Sentinel Lenf Nodu ve Lenfosintigrafi
Rapor şablonu: Lenfosintigrafi ve sentinel lenf nodu (meme, melanom)
Soruları çöz (25) →İçindekiler
Öğrenme hedefleri ve modüller3 modül · tahmini 2 sa 5 dk
Öğrenme hedefleri
Bu bölümü tamamlayan hekim:
- Lenfatik transportu ve partikül boyutunun radyokolloid kinetiğine etkisini açıklar.
- Sentinel lenf nodu kavramını, meme kanseri ve melanomda enjeksiyon tekniklerini ve görüntüleme protokolünü açıklar.
- Lenfosintigrafide lenfödem bulgularını yorumlar.
- Gama probun özelliklerini bilir ve ameliyat sırasında sentinel nodu belirleme ölçütlerini uygular.
Modüller
Bölüm, metnin sırası değişmeden çalışma modüllerine ayrıldı: oku, animasyonları izle, o başlıkların sorularını çöz.
- Modül 122.1 Lenfosintigrafi Tekniği (Tc-99m Nanokolloid)35 dk · 2 animasyon · 14 soruSoruları çöz →
- Modül 222.2–22.3 Sentinel Lenf Nodu Biyopsisi (Meme, Melanom) · Lenfödem Değerlendirmesi55 dk · 29 soruSoruları çöz →
- Modül 322.4 Gama Prob Kullanımı · Board İçin Kritik Noktalar35 dk · 2 animasyon · 11 soruSoruları çöz →
Süreler tahmindir: dakikada 130 sözcük, animasyon başına 3 dk, soru başına 1.5 dk.
BU BÖLÜMDE EN ÇOK SORULANLAR
22.1 Lenfosintigrafi Tekniği (Tc-99m Nanokolloid)14 soru
Temel Prensipler
Lenfosintigrafi, lenfatik drenaj yollarını ve bölgesel lenf nodlarını görüntülemek için kullanılan bir nükleer tıp yöntemidir. Temel amaç, primer tümörden lenfatik drenajın ilk ulaştığı lenf nodunu (sentinel lenf nodu – SLN) saptamaktır.
Sentinel Lenf Nodu (SLN) Kavramı:
→ Primer tümörden lenfatik drenajın ilk ulaştığı lenf nodu.
→ Daha distal lenf nodlarının da büyük olasılıkla negatif olduğu → gereksiz radikal lenf nodu diseksiyonundan kaçınılabilir → morbidite azalır.
Solda enjeksiyon yerinden lenfatik kapillerlere giren radyokolloid partiküllerinin iki kanalla iki SLN'ye taşınması, makrofajlarca tutulması ve tutulmayanların 2. echelon nodlara geçmesi. Sağda aktivitenin dağılımı ve seçilen radyofarmasötiğin boyut aralığı ile zamanla enjeksiyon yeri, SLN ve 2. echelon eğrileri.
SLN, her lenfatik kanalın ilk ulaştığı noddur; partikül küçüldükçe transport hızlanır ama SLN retansiyonu azalır, ideal boyut 10-100 nm'dir.
Kaynak: kavram ve boyut aralıkları kitap 22.1-22.2; lenfatik kapiller ve nod anatomisi OpenStax A&P 2e §21.1, StatPearls; makrofaj fagositozu Bergqvist ve ark., J Nucl Med 2001. Kinetik değerler temsilî.
Kullanım: çizime tek tık durdurur ve sürdürür; ikinci adımda ↑ ↓ ya da alttaki düğmeler radyofarmasötiği (partikül boyutunu) değiştirir; ← → adımları değiştirir.
Şekil 22.1: Sentinel lenf nodu kavramı: her lenfatik kanalın ilk ulaştığı nod SLN'dir, sonraki nodlar 2. echelon kabul edilir (şematik).
