adrenal kitle: SUVmax ≥~3.1 ya da adrenal/karaciğer SUV oranı >~1.5 metastazı düşündürür; lipidden fakir adenom ve feokromositoma yalancı pozitif, küçük ya da nekrotik metastaz yalancı negatif olabilir
•
Malign plevral mezotelyoma FDG tutar, benign plevral süreçlerin çoğunda SUV <2'dir. PET'in lokal yaygınlığı göstermedeki değeri sınırlıdır; asıl katkısı toraks dışı metastazları göstererek gereksiz torakotomiyi önlemektir. Lokalize fibröz plevra tümörü çoğunlukla az FDG tutar
Küçük Hücreli Akciğer Kanseri (KHAK/SCLC):
•
Sınırlı evre vs yaygın evre ayrımında faydalı
•
Rutin kullanımı KHDAK kadar yaygın değil
Kolorektal Kanser
•
Primer tümör evrelemesinde sınırlı rol (kolonoskopi ve CT öncelikli)
•
Karaciğer metastazı: Rezektabilite değerlendirmesi → PET/CT ek metastaz odakları saptayabilir
•
Metastazektomi adaylarında PET/BT karaciğer dışı (ekstrahepatik) hastalığı göstererek olguların ~%30'unda yönetimi değiştirir; küçük (<1 cm) akciğer metastazlarında BT, karaciğer lezyonlarının saptanmasında ve karakterizasyonunda kontrastlı MR daha duyarlıdır
•
CEA yüksekliği: Konvansiyonel görüntülemede lezyon saptanamadığında
•
Nüks tespiti: En güçlü endikasyon → sensitivite %90-95
•
Yalancı negatiflik: Müsinöz adenokarsinom → düşük FDG tutulumu
•
Kolonda rastlantısal fokal FDG tutulumu görülürse kolonoskopi önerilir (adenom ve karsinom sıktır); yaygın ya da segmental tutulum çoğunlukla fizyolojiktir ya da kolit veya metformin kullanımıyla ilişkilidir
•
Rektum kanserinde presakral skar ile nüksün ayrımında PET/BT BT'den üstündür; RT'den sonraki erken dönemde inflamasyon yalancı pozitiflik yapabilir, aylar sonra devam eden fokal tutulum nüksü düşündürür
•
RT'ye bağlı inflamatuvar FDG tutulumu ~6 aya kadar sürebilir; bu nedenle presakral nüks değerlendirmesi RT bitiminden en az 6 ay sonra daha güvenilirdir
Lenfoma
•
Evreleme, interim ve tedavi sonu yanıt değerlendirmesi (→ Bölüm 20 ile çapraz referans)
•
Deauville skoru ve Lugano sınıflaması kullanılır
•
FDG-avid vs FDG-nonavid lenfoma ayrımı önemli
•
Primer SSS lenfoması: Korteksin fizyolojik tutulumu yüksek olduğu hâlde çoğunlukla korteksten daha yoğun FDG tutar; bu özellik immünsüprese hastada toksoplazmozdan ayırmada yararlıdır
Melanom
•
Evre III ve üzeri melanomda evreleme
•
Evre I-II'de rutin PET/CT önerilmez (düşük verim)
•
İn-transit metastaz, uzak metastaz tespiti
•
Yalancı negatiflik: Küçük metastazlar (<5 mm), özellikle akciğer mikronodülleri
•
Tarama alanı baştan ayak ucuna kadar olmalıdır (ekstremitelerin distalindeki metastazlar için); PET SLNB'nin yerini tutmaz. Santimetrenin altındaki akciğer nodüllerinde BT, beyin metastazlarında MR daha üstündür
Meme Kanseri
•
Primer tanıda rutin kullanılmaz (mamografi, USG, MRI öncelikli)
•
Lokal ileri (Evre III) ve metastatik (Evre IV) meme kanserinde evreleme
–
EANM-SNMMI 2024 (özel tip olmayan meme kanseri): Başlangıç evrelemesinde FDG PET/BT'nin rolü evre IIB'den başlar: evre I'de önerilmez, klinik evre IIA'da (T1N1 ya da T2N0) yararlı olabilir; evre IIB (tercihen cerrahiden önce), III (inflamatuvar dahil) ve IV'te önerilir. Konvansiyonel görüntülemeyle (kemik sintigrafisi, toraks BT, karaciğer USG ya da abdomen BT) birlikte değil, onun yerine yapılır; randomize çalışmada tek başına bu kombinasyondan üstün bulundu. Yanıt değerlendirmesi akredite sistemde PERCIST, EORTC ya da immünoterapide EANM ölçütleriyle raporlanır; erken metabolik yanıt özellikle metastatik olmayan üçlü negatif ve HER2-pozitif tümörde yararlıdır. Nüks şüphesinde (klinik ya da laboratuvar) ve konvansiyonel görüntüleme belirsizken nüksün yerini ve yaygınlığını gösterir. SUV, MTV ve TLG prognostiktir
•
Tedavi yanıt değerlendirmesi
•
Aksiller lenf nodu değerlendirmesinde sensitivite sınırlı (mikrometastaz kaçırılabilir)
•
Lobüler karsinom: FDG tutulumu düktal karsinomdan düşük olabilir → yalancı negatiflik
•
Diğer yalancı negatif nedenler: <1 cm tümör, iyi diferansiye (tübüler) karsinom ve in situ karsinom. Yüksek FDG tutulumu agresif biyoloji ve kötü prognozla ilişkilidir
•
Erken evrede FDG PET aksiller evrelemede SLNB'nin yerini tutmaz. Kemik metastazlarında FDG litik, kemik sintigrafisi blastik lezyonlarda daha duyarlıdır; iki yöntem birbirini tamamlar
•
FDG tutan aksiller nodun PPV'si yüksektir (özgüllük yüksek, duyarlılık düşük); biyopsiyle doğrulanarak aksiller tedavi planlanabilir. Primeri bilinmeyen aksiller adenokarsinomda ilk tercih meme MR'ıdır
•
ER pozitif hastada tamoksifenden sonraki 7-10. günlerde FDG tutulumunun geçici olarak artması (metabolik flare) progresyon değildir; hormon tedavisine yanıtı öngörür
Baş-Boyun Kanserleri
•
Evreleme ve tedavi planlaması
•
Bilinmeyen primer tümör (CUP): Servikal metastatik lenf nodu + bilinmeyen primer → PET/CT primer odağı saptayabilir (%25-30)
•
Tedavi sonrası nüks değerlendirmesi → tedaviden ≥12 hafta sonra (inflamasyon azalsın)
•
Klinik olarak N0 olan boyunda negatif PET okült metastazı dışlamaz (~%20-30 okült metastaz vardır, çoğu <1 cm); bu yüzden SLNB ya da elektif diseksiyon gerekir. PET'in asıl katkısı uzak metastazları ve senkron ikinci primeri göstermektir
•
Baş-boyun SCC'de uzak metastaz en sık akciğerdedir (ardından kemik ve karaciğer); akciğerdeki soliter nodülün metastaz mı yoksa (sigaraya bağlı) ikinci primer mi olduğu ayırt edilmelidir
•
KRT'den ~12 hafta sonra negatif PET/BT'nin NPV'si yüksektir; bu hastalarda planlı boyun diseksiyonundan kaçınılabilir (PET-NECK çalışması)
•
Radyoterapi planlaması
Özofagus Kanseri
•
Evreleme: Uzak metastaz tespiti
•
Neoadjuvan tedavi yanıtı
•
Lokal evreleme için EUS daha üstün (T ve N evreleme)
•
Bölgesel lenf nodlarında EUS daha duyarlı, PET daha özgüldür (primer tümöre yakın nodlar tümör aktivitesi içinde ayırt edilemeyebilir). Yalancı pozitiflik reflü ya da radyasyon özofajitinde, yalancı negatiflik küçük ya da iyi diferansiye tümörde görülür
•
Primer tümörü saptama duyarlılığı yüksektir (~%90-95), ancak PET duvar katmanlarını ayırt edemediği için T evrelemesi yapamaz; T1 (özellikle T1a) tümörler sıklıkla saptanamaz
•
Bazal SUV'un yüksek olması ve neoadjuvan tedaviye metabolik yanıt alınamaması kötü prognozu gösterir; erken dönemde (~2. hafta) SUV'un düşmesi yanıt verenleri ayırt eder (MUNICON)
Tiroid Kanseri
•
Diferansiye tiroid kanserinde rutin FDG PET/CT endike değil (RAI taraması öncelikli)
•
Tiroglobulin yüksek + RAI tarama negatif → FDG PET/CT endike ("flip-flop" fenomeni)
•
FDG PET/BT'nin duyarlılığı Tg düzeyi yükseldikçe artar; ATA 2025'e göre özellikle Tg'si yüksek (genellikle >10 ng/mL) ve radyoiyot taraması negatif yüksek riskli hastalarda kullanılır. TSH stimülasyonu (rhTSH) duyarlılığı bir miktar artırabilir; FDG tutan hastalığın saptanması yönetimi sıklıkla değiştirir
•
Anaplastik ve medüller tiroid kanserinde FDG PET/CT faydalı
•
Onkositik (Hürthle) ve kötü diferansiye karsinomlar çoğunlukla RAI tutmaz, FDG tutar; bu nedenle evreleme ve izlemde FDG PET/BT değerlidir. FDG tutulumu kötü prognoz göstergesidir
•
MTK nüksünde en duyarlı PET ajanı F-18 FDOPA'dır; FDG özellikle kalsitonin ya da CEA ikiye katlanma süresi kısa (agresif) hastalıkta yararlıdır ve prognostik değer taşır
•
Flip-flop: Diferansiasyon kaybı → NIS ekspresyonu azalır (RAI tutmaz) → GLUT-1 artar (FDG tutar)
•
Rastlantısal tiroid FDG tutulumu: Fokal tutulumda malignite riski ~%30-35'tir, USG ± İİAB yapılır. Yaygın iki taraflı tutulum çoğunlukla kronik (Hashimoto) tiroidit ya da Graves hastalığına bağlıdır ve tiroid fonksiyon testleriyle birlikte değerlendirilir
•
Sitolojisi belirsiz (Bethesda III/IV) nodülde FDG PET/BT'nin negatif olması, NPV'si yüksek olduğu için gereksiz tanısal cerrahiyi azaltır (EfFECTS randomize kontrollü çalışması); onkositik (Hürthle) nodüller sıklıkla yalancı pozitiftir
Şekil 21.4: Tiroid kanserinde flip-flop fenomeni: diferansiasyon kaybıyla NIS (RAI) tutulumunun azalması, GLUT-1 (FDG) tutulumunun artması (şematik).
Bu şekil konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
BOARD İPUCU
▸
"Tiroglobulin yüksek, RAI tarama negatif → ne yaparsın?"
→ FDG PET/CT iste. Bu "flip-flop" fenomenidir → tümör dediferansiye olmuş → iyot tutmaz ama FDG tutar. Bu durum kötü prognoz göstergesidir.
Pankreas Kanseri
•
Primer tümör tespiti ve evreleme
•
Kronik pankreatit vs pankreas kanseri ayrımı (sınırlı, her ikisi de FDG tutabilir)
•
Sıklıkla eşlik eden diyabete bağlı hiperglisemi duyarlılığı düşürür; periampuller tümörlerde ve peritoneal implantlarda duyarlılık düşüktür. İnflamasyon genellikle yaygın, kanser fokaldir; kronik pankreatit çoğunlukla FDG tutmaz, bu nedenle FDG tutan kronik pankreatitte malignite araştırılmalıdır
•
Uzak metastaz tespiti
Over Kanseri
•
Primer evrelemede sınırlı rol (cerrahi evreleme altın standart)
•
Nüks tespiti: CA-125 yüksekliği + konvansiyonel görüntüleme negatif → PET/CT faydalı
•
Peritoneal mikrometastazlarda (<5 mm) duyarlılık düşüktür; negatif PET second-look cerrahiyi gereksiz kılmaz. Premenopozal kadında over tutulumu siklusa bağlı ve fizyolojik olabilir
•
Periton metastazı (ESGAR/ESUR/PSOGI/EANM 2024; over ve kolorektal kanser): FDG PET/BT EANM tümör görüntüleme kılavuzuna göre çekilir ve tanısal kalitede BT ile birleştirilmesi şiddetle önerilir; over ve kolorektal kanserde protokol aynıdır. Görüntülemeyle tahmin edilen periton kanser indeksi (PCI) cerrahi PCI'yi çoğu zaman olduğundan düşük gösterir; küçük ve müsinöz implantlar kaçabilir. Barsak fizyolojik tutulumu FAPI'de düşük olduğu için karşılaştırmalı çalışmalarda FAPI PET duyarlılığı ve PCI tahmini FDG'den yüksek bulunmuştur (bir çalışmada %97.7 vs %72.1)
•
Tedavi yanıt değerlendirmesi
Testiküler Kanser
•
Seminomda: Rezidüel kitle değerlendirmesi (kemoterapi sonrası >3 cm rezidüel kitle)
•
Non-seminomda: PET/CT güvenilir değil (matür teratom FDG tutmaz → yalancı negatiflik)
•
Seminom non-seminomdan daha fazla FDG tutar; normal testiste tutulum değişkendir. Kemoterapi sonrası rezidüel seminomda PET, inflamasyon nedeniyle en erken ~6-8 hafta sonra yapılmalıdır
BOARD İPUCU
▸
"Testis tümöründe kemoterapi sonrası rezidüel kitle + PET?"
→ Seminomda PET/CT faydalı (>3 cm rezidüel kitlede). Non-seminomda PET/CT güvenilir değil → matür teratom FDG tutmaz → cerrahi eksplorasyon gerekli.
Diğer Tümörler
•
Renal hücreli karsinom: FDG renal ekskresyon nedeniyle sınırlı → primer tümörde düşük sensitivite; metastaz tespitinde faydalı
•
RCC: Tümör trombüsü FDG tutar, bland trombüs tutmaz; kemik metastazlarında (litik) FDG PET/BT kemik sintigrafisinden daha duyarlıdır. Yüksek SUVmax kötü prognozu gösterir, TKİ'den sonra SUV'un erken düşmesi yanıtı öngörür; evrelemede standart yöntem BT'dir
•
Prostat kanseri: FDG düşük sensitivite → PSMA PET/CT veya Kolin PET/CT tercih edilir (→ Bölüm 21.5)
•
Hepatosellüler karsinom: İyi diferansiye HCC → düşük FDG tutulumu; kötü diferansiye → yüksek tutulum
•
HCC'de C-11 asetat (kolin gibi) iyi diferansiye tümörde yüksek oranda tutulur; FDG ile birlikte kullanıldığında birbirini tamamlar (dual-tracer)
•
Kolanjiokarsinom: Kitle oluşturan intrahepatik tipte FDG duyarlılığı yüksek, periduktal-infiltratif (hiler ya da ekstrahepatik) tipte düşüktür; lenf nodlarında duyarlılık sınırlıdır. Evreleme esas olarak kontrastlı BT ve MR/MRKP ile yapılır, PET uzak metastazların gösterilmesine katkı sağlar
•
Kolanjiokarsinomda FDG duyarlılığı nodüler tipte ~%85, infiltratif tipte ~%20'dir; safra kesesi karsinomu çoğunlukla FDG tutar. Stent ve kolanjit yalancı pozitiflik yapar, karsinomatozda duyarlılık sınırlıdır
•
Sarkomlar: Evreleme, grade değerlendirmesi, tedavi yanıtı
•
GIST: Evreleme ve izlemde standart yöntem kontrastlı BT'dir; FDG PET imatinib yanıtını boyut değişikliğinden günler ya da haftalar önce gösterir. Aynı boyuttaki ince bağırsak GIST'i mide GIST'inden daha agresiftir
•
Serviks kanseri: Evreleme (özellikle lenf nodu metastazı), radyoterapi planlaması
•
Lokal ileri serviks kanserinde PET/BT pelvik ve paraaortik nodları saptamada MR ve BT'den daha duyarlıdır (paraaortik tutulum RT alanını genişletir); KRT'den ~3 ay sonraki metabolik yanıt güçlü bir prognostik göstergedir
•
Mide kanseri: Müsinöz ve taşlı yüzük hücreli (diffüz) tiplerde FDG tutulumu düşüktür ve yalancı negatiflik görülür
•
Mide kanserinde T evrelemesi EUS ve BT ile yapılır; intestinal tip, diffüz tipten daha fazla FDG tutar. N evrelemesinde PET özgül ama duyarsızdır; peritoneal metastazda duyarlılık düşüktür (~%30-50), kontrastlı BT daha duyarlıdır
•
Mesane kanseri: İdrar aktivitesi primer tümörü gizlediği için PET/BT esas olarak kas invaziv hastalıkta lenf nodu ve uzak metastaz araştırmasında kullanılır; hidrasyon, furosemid ve geç görüntüleme yardımcı olur
•
Plazma hücre hastalıkları (EANM 2024): IMWG'ye göre MGUS ve sessiz (smoldering) miyelom şüphesinde ilk yöntem tüm vücut düşük doz BT, aktif miyelom şüphesinde düşük doz BT ya da FDG PET/BT; kemiğin soliter plazmasitomunda tüm vücut MR, ekstramedüller plazmasitomda FDG PET/BT ilk yöntemdir. FDG PET/BT ≥5 mm litik lezyonları gösterir; duyarlılık ~%90, özgüllük %70-100. Yeni tanılı hastaların %10-20'si heksokinaz-2 ifadesi düşük olduğu için FDG-negatiftir ve PET ile izlenemez; diffüz kemik iliği tutulumunda MR daha duyarlıdır. Raporlama IMPeTUs ile yapılır: diffüz kemik iliği (Deauville 5'li ölçek), odak lezyon sayısı ve yeri (kafatası, omurga, omurga dışı; 0, 1-3, 4-10, >10), paramedüller ve ekstramedüller hastalık, kırık. Kötü prognoz: >3 odak lezyon, odak SUVmax >4.2, ekstramedüller ve paramedüller hastalık. Tedavi sonrası yanıtta tercih edilen yöntem FDG PET/BT'dir (MR'dan önce normalleşir); tam metabolik yanıt kemik iliği ve odaklarda tutulumun karaciğere eşit ya da altında olmasıdır (Deauville ≤3); konvansiyonel tam yanıtta pozitif PET daha kötü PFS'yi gösterir. Ekstramedüller hastalık tanıda %5-11, nükste >%20'dir; MRD negatif hastada da PET ile aranır. Sessiz miyelomda osteoliz olmadan PET pozitifliği henüz miyelomu tanımlayan olay sayılmaz
21.3 Tedavi Yanıt Değerlendirmesi (PERCIST, RECIST)7 soru
RECIST 1.1 (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors)
Anatomik (CT bazlı) yanıt kriterleri:
•
Hedef lezyon: En fazla 5 lezyon (organ başına en fazla 2), en uzun çap ≥10 mm (lenf nodu kısa aks ≥15 mm)
•
Ölçüm: Tek boyutlu (en uzun çap)
Yanıt Kategorileri:
| Kategori | Kriter |
|---|---|
| Komplet Yanıt (CR) | Tüm hedef lezyonların kaybolması; lenf nodları kısa aks <10 mm |
| Parsiyel Yanıt (PR) | Hedef lezyonların çap toplamında ≥%30 azalma (baseline'a göre) |
| Progresif Hastalık (PD) | Hedef lezyonların çap toplamında ≥%20 artış (nadir'e göre) + mutlak ≥5 mm artış VEYA yeni lezyon |
| Stabil Hastalık (SD) | PR veya PD kriterlerini karşılamayan |
PERCIST 1.0 (PET Response Criteria in Solid Tumors)
Metabolik (PET bazlı) yanıt kriterleri:
•
Ölçüm parametresi: SULpeak (lean body mass'e göre düzeltilmiş SUV) → tercih edilen
•
Alternatif: SUVmax veya SUVpeak kullanılabilir
•
Hedef lezyon: En yoğun FDG tutan lezyon (en fazla 5)
•
Baseline'da hedef lezyonun SULpeak'i ≥1.5 × karaciğer ortalama SUL + 2 SD olmalı
Yanıt Kategorileri:
| Kategori | Kriter |
|---|---|
| Komplet Metabolik Yanıt (CMR) | Tüm lezyonlarda FDG tutulumunun tamamen kaybolması (karaciğer ortalamasının altına, kan havuzu düzeyine) |
| Parsiyel Metabolik Yanıt (PMR) | SULpeak'te ≥%30 ve ≥0.8 SUL birimi azalma |
| Progresif Metabolik Hastalık (PMD) | SULpeak'te ≥%30 ve ≥0.8 SUL birimi artış VEYA yeni FDG-avid lezyon |
| Stabil Metabolik Hastalık (SMD) | CMR, PMR veya PMD kriterlerini karşılamayan |
RECIST vs PERCIST Karşılaştırması:
| Özellik | RECIST 1.1 | PERCIST 1.0 |
|---|---|---|
| Temel | Anatomik (boyut) | Metabolik (FDG tutulumu) |
| Modalite | CT | PET/CT |
| Ölçüm | En uzun çap (tek boyutlu) | SULpeak / SUVmax |
| PR eşiği | ≥%30 çap azalması | ≥%30 SUL azalması |
| PD eşiği | ≥%20 çap artışı | ≥%30 SUL artışı |
| Avantaj | Yaygın kabul, standardize | Erken yanıt tespiti, fonksiyonel |
| Dezavantaj | Nekrotik tümörde boyut değişmeyebilir | Standardizasyon zorlukları |
BOARD İPUCU
▸
"RECIST'te PR eşiği?"