Radyofarmasötikler
Tc-99m İşaretli Kolloidler:
Lenfosintigrafide kullanılan radyofarmasötikler, partikül boyutuna göre lenfatik transport hızı ve lenf nodu retansiyonu değişir.
| Radyofarmasötik | Partikül Boyutu | Özellik | Kullanım Bölgesi |
|---|---|---|---|
| Tc-99m Sülfür Kolloid (filtresiz) | 100-1000 nm | Büyük partikül → yavaş transport, iyi retansiyon | ABD'de yaygın |
| Tc-99m Sülfür Kolloid (filtreli) | 15-50 nm (0.1 μm filtre) veya 50-220 nm (0.22 μm filtre) | Filtreleme ile küçültülmüş → daha hızlı transport | ABD'de SLN haritalama |
| Tc-99m Nanokolloid (Nanocoll) | 5-80 nm (ortalama ~20 nm) | Küçük partikül → hızlı transport | Avrupa'da yaygın |
| Tc-99m Tilmanosept (Lymphoseek) | ~7 nm (moleküler) | Mannoz reseptörüne bağlanır (CD206) | FDA onaylı, hızlı ve spesifik |
| Tc-99m Antimony Trisülfid | 3-30 nm | Çok küçük → çok hızlı transport | Avustralya, Kanada |
| Tc-99m Rhenium Sülfid | 50-200 nm | Orta boyut | Avrupa (bazı ülkeler) |
| Tc-99m Fittat | Değişken | Karaciğer/dalak sintigrafisinde de kullanılır | Bazı Asya ülkeleri |
Partikül Boyutu ve Klinik Önemi:
→ Lenfatik transport hızlanır ancak SLN retansiyonu azalır (2. echelon nodlara geçiş artar).
→ Transport yavaşlar ancak retansiyon artar.
→ Mannoz reseptörüne (CD206) spesifik bağlanma → hızlı transport + yüksek retansiyon → reseptör bazlı mekanizma (pasif filtrasyon değil).
Solda enjeksiyon yerinden lenfatik kapillerlere giren radyokolloid partiküllerinin iki kanalla iki SLN'ye taşınması, makrofajlarca tutulması ve tutulmayanların 2. echelon nodlara geçmesi. Sağda aktivitenin dağılımı ve seçilen radyofarmasötiğin boyut aralığı ile zamanla enjeksiyon yeri, SLN ve 2. echelon eğrileri.
SLN, her lenfatik kanalın ilk ulaştığı noddur; partikül küçüldükçe transport hızlanır ama SLN retansiyonu azalır, ideal boyut 10-100 nm'dir.
Kaynak: kavram ve boyut aralıkları kitap 22.1-22.2; lenfatik kapiller ve nod anatomisi OpenStax A&P 2e §21.1, StatPearls; makrofaj fagositozu Bergqvist ve ark., J Nucl Med 2001. Kinetik değerler temsilî.
Kullanım: çizime tek tık durdurur ve sürdürür; ikinci adımda ↑ ↓ ya da alttaki düğmeler radyofarmasötiği (partikül boyutunu) değiştirir; ← → adımları değiştirir.
Şekil 22.2: Lenfosintigrafi radyofarmasötiklerinin partikül boyutu aralıkları ve transport–retansiyon dengesi.
Tc-99m Tilmanosept (Lymphoseek)
Enjeksiyon Teknikleri
Meme Kanseri:
Melanom:
→ Tüm meme kadranları subareolar pleksusa drene olur → tümör lokalizasyonundan bağımsız → teknik olarak kolay ve SLN saptama oranı yüksek.
→ Radyofarmasötik tümör içinde hapsolabilir → lenfatik transport azalır → SLN saptanamayabilir.
Şekil 22.3: Meme kanserinde enjeksiyon teknikleri: subareolar, peritümöral, intradermal ve subdermal enjeksiyon yerleri (şematik).
Görüntüleme Protokolü
Dinamik Görüntüleme:
Statik Görüntüleme:
SPECT/CT:
Cilt İşaretleme:
Görüntüleme Bulguları
Normal Lenfosintigrafi:
SLN Tanımlama Kriterleri:
Beklenmedik Drenaj Paternleri:
EANM Yorumlama Ölçütleri:
→ Cerrahı bilgilendir → internal mammarian SLN biyopsisi tartışılır (teknik olarak zor, klinik önemi tartışmalı).
→ Drenaj paterni öngörülemez → birden fazla havzaya drenaj olabilir → lenfosintigrafi olmadan hangi havzanın biyopsi yapılacağı bilinemez.