→ %30 azalma (çap).
▸
"RECIST'te PD eşiği?"
→ %20 artış (çap) + mutlak 5 mm.
▸
"PERCIST'te PR ve PD eşiği?"
→ Her ikisi de %30 (azalma veya artış). Karıştırma tuzağı: RECIST'te PR ve PD eşikleri farklı (%30 vs %20), PERCIST'te her ikisi de %30.
Şekil 21.5: RECIST 1.1 ve PERCIST 1.0 yanıt kategorilerinin eşik değerleri.
Bu şekil konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
Lenfoma Spesifik Yanıt Kriterleri
•
Lugano/Deauville: FDG-avid lenfomalarda → Deauville 5 puanlık skala (→ Bölüm 20 ile çapraz referans)
•
IWC (International Working Criteria): Eski kriter, Lugano ile güncellenmiştir
•
Lenfomada RECIST veya PERCIST kullanılmaz → Lugano sınıflaması kullanılır
21.4 Yalancı Pozitiflik ve Yalancı Negatiflik Nedenleri7 soru
Yalancı Pozitiflik Nedenleri
FDG tutulumu gösteren ancak malign olmayan durumlar:
1. Enfeksiyon ve İnflamasyon:
•
Aktif enfeksiyon (pnömoni, apse, tüberküloz, fungal enfeksiyon)
•
Granülomatöz hastalıklar (sarkoidoz, histoplazmoz)
•
İnflamatuar süreçler (pankreatit, kolitis, özofajit)
•
Mekanizma: Aktive makrofajlar ve nötrofillerde artmış glikoliz
2. İyatrojenik/Tedavi İlişkili:
•
Cerrahi sonrası inflamasyon (6-8 hafta)
•
Radyoterapi sonrası inflamasyon (radyasyon pnömonisi, özofajit) → 3 ay bekle
•
Kemoterapi sonrası inflamasyon
•
Talc plörodez → yoğun granülomatöz reaksiyon → yıllarca FDG tutabilir
•
G-CSF → yaygın kemik iliği ve dalak tutulumu → 2-4 hafta bekle
•
Kemik iliği stimülasyonu (eritropoetin)
3. Benign Tümörler ve Diğer:
•
Adenom (kolon, tiroid)
•
Fibröz displazi
•
Paget hastalığı
•
Fraktür iyileşmesi
•
Desmoid tümör
•
Warthin tümörü (parotis)
4. Fizyolojik Varyantlar:
•
Brown yağ dokusu
•
Kas tutulumu (konuşma, çiğneme, gerginlik)
•
Menstrüel siklus (endometrium, over)
•
Uterin leiomiyom, fonksiyonel over kisti ve korpus luteum da FDG tutabilir
•
Timus hiperplazisi (rebound)
BOARD İPUCU
▸
"Sınavda PET/CT'de yalancı pozitiflik nedeni sorulursa en sık cevap?"
→ Enfeksiyon/inflamasyon (aktive makrofajlarda artmış glikoliz).
▸
"Talc plörodez sonrası PET?"
→ Yıllarca yoğun FDG tutulumu → yalancı pozitiflik.
▸
"G-CSF sonrası PET ne zaman çekilmeli?"
→ En az 2-4 hafta sonra.
Yalancı Negatiflik Nedenleri
Malign olmasına rağmen FDG tutulumu göstermeyen veya düşük gösteren durumlar:
1. Tümör İlişkili:
•
Düşük metabolik aktiviteli tümörler:
–
Bronkoalveolar karsinom (lepidik adenokarsinom)
–
Karsinoid tümör (düşük grade)
–
Müsinöz adenokarsinom (kolorektal, over)
–
Renal hücreli karsinom (bazı alt tipler)
–
Prostat kanseri
–
İyi diferansiye hepatosellüler karsinom
–
Lobüler meme kanseri
–
Matür teratom
–
Düşük grade sarkom
2. Hasta İlişkili:
•
Hiperglisemi → kompetitif inhibisyon (en önemli neden)
•
Kısa uptake süresi (<60 dakika)
•
Yüksek insülin düzeyi → kas/yağ tutulumu artar, tümör tutulumu göreceli azalır
3. Teknik İlişkili:
•
Küçük lezyon boyutu (<7-8 mm) → parsiyel volüm etkisi
•
Hareket artefaktı (solunum hareketi → akciğer bazalinde)
•
Atenüasyon düzeltme hataları
BOARD İPUCU
▸
"FDG tutmayan tümörler?"
→ BMLP-KHR mnemonik: Bronkoalveolar, Müsinöz, Lobüler meme, Prostat, Karsinoid, HCC (iyi diferansiye), Renal.
▸
"Yalancı negatifliğin en sık hasta ilişkili nedeni?"
→ Hiperglisemi.
21.5 FDG Dışı PET Radyofarmasötikleri25 soru
Ga-68 PSMA (Prostat Spesifik Membran Antijeni)
•
Hedef: PSMA (tip II transmembran glikoprotein) → prostat kanseri hücrelerinde overeksprese
•
Endikasyon: Prostat kanseri evreleme, biyokimyasal nüks, metastaz tespiti
•
Avantaj: FDG'den çok daha yüksek sensitivite (prostat kanserinde)
•
Düşük PSA düzeylerinde bile nüks odağı saptayabilir (PSA ≥0.2 ng/mL)
•
PSMA negatif tümörler: Nöroendokrin diferansiasyon gösteren prostat kanseri
•
Yalancı pozitiflik: Gangliyon, Paget hastalığı, fibröz displazi, bazı benign tümörler
•
Tedavi bağlantısı: Lu-177 PSMA tedavisi için hasta seçimi (teranostik) (→ Bölüm 26)
•
EANM: PSMA, prostat kanseri hücrelerinin %90-100'ünde aşırı eksprese edilen bir membran metallopeptidazıdır; görüntülemede küçük, üre temelli ligandlar kullanılır
•
Endikasyonlar: Yüksek riskli hastalıkta primer evreleme, biyokimyasal nükste odağın gösterilmesi, mKDPK'de PSMA hedefli radyoligand tedavisine hasta seçimi
•
Ga-68 PSMA: 1.8-2.2 MBq/kg (100-200 MBq); 20 µSv/MBq, yani ~2-4 mSv; en yüksek organ dozunu böbrekler alır
•
Yalancı pozitiflik: Çölyak ve servikal gangliyonlar, benign kemik lezyonları
•
F-18 PSMA-1007: Neredeyse tamamen hepatobiliyer yolla atıldığı için pelviste üriner aktivite azdır; ancak benign kemik lezyonlarında özgül olmayan tutulum PSMA-11'e göre daha sık görülür
•
F-18 PSMA ajanlarında açlık gerekmez; hidrasyon, mesane boşaltma ve gerekirse 10-20 mg IV furosemid uygulanır. Cu-64 PSMA'nın idrarla atılımı daha azdır ve geç görüntüleme olanağı sağlar
•
Çekim ve raporlama (EANM/SNMMI PSMA PET 2.0, 2023; PROMISE V2, 2023): Çoğu ligandda tutulum süresi ~60 dakikadır. Raporda lezyonların yeri moleküler TNM (miTNM) ile verilir; prostattaki odak için PRIMARY skoru kullanılabilir. PSMA ifade skoru (yalnız >10 mm lezyonlarda): 0 = kan havuzuna eşit ya da düşük, 1 = kan havuzundan yüksek, karaciğere eşit ya da düşük, 2 = karaciğerden yüksek, parotise eşit ya da düşük, 3 = parotisten yüksek. Skor 2-3 radyoligand tedavisi açısından pozitif kabul edilir; hastada en yüksek ve en düşük skor birlikte yazılır. Karaciğerle atılan F-18 PSMA-1007'de referans organ karaciğer yerine dalaktır. Nöroendokrin karaciğer metastazları PSMA ifadesini sıklıkla kaybettiği için karaciğer kesitsel görüntülemeyle de değerlendirilir
F-18 PSMA (Piflufolastat – DCFPyL)
•
F-18 işaretli PSMA ligandı
•
Ga-68 PSMA'ya göre avantajları: Daha uzun yarı ömür (110 dk vs 68 dk), siklotron üretimi (jeneratör gerekmez), daha iyi görüntü kalitesi
•
FDA onaylı (2021)
–
FDA onaylı PSMA PET ajanları (Kasım 2026): Ga-68 PSMA-11 (Aralık 2020), F-18 piflufolastat (Pylarify, Mayıs 2021; yeni formülasyonu Pylarify TruVu, Mart 2026), Ga-68 gozetotid kitleri (Illuccix Aralık 2021, Locametz Mart 2022, Gozellix Mart 2025), F-18 flotufolastat (rhPSMA-7.3, Posluma, Mayıs 2023; radyohibrit ligand). Endikasyonlar: tanımlayıcı tedavi adayı hastada metastaz şüphesi ve PSA yükselmesiyle nüks şüphesi; Locametz ve diğer onaylı ajanlar Lu-177 PSMA-617'ye hasta seçiminde de kullanılır. Cu-64 SAR-bisPSMA (iki değerlikli ligand) Kasım 2026'da biyokimyasal nükste FDA atılım tedavisi statüsü aldı; faz 3 sürüyor
•
Raporda bulunması gerekenler (EANM/SNMMI PSMA 2.0; PROMISE V2; E-PSMA): ortak ögelere (bkz. 27) ek olarak, son PSA ve tarihi, ISUP derecesi, geçirilen tedaviler (özellikle androjen yoksunluk tedavisi ve süresi), kullanılan ligand, enjeksiyon-çekim arası süre, diüretik ve mesane boşaltma. Bulgularda lezyonlar miTNM ile (miT, miN, miM ve kemik tutulumunun yaygınlığı), gerekirse ölçümleriyle; >10 mm lezyonlarda PSMA ifade skoru (bkz. yukarıda); her lezyon ve genel sonuç için olasılık kategorisi (E-PSMA ya da PSMA-RADS); PSMA tutan benign ya da ilişkisiz bulgular ayrıca belirtilir
C-11 / F-18 Kolin
•
Hedef: Hücre membranı sentezi (fosfatidilkolin)
•
Endikasyon: Prostat kanseri (PSMA öncesi dönemde yaygın kullanılıyordu), HCC
•
C-11 kolin: T½ 20 dakika → yerinde siklotron gerektirir
•
F-18 florometilkolin (FCH): T½ 110 dakika → daha pratik
•
PSMA PET/CT'nin yaygınlaşmasıyla prostat kanserinde kullanımı azalmıştır
•
HCC: İyi diferansiye HCC'de kolin tutulumu yüksek (FDG düşük) → tamamlayıcı rol
•
EANM: Tutulum, artmış membran fosfolipid sentezini ve kolin kinaz etkinliğini yansıtır; başlıca endikasyon biyokimyasal nükste yeniden evrelemedir (3203 hastada saptama oranı %54.8)
•
Aktivite: F-18 FCH 4 MBq/kg (50-400 MBq, 20 µSv/MBq); C-11 kolin 400-600 MBq (4.4 µSv/MBq)
•
HCC'de C-11 kolin ve FDG birlikte kullanıldığında duyarlılık %93'e kadar çıkar
•
Fizyolojik yoğun tutulum: Tükürük bezleri, böbrekler, pankreas ve mesane; inflamasyon ve BPH yalancı pozitifliğe yol açar
BOARD İPUCU
▸
"İyi diferansiye HCC'de hangi PET ajanı daha iyi?"
→ Kolin (FDG düşük tutulur).
▸
"Kötü diferansiye HCC?"
→ FDG daha iyi tutar. Dual-tracer yaklaşım: Kolin + FDG → HCC'nin diferansiasyon derecesini yansıtır.
F-18 NaF (Sodyum Florür)
•
Hedef: Kemik hidroksiapatit kristallerine bağlanır (kemik yüzeyine kemisorpsiyon)
•
Endikasyon: Kemik metastazı tespiti
•
Tc-99m MDP/HDP kemik sintigrafisine alternatif → daha yüksek sensitivite ve spesifisite
•
Avantaj: Daha yüksek kemik/background oranı, daha hızlı görüntüleme, PET çözünürlüğü
•
Dezavantaj: Maliyet, erişilebilirlik
•
Detaylı bilgi → Bölüm 15 ile çapraz referans
Ga-68 DOTATATE / DOTATOC / DOTANOC
•
Hedef: Somatostatin reseptörleri (SSR tip 2 > tip 5)
•
Endikasyon: Nöroendokrin tümörler (NET) evreleme ve tedavi planlaması
•
Octreoscan'a (In-111 pentetreotid) göre çok daha üstün sensitivite
•
Tedavi bağlantısı: Lu-177 DOTATATE (PRRT) için hasta seçimi (teranostik)
•
Detaylı bilgi → Bölüm 13.3 ile çapraz referans
F-18 FAZA / F-18 FMISO (Hipoksi Görüntüleme)
•
Hedef: Tümör hipoksisi
•
Mekanizma: Hipoksik hücrelerde nitroimidazol bileşikleri indirgenir ve hücrede hapsolur
•
Endikasyon: Radyoterapi planlaması → hipoksik tümörler radyorezistan → doz artırımı veya radyosensitizer kullanımı
•
Klinik kullanımı araştırma düzeyinde, rutin pratikte sınırlı
•
Diğer araştırma ajanları: Cu-64 ATSM (hipoksi), annexin V (apoptoz; fosfatidilserine bağlanır), F-18 galakto-RGD (αvβ3 integrin; anjiyogenez)
F-18 FLT (Florotimidin)
•
Hedef: Timidin kinaz-1 (TK-1) → DNA sentezi/hücre proliferasyonu
•
Mekanizma: Timidin analoğu → S fazındaki hücrelerde tutulur
•
Endikasyon: Tümör proliferasyon hızının değerlendirilmesi, erken tedavi yanıtı
•
Avantaj: İnflamasyonda FDG kadar tutulmaz → daha spesifik
•
Dezavantaj: Kemik iliği ve karaciğerde yüksek fizyolojik tutulum
•
Çoğu tümörde FLT tutulumu (SUV) FDG'ninkinden düşüktür; normal beyinde zemin aktivitesi düşüktür, ancak tümördeki tutulum kan-beyin bariyerinin bozulmasına bağlıdır
•
Klinik kullanımı araştırma düzeyinde
F-18 FAPI (Fibroblast Aktivasyon Proteini İnhibitörü)
•
Hedef: Fibroblast Aktivasyon Proteini (FAP) → tümör stromasındaki kanser ilişkili fibroblastlarda (CAF) overeksprese
•
Avantajlar:
–
Çok düşük fizyolojik background tutulumu (beyin, karaciğer, GIS → minimal)
–
Yüksek tümör/background oranı
–
Enjeksiyondan 10 dakika sonra görüntüleme mümkün (hızlı uptake)
–
FDG'nin sınırlı kaldığı tümörlerde faydalı (peritoneal karsinomatozis, mide kanseri, pankreatik kanser, kolanjiokarsinom)
•
Dezavantajlar:
–
FAP ekspresyonu tümöre spesifik değil → yara iyileşmesi, fibrozis, artrit gibi benign durumlarda da tutulabilir
–
Henüz FDA onayı yok (araştırma aşamasında, klinik kullanımı hızla artmakta)
•
Ga-68 FAPI de kullanılmaktadır (Ga-68 işaretli versiyon)
•
EANM: Glukoz metabolizmasından bağımsızdır ve açlık gerektirmez; meme, pankreas, kolon, mide, akciğer ve hepatobiliyer kanserlerde tutulum yüksek, lenfoma ve miyelomda düşüktür
•
Etkin doz ~1.4-1.6 mSv/100 MBq'dir (böbreklerle hızla atılır); fibrozis, iskemi, inflamasyon ve yara iyileşmesi yalancı pozitifliğe yol açar
•
SNMMI/EANM FAP PET kılavuzu (2024): Önerilen tutulum süresi Ga-68 işaretli FAPI'lerde 20-60 dk, F-18 işaretlilerde 30-90 dk'dır (F-18 FAPI-74 için 60 dk); birçok merkez FDG, SSTR ve PSMA ile aynı olsun diye 60 dk kullanır. Açlık gerekmez, çekimden önce mesane boşaltılır; dijital ve geniş eksenli sistemlerde aktivite 2-4 kat azaltılabilir. Onkolojik endikasyonlar: gastrointestinal adenokarsinom, pankreas duktal adenokarsinomu, özofagus, baş-boyun, tiroid, akciğer, over ve meme kanseri; evreleme, yeniden evreleme, yanıt ve FAP hedefli tedaviye hasta seçimi. Tuzaklar: dejeneratif eklem ve omurga, yara iyileşmesi, fibrozis (kalp, karaciğer, akciğer, miyelofibroz), ateroskleroz/arterit, özofajit, IgG4 ilişkili hastalık, inflamatuvar bağırsak hastalığı; premenopozal uterus ve meme dokusu; tümörde FAP ifadesi heterojendir
BOARD İPUCU
▸
"FAPI'nin FDG'ye göre en önemli avantajı?"
→ Çok düşük fizyolojik background → beyin, karaciğer, GIS'te minimal tutulum → bu bölgelerdeki tümörlerde üstün kontrast.
▸
"FAPI neyi hedefler?"
→ Tümör hücresini değil, tümör stromasındaki fibroblastları (CAF) hedefler.
F-18 Fluciclovine (Axumin)
•
Hedef: Amino asit transportu (ASCT2 ve LAT-1 taşıyıcıları)
•
Endikasyon: Prostat kanseri biyokimyasal nüks
•
Lösin analoğu → hücre içine girer ancak proteine inkorpore olmaz
•
Üriner ekskresyon minimal → pelvik değerlendirmede FDG'den üstün
•
PSMA PET/CT'nin yaygınlaşmasıyla kullanımı azalmaktadır
•
FDA onaylı (2016)
•
EANM: LAT1 ve ASCT2 ile taşınan sentetik bir amino asittir; 370 MBq verilir (kiloya ya da yaşa göre ayarlanmaz); görüntüleme enjeksiyondan 3-5 dakika sonra başlar
•
Hazırlık: En az 4 saat açlık; önceki gün yoğun egzersizden kaçınılır; enjeksiyondan önceki 30-60 dk içinde mesane boşaltılmamalıdır
•
Malignite ölçütü: Yumuşak doku ya da lenf nodunda kemik iliğine eşit ya da ondan yüksek tutulum (<1 cm lezyonlarda daha düşük bir eşik kullanılır)
•
Kemikte litik lezyonlar daha fazla tutulum gösterir; tutulum göstermeyen sklerotik lezyonlar NaF, kemik sintigrafisi, MR ya da PSMA ile değerlendirilir
Diğer Hedefli Ajanlar (EANM)
Ga-68 PentixaFor (CXCR4):
•
CXCR4'e seçici olarak bağlanan siklik pentapeptit yapısında bir antagonisttir; 100-200 MBq (1.85-4 MBq/kg), 150 MBq için ~2.3 mSv; görüntüleme 60 ± 15 dk sonra yapılır
•
Multipl miyelom, mantle hücreli lenfoma ve marjinal zon lenfomasında kontrast yüksektir; primer aldosteronizmde aldosteron üreten adenomu saptama doğruluğu %93.3'tür (adrenal ven örneklemesine invaziv olmayan bir alternatif)
•
Tuzak: Dalakta ve kemik iliğinde fizyolojik tutulum yüksektir
Tc-99m MIBI Meme Görüntüleme (MBI):
•
Erken tutulum proliferasyonu, yıkanma (wash-out) ise P-gp/MDR aracılı ilaç direncini yansıtır
•
MBI, standart sintimamografiye göre özellikle <1 cm ve çok sayıda ya da karşı memedeki lezyonlarda daha duyarlıdır; ilk ek yöntem MR olmaya devam eder
•
Kullanım alanları: Yoğun memede ek tarama, lokal yaygınlık, neoadjuvan tedaviye yanıt, biyopsi yönlendirme, arka plan parankimal tutulumla (BPU) risk sınıflaması
•
Aktivite: Standart gama kamerada 740-1110 MBq, MBI/CZT sistemlerinde 300-600 MBq; 9 µSv/MBq. BI-RADS benzeri kategoriler kullanılır (3 izlem, 4-5 biyopsi)
•
Klasik sintimamografi: Enjeksiyon lezyonun karşı tarafındaki koldan (iki taraflı şüphede ayak veninden) yapılır; 5-10. dakikada yüzüstü lateral (sarkık meme) ve sırtüstü anterior görüntüler alınır. Lateral görüntülerde medial lezyonlar kaçabilir; aksillada duyarlılık düşüktür
•
Yalancı negatiflik: <1 cm, az hücreli, lobüler ve in situ tümörler
•
Yalancı pozitiflik: Fibroadenom (özellikle hücreden zengin olanlar), fibrokistik değişiklik ya da atipik hiperplazi, papillom, inflamasyon ya da apse, yakın zamanda yapılmış biyopsi ya da cerrahi
•
Pozitron emisyon mamografisi (PEM): FDG ile yapılan, memeye özel, kompresyonlu ve yüksek çözünürlüklü (~2 mm) PET görüntülemesi
–
İki tür memeye özel PET: Karşılıklı iki düz panel dedektörlü PEM (hasta oturur, meme mamografideki gibi hafifçe sıkıştırılır) ve halka biçimli memeye özel PET (dbPET; hasta yüzüstü yatar, meme yatağın açıklığından halka dedektöre sarkar)
–
PEM'de SUV ölçülemez, yerine PEM tutulum değeri (PUV) kullanılır; halka dbPET'in SUVmax değeri tüm vücut PET ile daha iyi uyum gösterir (bildirilen korelasyon 0.84-0.94; PUVmax için 0.78)
–
Göğüs duvarına yakın lezyonlar halka dbPET'te kör alanda kalabilir; PEM göğüs duvarı yakınında daha avantajlıdır. Bildirilen en kısa çekim süreleri dbPET için 5, PEM için 7 dakikadır
–
Tüm vücut PET/BT için verilen aynı FDG ile yapıldığında ek radyasyon getirmez. Bir PEM sisteminde düzlem içi çözünürlük 2.4 mm (tüm vücut PET/BT ~5-7 mm), havuzlanmış duyarlılık %87 ve özgüllük %85 bildirilmiştir; radyasyon dozu nedeniyle ACR, PEM'i tarama amacıyla önermemiştir (2014 itibarıyla)
Tc-99m(V)-DMSA ve Tl-201 ile Tümör Görüntüleme (tarihsel)
•
Tc-99m(V)-DMSA: Beş değerlikli kompleks, böbrek görüntülemesinde kullanılan DMSA'dan farklıdır; kite NaHCO₃ eklenerek yüksek pH'ta (~7.5) hazırlanır. En çok medüller tiroid kanserinde kullanılmıştır: yaklaşık 370 MBq, 2. saatte görüntüleme. MTK'da lezyon duyarlılığı ~%95 (MIBG %11; 1988) ve %95'e karşı MIBI %47, Tl-201 %19 (1996) bildirilmiştir; yumuşak doku metastazlarını gösterir, bazı kemik lezyonlarını kaçırabilir
•
Beyin tümörlerinde (V)-DMSA ve Tl-201 lezyonların yaklaşık %93 ve %88'ini göstermiş; (V)-DMSA'nın tümörden geç yıkanması histolojik dereceyle ilişkili bulunmuş, Tl-201'de anlamlı fark görülmemiştir (1997)
•
Tl-201: Potasyum analoğudur. Tümörde erken tutulum kan akımı ve kan-beyin bariyeri bozulmasıyla, geç tutulum Na⁺/K⁺-ATPase aracılığıyla canlı tümör hücresine girişle ilişkilidir. Beyindeki kullanımı için bkz. Bölüm 19 (nüks ile radyasyon nekrozu, AIDS'te lenfoma ile toksoplazmoz ayrımı)
FDG Dışı PET Radyofarmasötikleri Özet Tablosu
| Radyofarmasötik | Hedef | Primer Endikasyon | Teranostik Eşi |
|---|---|---|---|
| Ga-68/F-18 PSMA | PSMA reseptörü | Prostat kanseri | Lu-177 PSMA |
| Ga-68 DOTATATE | Somatostatin reseptörü (SSR2) | Nöroendokrin tümörler | Lu-177 DOTATATE |
| F-18 NaF | Hidroksiapatit | Kemik metastazı | — |
| C-11/F-18 Kolin | Membran sentezi | Prostat, HCC | — |
| F-18 FAPI | FAP (tümör stroması) | Çeşitli solid tümörler | — (araştırma) |
| F-18 Fluciclovine | Amino asit transportu | Prostat nüks | — |
| F-18 FLT | Timidin kinaz-1 | Proliferasyon | — |
| F-18 FMISO/FAZA | Hipoksi | RT planlaması | — |
| F-18 FES | Östrojen reseptörü | Meme kanseri (ER+) | — |
| C-11 Metiyonin | Amino asit transportu | Beyin tümörleri | — |
F-18 FES (Floroestradiol)
•
Hedef: Östrojen reseptörü (ER)
•
Endikasyon: Metastatik meme kanserinde ER ekspresyonunun in vivo değerlendirilmesi
•
ER-pozitif lezyonların tespiti → endokrin tedaviye yanıt tahmini
•
FDA onaylı (2020)
•
Biyopsi yapılamayan metastazlarda ER durumunu non-invaziv olarak belirler
Şekil 21.6: FDG dışı PET radyofarmasötiklerinin hücresel ve dokusal hedefleri (şematik).
Bu şekil konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
•
EANM: ER'ye ve SHBG'ye yüksek afiniteyle bağlanan bir östradiol analoğudur; ER pozitif lezyonlarda duyarlılık %86, özgüllük %85'tir
•
SUVmax'ı <1.5 olan FES negatif lezyonlar çoğunlukla hormon tedavisine yanıt vermez
•
İlacın kesilmesi: Tamoksifen en az 6 hafta, fulvestrant ~28 hafta önceden kesilmelidir
–
FDA etiketi (2024): ER'ye bağlanan ilaçlar en az 5 biyolojik yarı ömür önce kesilir (tamoksifen 8 hafta, fulvestrant 28 hafta, elasestrant 11 gün); aromataz inhibitörleri ve CDK4/6 inhibitörleri FES bağlanmasını engellemediği için kesilmez. Kılavuza göre fulvestrantta 6 haftalık ara bile ER-pozitif lezyonu görmeye çoğu zaman yetebilir; nicel ölçüm gerekiyorsa tam süre beklenir. Emzirmeye 4 saat ara verilir
•
Aktivite 111-280 MBq, tutulum süresi 60 dk; karaciğer ve safra yollarındaki fizyolojik tutulum karaciğer metastazlarını gizleyebilir
–
SNMMI/EANM 2023: Görüntüleme enjeksiyondan 20-80 dk sonra yapılabilir (60 dk önerilir). Yorum çoğunlukla görseldir; lokal zeminden belirgin tutulum pozitif kabul edilir, SUVmax >1.5 ER ifadesini düşündürür (nicel değer dikkatli kalibrasyon ister). Raporda lezyonlar arasındaki heterojenlik ve varsa eşzamanlı FDG PET ile uyum ayrıca yazılır; FES uterus ve over gibi meme dışı ER-pozitif dokuda da tutulur
•
Yalancı pozitiflik: RT sonrası değişiklikler, fibröz displazi, kırık, meningiom, leiomiyom
•
Benzer bir reseptör PET'i: F-18 FDHT (floro-dihidrotestosteron) metastatik prostat kanserinde androjen reseptörü ekspresyonunu ve antiandrojen tedavinin hedefe bağlandığını gösterir (araştırma aşamasında)
C-11 Metiyonin
•
Hedef: Amino asit transportu ve protein sentezi
•
Endikasyon: Beyin tümörleri (gliom evreleme, nüks vs radyonekroz ayrımı)
•
Avantaj: Beyinde düşük fizyolojik tutulum (FDG'nin aksine) → yüksek tümör/background oranı
•
C-11 metiyoninin fizyolojik tutulumu: Pankreas (en yoğun), karaciğer, tükürük ve gözyaşı bezleri, kemik iliği, hipofiz, böbrek ve mesane, bağırsak; beyin ve akciğerde düşüktür. Sellar bölgedeki normal hipofiz aktivitesi tümör sanılmamalıdır
•
Dezavantaj: C-11 yarı ömrü 20 dakika → yerinde siklotron gerektirir
•
Alternatif: F-18 FET (floroetiltirozin) → T½ 110 dk, daha pratik
Beyin Tümörlerinde Amino Asit PET (EANM, RANO/EANO):
•
Ajanlar: F-18 FET, F-18 FDOPA, C-11 metiyonin, F-18 flusiklovin; Na⁺'dan bağımsız LAT1/LAT2 taşıyıcılarıyla hücreye alınırlar ve tutulumları KBB'nin durumundan bağımsızdır
•
Gliomlarda korteksin fizyolojik FDG tutulumu yüksek olduğu için FDG yalnızca amino asit ajanları bulunamıyorsa tercih edilmelidir
•
Endikasyonlar: Neoplastik ve neoplastik olmayan lezyonların ayrımı, tümör yaygınlığı, biyopsi hedeflenmesi, cerrahi ve RT planlaması, tedaviye bağlı değişiklik ile nüksün ayrımı; ışınlanmış beyin metastazında nüks ile radyonekrozun ayrımı
•
FET: 185-200 MBq; statik görüntüleme 20-40. dakikalarda, dinamik görüntüleme 0-40/50 dk; duyarlılık %80-90; nüks ile radyonekroz ayrımında özgüllük %85-95
•
FDA, F-18 FET'i (floretirozin, Pixclara) Eylül 2026'da glioma nüksü ya da progresyonunu tedaviye bağlı değişiklikten ayırmak için onayladı (erişkin ve 1 aylıktan büyük çocuk; diğer bulgularla birlikte değerlendirilir); ABD'de glioma için onaylı ilk PET ajanıdır
•
Dinamik FET: Derece III/IV gliomda erken pik ve ardından plato ya da azalma, derece I/II gliomda sürekli artan bir eğri görülür
•
Negatif FET yüksek dereceli tümör olasılığını azaltır, ancak düşük dereceli astrositik gliomu dışlamaz
•
Beyinde FDG: Düşük ve yüksek dereceli gliom ayrımında ortalama TBR ≥1.4 ya da maksimum TBR ≥1.8 kullanılır; ışınlanmış metastazlarda 2-4 saatlik geç görüntülemeyle nüks ile radyonekroz ayrımında duyarlılık ve özgüllük %80-90'dır
•
Beyin metastazı (EANM/EANO/RANO/SNMMI 2025): Nüks ile tedaviye bağlı değişikliği ayırmada amino asit PET (FET, FDOPA, MET, flusiklovin) önerilir; meta-analizde havuzlanmış duyarlılık %82, özgüllük %84. Aktivite FET ve FDOPA 185-200 MBq, MET 370-555 MBq; FET'te statik çekim 20. dakikada 20 dk (dinamik 40-50 dk), FDOPA'da 10-20. dakikada. Lezyon TBR'si (SUVmax ya da SUVmean / karşı taraf sağlıklı beyin SUVmean) raporlanır; flusiklovinde SUV daha iyidir. FDG yalnız amino asit ajanı yoksa, ışınlanmış alanda ve FDG'yi yoğun tutan primerlerde kullanılır (geç 3-5. saat görüntüleri tercih edilir); müsinöz adenokarsinom, lobüler meme ve böbrek kanseri metastazlarında kullanılmaz. Çapı <10 mm lezyonda değeri sınırlıdır; enflamasyona bağlı yalancı pozitifliği azaltmak için RT ya da cerrahiden en az 1 ay sonra çekilir
•
Amino asit PET'inde yalancı pozitiflik: İnflamatuvar ya da demiyelinizan lezyon, apse, iskemi, vasküler malformasyon, reaktif astrositoz
•
FDG tutulumu gliomun histolojik derecesiyle ilişkilidir (düşük dereceli gliomlar sıklıkla FDG negatiftir)
•
İstisna: Juvenil pilositik astrositom (WHO derece 1) iyi seyirli olmasına karşın sıklıkla yoğun FDG tutar; yüksek dereceli tümörle karıştırılmamalıdır
•
Pilositik astrositom amino asit PET'inde de yüksek tutulum gösterebilir; bu durum derece tahmininde bir tuzaktır
•
FDG yorumu: Düşük dereceli gliomun tutulumu beyaz cevher düzeyinde, yüksek dereceli gliomunki gri cevher düzeyinde ya da üzerindedir. Meningiomda tutulum değişkendir (yüksekse seyir agresiftir). Kortikosteroidler normal korteksin metabolizmasını azaltır, tümör tutulumunu belirgin olarak değiştirmez
•
Menenjiyom (EANM/EANO/RANO/SNMMI 2024): Menenjiyom SSTR2'yi yoğun ifade eder ve sağlıklı beyin tutulumu düşüktür; SSTR PET (Ga-68 DOTATATE/DOTATOC, Cu-64 DOTATATE, F-18 SiTATE) ayırıcı tanı, kafa tabanında ve kemikte yayılımın belirlenmesi, cerrahi ve RT planlaması ile nüks-skar ayrımında kullanılır. SUV <2.3 (Ga-68 DOTATATE) menenjiyomu yüksek olasılıkla dışlar; nadir SSTR-negatif menenjiyom ve granülomatöz enflamasyon/nörosarkoidoz tuzaktır. PRRT (Lu-177 DOTATATE, 4 siklus, 8 ± 2 hafta arayla) cerrahi ve RT seçenekleri tükenmiş, SSTR PET'i son 2 ayda pozitif hastada araştırma aşamasındaki bir seçenektir
21.6 SUV Hesaplaması ve Etkileyen Faktörler4 soru
SUV (Standardized Uptake Value) Tanımı
SUV, bir lezyondaki FDG tutulumunun kantitatif ölçüsüdür. Tüm vücuda homojen dağılım varsayımına göre normalize edilmiş değerdir.
Formül:
SUV = Doku aktivite konsantrasyonu (kBq/mL) / [Enjekte edilen aktivite (kBq) / Vücut ağırlığı (g)]
Hesaplayıcıda dene: SUV / SUL →
•
SUV = 1 → homojen dağılım (tüm vücuda eşit dağılsaydı beklenen değer)
•
SUV > 1 → o bölgede beklenen ortalamanın üzerinde tutulum
•
EANM 2025: SUL önerilen nicel ölçüdür. Kilo her çekimden hemen önce ölçülür. Yanıt değerlendirmesinde kan şekeri doğrulanmış yöntemle ölçülür ve SUL glukoz düzeltmeli ve düzeltmesiz verilir; düzeltmede glukoz 5.0 mmol/L'ye normalize edildiği için iki değer ortalamada hemen hemen aynıdır
SUV Varyantları
| Varyant | Düzeltme Faktörü | Özellik |
|---|---|---|
| SUVbw (body weight) | Vücut ağırlığı | En yaygın kullanılan, standart |
| SUVlbm (lean body mass) = SUL | Yağsız vücut kitlesi | Obez hastalarda daha doğru; PERCIST'te tercih edilen |
| SUVbsa (body surface area) | Vücut yüzey alanı | Daha az kullanılır |
| SUVmax | — | ROI içindeki en yüksek piksel değeri; basit ancak gürültüye duyarlı |
| SUVpeak | — | 1 cm³ küresel ROI içindeki ortalama; gürültüye daha az duyarlı |
| SUVmean | — | ROI içindeki ortalama değer; ROI çizimine bağımlı |
BOARD İPUCU
▸
"En sık kullanılan SUV?"
→ SUVmax (klinik pratikte).
▸
"PERCIST'te tercih edilen?"
→ SULpeak (lean body mass'e göre düzeltilmiş peak değer).
▸
"Obez hastada hangi SUV daha doğru?"
→ SUVlbm (SUL) → çünkü yağ dokusu FDG tutmaz, vücut ağırlığına göre düzeltme yapılırsa SUV yapay olarak yüksek çıkar.
Bir lezyonun PET kesiti voksellerle ve lezyon boyunca SUV profiliyle gösterilir; SUVmax en yüksek voksel, SUVpeak 1 cm³ kürenin ortalaması olarak işaretlenir; ikinci adımda eşik konturu, MTV, SUVmean ve TLG eşiğe göre hesaplanır.
Sürekli akış · sarılmaz
Ana fikir: SUVmax tek voksel olduğu için gürültüye duyarlı, SUVpeak daha kararlıdır; parsiyel volüm etkisi küçük lezyonun gerçek değerini düşürür; MTV ve SUVmean seçilen eşiğe bağlıdır, TLG = MTV × SUVmean.
Kaynak: kitap (SUVmax tek voksel; SUVpeak 1 cm³ küresel VOI, PERCIST; SUVmean VOI ortalaması; %41 eşikli MTV; TLG = MTV × SUVmean). Model (örnek veri): 2 mm voksel, 7 mm yarıçaplı küre (gerçek SUV 12, arka plan 1), PET çözünürlüğü FWHM 6 mm, gürültü temsilî (%4 + 0.05). MTV, eşiği geçen ve en yüksek voksele bağlı vokseller; TLG birimi SUV·mL.
Kullanım: çizime tek tık durdurur ve sürdürür; ikinci adımda ↑ ↓ eşiği değiştirir; ← → adımları değiştirir.
Bu animasyon konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
Şekil 21.7: Aynı lezyonda SUVmax, SUVpeak ve SUVmean ölçümünün karşılaştırılması (şematik).
SUV'u Etkileyen Faktörler
A. Hasta İlişkili Faktörler:
| Faktör | Etki | Mekanizma |
|---|---|---|
| Hiperglisemi | SUV ↓ | Kompetitif inhibisyon → FDG tutulumu azalır |
| Obezite | SUVbw ↑ (yapay) | Yağ dokusu FDG tutmaz → SUVlbm ile düzeltilmeli |
| İnsülin | SUV ↓ (tümör), ↑ (kas) | İnsülin kas/yağ tutulumunu artırır |
| Brown yağ | SUV ↑ (yalancı) | Soğuk ortam → UCP-1 aktivasyonu |
| Vücut kompozisyonu | Değişken | Kas/yağ oranı SUV'u etkiler |
B. Teknik Faktörler:
| Faktör | Etki | Açıklama |
|---|---|---|
| Uptake süresi | SUV ↑ (süre arttıkça) | Çoğu tümörde FDG tutulumu 60 dk sonra da artmaya devam eder |
| Ekstravazasyon | SUV ↓ | Enjeksiyon yerinde FDG kalır → sistemik doz azalır |
| Saatler arası kalibrasyon | Değişken | Doz kalibratör ve PET tarayıcı saatleri senkronize olmalı |
| Rekonstrüksiyon algoritması | Değişken | OSEM vs FBP → farklı SUV değerleri |
| Parsiyel volüm etkisi | SUV ↓ | Küçük lezyonlarda (<2-3 × çözünürlük) SUV düşük ölçülür |
| Atenüasyon düzeltme | Değişken | CT bazlı düzeltme hataları SUV'u etkiler |
| Scatter düzeltme | Değişken | Yetersiz düzeltme → SUV hatalı |
C. Biyolojik Faktörler:
•
Tümör heterojenitesi → aynı tümör içinde farklı SUV değerleri
•
Nekroz → SUV düşük (canlı tümör hücresi yok)
•
Hipoksi → HIF-1α aracılı glikoliz artışı (Pasteur etkisi) → SUV artabilir
•
Tümör grade'i → genellikle yüksek grade = yüksek SUV (istisnalar var)
Şekil 21.8: SUV'u etkileyen teknik faktörler: uptake süresi ve küçük lezyonlarda parsiyel volüm etkisi (şematik).
Bu şekil konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
BOARD İPUCU
▸
"SUV'u en çok etkileyen hasta faktörü?"
→ Kan şekeri düzeyi.
▸
"Takip PET'lerinde SUV karşılaştırması için ne gerekli?"
→ Aynı tarayıcı, aynı rekonstrüksiyon, aynı uptake süresi, aynı kan şekeri düzeyi → standardizasyon kritik.
SUV Eşik Değerleri
•
SUVmax >2.5: Soliter pulmoner nodülde malignite şüphesi (sensitivite ~%95, spesifisite ~ %80)
•
Bu eşik kesin bir tanı kriteri değildir → klinik bağlamda değerlendirilmelidir
•
Düşük grade tümörler SUV <2.5 olabilir (yalancı negatiflik)
•
İnflamatuar lezyonlar SUV >2.5 olabilir (yalancı pozitiflik)
•
SUV tek başına malignite tanısı koymak için yeterli değildir → biyopsi altın standarttır
21.7 Radyoterapi Planlama ve PET1 soru
PET/CT'nin Radyoterapi Planlamasındaki Rolü
Tümör Volümü Tanımlama:
•
GTV (Gross Tumor Volume): Makroskopik tümör hacmi → PET ile metabolik aktif tümör sınırları belirlenir
•
BTV (Biological Target Volume): PET bazlı biyolojik hedef hacim
•
PET, CT'ye göre tümör sınırlarını daha doğru belirleyebilir:
–
Atelektazi içindeki tümörü ayırt edebilir (akciğer kanseri)
–
Nekrotik tümörde canlı dokuyu gösterebilir
–
Lenf nodu metastazını boyut kriterinden bağımsız saptayabilir
Klinik Uygulamalar:
•
Akciğer kanseri: En yaygın kullanım alanı → GTV belirleme, mediastinal lenf nodu değerlendirmesi, atelektazi-tümör ayrımı
•
Baş-boyun kanseri: Primer tümör ve lenf nodu hedefleme
•
Serviks kanseri: Lenf nodu metastazı → tedavi alanı genişletme
•
Özofagus kanseri: Tümör uzunluğu ve lenf nodu değerlendirmesi
•
Lenfoma: Involved-site radyoterapi (ISRT) planlaması
PET Bazlı Volüm Belirleme Yöntemleri:
•
Sabit SUV eşiği: SUV ≥2.5 veya belirli bir eşik değer
•
Yüzde eşik: SUVmax'ın %40-50'si
•
Gradyan bazlı: Tutulum gradyanının en dik olduğu nokta
•
Adaptif eşik: Background'a göre otomatik ayarlanan eşik
•
Henüz standart bir yöntem üzerinde konsensüs yoktur
Şekil 21.9: Radyoterapi planlamasında PET: atelektazi içindeki tümörün ayırt edilmesi ve farklı eşik yöntemleriyle belirlenen tümör çapları (şematik).
Bu şekil konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
BOARD İPUCU
▸
"PET/CT'nin RT planlamasında en büyük katkısı?"
→ Atelektazi içindeki tümörü ayırt etmek (akciğer kanseri) ve metabolik aktif lenf nodlarını saptamak.
▸
"PET ile GTV genellikle CT'ye göre nasıl değişir?"
→ Bazı hastalarda küçülür (atelektazi çıkarılır), bazılarında büyür (ek lenf nodu eklenir).
Tedavi Sırasında PET (Adaptive RT)
•
Tedavi sırasında PET → tümör yanıtına göre tedavi planı modifikasyonu
•
Doz eskalasyonu: Hipoksik veya dirençli bölgelere ek doz (dose painting)
•
Doz de-eskalasyonu: Yanıt veren bölgelerde doz azaltma → normal doku korunması
•
Henüz araştırma aşamasında, rutin klinik pratikte sınırlı
4D-PET/CT (Solunum Gated PET)
•
Solunum hareketinden kaynaklanan artefaktları azaltır
•
Solunum hareketi lezyonu bulanıklaştırır (smearing); kontrast ve SUV olduğundan düşük, metabolik hacim olduğundan büyük ölçülür. PET ile BT arasındaki solunum fazı uyumsuzluğu atenüasyon düzeltme artefaktına yol açar
•
Özellikle akciğer bazali ve üst abdomen lezyonlarında faydalı
•
ITV (Internal Target Volume) belirlenmesinde katkı sağlar
•
SUV ölçümünü daha doğru hale getirir (hareket bulanıklığı azalır)
Board İçin Kritik Noktalar
FDG Temel İlkeler:
•
FDG → GLUT-1 ile hücreye giriş → heksokinaz ile fosforilasyon → glikoz-6-fosfataz ile defosforile edilemez → metabolik trapping
•
F-18 yarı ömrü: 110 dakika, siklotron üretimi, pozitron emisyonu, 511 keV anihilasyon fotonları
•
Obez hastada SUVbw yapay yüksek → SUVlbm (SUL) kullan
•
Fizyolojik tutulum: Beyin (en yoğun), miyokard (değişken), üriner sistem (ekskresyon), tonsiller, GIS
•
Brown yağ: Servikal-supraklaviküler simetrik tutulum → sıcak ortam + beta-bloker ile önlenir
•
Miyokard baskılama: Uzun açlık (≥12-18 saat) + yüksek yağlı diyet + heparin → kardiyak sarkoidoz/endokardit protokolü
Organ Bazlı Endikasyonlar – Kritik Noktalar:
•
SPN: >8-10 mm nodülde PET endike, SUVmax >2.5 malignite şüphesi
•
Kolorektal: Nüks tespitinde en güçlü endikasyon; müsinöz tip → yalancı negatif
•
Tiroid: Tg yüksek + RAI negatif → FDG PET/CT (flip-flop fenomeni → kötü prognoz)
•
Testis: Seminomda >3 cm rezidüel kitlede PET faydalı; non-seminomda güvenilir değil (matür teratom)
•
Prostat: FDG düşük sensitivite → PSMA PET/CT tercih edilir
•
HCC: İyi diferansiye → kolin tutar (FDG tutmaz); kötü diferansiye → FDG tutar
•
Baş-boyun CUP: PET/CT primer odağı %25-30 oranında saptayabilir
•
RT sonrası PET: En erken 3 ay sonra (inflamasyon azalsın)
•
İnsidental fokal tiroid FDG tutulumu → malignite riski ~%30-35 → USG ± İİAB; diffüz bilateral tutulum → genellikle tiroidit/Graves
•
İnsidental fokal kolon FDG tutulumu → kolonoskopi (adenom/karsinom); diffüz/segmenter → fizyolojik, kolit veya metformin
•
Baş-boyun KRT sonrası ~12. haftada negatif PET/BT → planlı boyun diseksiyonundan kaçınılabilir (PET-NECK)
•
ER+ meme kanserinde tamoksifen sonrası 7-10. gün metabolik flare → progresyon değil, hormon yanıtının öngördürücüsü
•
Pilositik astrositom (WHO derece 1) yoğun FDG tutar → yüksek dereceli tümörle karıştırılmamalı
RECIST vs PERCIST:
•
RECIST 1.1: Anatomik (CT), PR ≥%30 azalma, PD ≥%20 artış + 5 mm
•
PERCIST 1.0: Metabolik (PET), PR/PD: SULpeak'te ≥%30 ve ≥0.8 SUL birimi değişim, parametre SULpeak
•
Lenfomada RECIST/PERCIST kullanılmaz → Lugano/Deauville kullanılır
Yalancı Pozitiflik:
•
En sık: Enfeksiyon/inflamasyon (aktive makrofajlarda artmış glikoliz)
•
Talc plörodez → yıllarca FDG tutar
•
G-CSF → yaygın kemik iliği/dalak tutulumu → 2-4 hafta bekle
•
Cerrahi sonrası → 6-8 hafta bekle
•
Rebound timus hiperplazisi (kemoterapi sonrası genç hastalar)
Yalancı Negatiflik:
•
Mnemonik BMLP-KHR: Bronkoalveolar, Müsinöz, Lobüler meme, Prostat, Karsinoid, HCC (iyi dif.), Renal
•
En sık hasta faktörü: Hiperglisemi
•
Teknik: Küçük lezyon (<8 mm) → parsiyel volüm etkisi
Teranostik Çiftler (PET ve SPECT):
•
Ga-68 PSMA → Lu-177 PSMA (prostat kanseri)
•
Ga-68 DOTATATE → Lu-177 DOTATATE (NET)
•
I-123/I-131 MIBG → I-131 MIBG tedavi (feokromositoma, nöroblastom)
FDG Dışı PET Ajanları – Özel Durumlar:
•
FAPI: Çok düşük background, tümör stromasını hedefler (CAF), henüz FDA onayı yok
•
FES: Östrojen reseptörü, metastatik meme kanserinde ER durumu (FDA onaylı 2020)
•
C-11 Metiyonin / F-18 FET: Beyin tümörleri → beyinde düşük background (FDG'nin aksine)
•
F-18 Fluciclovine: Prostat nüks, PSMA ile kullanımı azalmakta
•
F-18 NaF: Kemik metastazı, Tc-99m MDP'den üstün sensitivite
SUV Kritik Noktalar:
•
SUVmax: Klinik pratikte en yaygın; basit ancak gürültüye duyarlı
•
SULpeak: PERCIST'te tercih edilen
•
SUV'u en çok etkileyen hasta faktörü: Kan şekeri
•
Takip PET'lerinde standardizasyon kritik: Aynı tarayıcı, aynı rekonstrüksiyon, aynı uptake süresi
•
Hasta hazırlığı: ≥4-6 saat açlık, kan şekeri <150-200 mg/dL, 60 dk uptake süresi, sıcak/sessiz ortam
RT Planlama:
•
PET'in en büyük katkısı: Atelektazi-tümör ayrımı + metabolik aktif lenf nodu tespiti
•
GTV belirleme yöntemleri: Sabit SUV eşiği, yüzde eşik (%40-50), gradyan bazlı, adaptif eşik → henüz konsensüs yok
•
4D-PET: Solunum gating → hareket artefaktını azaltır, akciğer bazali ve üst abdomen lezyonlarında faydalı
EANM Rehberinden Ek Notlar:
•
FDG: Glukoz <11 mmol/L; KT sonrası ≥10 gün, G-CSF >2 hafta, RT 2-3 ay, cerrahi ≥6 hafta bekle
•
PSMA: Ga-68 100-200 MBq; gangliyonlar ve benign kemik lezyonları yanlış pozitif; PSMA- 1007 hepatobiliyer atılım
•
Flusiklovin: 370 MBq, 3-5 dk sonra görüntüleme; litik > sklerotik tutulum
•
FES: SUVmax <1.5 → hormon tedavisine yanıt beklenmez; fulvestrant ~28 hafta kesilir
•
Beyin tümörü: Amino asit PET (FET/FDOPA/MET) FDG'ye üstün; dinamik FET erken pik → yüksek derece
•
PentixaFor (CXCR4): Miyelom, MCL, MZL; primer aldosteronizmde APA tespiti
Bu bölümün konusundaki güncel kılavuzlar
Bölümde anlatılan işlemlerle ilgili en son kılavuz ve uzlaşı metinleri (EANM resmî dizini ve birincil kaynaklar, Kasım 2026). Kitap metninin bu sürümlerle karşılaştırılması sürüyor; ayrıntı için kılavuzun kendisine başvur.
- 2025[18F]FDG PET/CT: EANM procedure guidelines for tumour imaging: version 3.0 (yeni sekmede açılır)
- 2024SNMMI Procedure Standard/EANM Practice Guideline for Fibroblast Activation Protein (FAP) PET (yeni sekmede açılır)
- 2024SNMMI Procedure Standard/EANM Practice Guideline for Estrogen Receptor Imaging of Patients with Breast Cancer Using 16α-[18F]Fluoro-17β-Estradiol PET (yeni sekmede açılır)
- 2024Joint EANM-SNMMI guideline on the role of 2-[18F]FDG PET/CT in no special type breast cancer (endorsed by the ACR, ESSO, ESTRO, EUSOBI/ESR, and EUSOMA) (yeni sekmede açılır)
- 2024Imaging of peritoneal metastases of ovarian and colorectal cancer: joint recommendations of ESGAR, ESUR, PSOGI, and EANM (yeni sekmede açılır)
- 2023PSMA PET/CT: joint EANM procedure guideline/SNMMI procedure standard for prostate cancer imaging 2.0 (yeni sekmede açılır)
- 2023International EANM-SNMMI-ISMRM consensus recommendation for PET/MRI in oncology (yeni sekmede açılır)
- 2023Second Version of the Prostate Cancer Molecular Imaging Standardized Evaluation Framework (PROMISE V2) (yeni sekmede açılır)
- 2022SNMMI Procedure Standard/EANM Practice Guideline for Molecular Breast Imaging with Dedicated γ-Cameras (yeni sekmede açılır)
- 2022Joint EANM/SNMMI/ESTRO practice recommendations for the use of 2-[18F]FDG PET/CT external beam radiation treatment planning in lung cancer V1.0. (yeni sekmede açılır)
- 2021E-PSMA: the EANM standardized reporting guidelines v1.0 for PSMA-PET (yeni sekmede açılır)
- 2021EANM guideline on the role of 2-[18F]FDG PET/CT in diagnosis, staging, prognostic value, therapy assessment and restaging of ovarian cancer, endorsed by the American College of Nuclear Medicine (ACNM), the Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging (SNMMI) and the International Atomic Energy Agency (IAEA) (yeni sekmede açılır)
- 2020EANM / SNMMI Practice Guideline for [18F]FDG PET/CT External Beam Radiotherapy Treatment Planning in Uterine Cervical Cancer (yeni sekmede açılır)
- 2019[18F]Fluciclovine PET/CT: joint EANM and SNMMI procedure guideline for prostate cancer imaging—version 1.0 (yeni sekmede açılır)
Bölümü bitirdin mi?
Bu bölümde 26 soru var. Konuyu pekiştirmek için şimdi çöz.
Yana kaydırarak da bölüm değiştirebilirsin