22.2 Sentinel Lenf Nodu Biyopsisi (Meme, Melanom)21 soru
Meme Kanserinde SLN Biyopsisi
Endikasyonlar:
Kontrendikasyonlar:
Dual-Tracer Tekniği:
SLN biyopsisinde en yüksek saptama oranı radyokolloid + mavi boya kombinasyonu ile elde edilir.
Mavi Boya Yan Etkileri:
→ Artefakt → mavi boya ışık absorpsiyonunu etkiler → gerçek hipoksi değil.
→ Serotonin sendromu riski → kontrendike.
ACOSOG Z0011 Çalışması:
SLN Biyopsisi Sonuçlarına Göre Yönetim:
| SLN Durumu | Yönetim |
|---|---|
| SLN negatif | ALND gerekmez → izlem |
| SLN mikrometastaz (0.2-2 mm) | ALND genellikle gerekmez |
| SLN makrometastaz (>2 mm), 1-2 nod | ACOSOG Z0011 kriterleri karşılanıyorsa ALND gerekmeyebilir |
| SLN makrometastaz, ≥3 nod | ALND önerilir |
| SLN izole tümör hücreleri (<0.2 mm) | ALND gerekmez |
Melanomda SLN Biyopsisi
Endikasyonlar:
Melanomda SLN Biyopsisinin Önemi:
Melanomda Lenfosintigrafinin Kritik Rolü:
Melanomda Enjeksiyon ve Görüntüleme:
→ ≥0.8 mm (veya <0.8 mm + olumsuz prognostik faktörler).
→ SLN pozitif melanomda CLND vs izlem → melanom spesifik sağkalımda fark yok → CLND yerine ultrasonografik izlem tercih edilebilir.
Şekil 22.4: Gövde melanomunda öngörülemeyen çoklu havzaya drenaj ve in-transit nod (şematik).
Diğer Tümörlerde SLN Biyopsisi
Vulva Kanseri:
Serviks Kanseri:
Baş-Boyun Kanseri (Oral Kavite):
Merkel Hücreli Karsinom:
Endometrium Kanseri:
Penile Kanser:
EANM Enjeksiyon Teknikleri (Diğer Tümörler):
22.3 Lenfödem Değerlendirmesi8 soru
Lenfosintigrafi ile Lenfödem Değerlendirmesi
Lenfödem, lenfatik sistemin yetersizliğine bağlı olarak interstisyel sıvı birikimidir. Lenfosintigrafi, lenfatik fonksiyonun değerlendirilmesinde altın standart görüntüleme yöntemidir.
Endikasyonlar:
Teknik:
Normal Bulgular:
Patolojik Bulgular:
| Bulgu | Anlam |
|---|---|
| Gecikmiş transport | Lenfatik kanalların ulaşım süresinin uzaması |
| Asimetrik lenf nodu tutulumu | Tek taraflı lenfatik obstrüksiyon |
| Dermal geri akım (dermal backflow) | Lenfatik obstrüksiyon → dermal lenfatiklere retrograd akım → en spesifik bulgu |
| Lenfatik kanal görülmemesi | Ciddi lenfatik hasar/aplazi |
| Azalmış/absent lenf nodu tutulumu | Lenf nodu hasarı veya cerrahi çıkarılması |
| Kollateral lenfatik kanallar | Obstrüksiyonu bypass eden alternatif yollar |
| Karaciğer tutulumunun olmaması | Ciddi lenfatik yetersizlik |
→ Dermal geri akım (dermal backflow) → lenfatik obstrüksiyon nedeniyle radyokolloid dermal lenfatiklere retrograd olarak yayılır → diffüz, retiküler patern.
→ Normal lenfatik drenaj → lenf sıvısı venöz sisteme ulaşmış → karaciğer RES tarafından tutulmuş.
Primer vs Sekonder Lenfödem
Primer Lenfödem:
Sekonder Lenfödem:
Şekil 22.5: Alt ekstremite lenfosintigrafisinde normal, sekonder lenfödem (dermal geri akım) ve primer lenfödem (aplazi) paternleri (şematik).
Kantitatif Lenfosintigrafi
EANM Yarı Nicel Lenfosintigrafi (Alt Ekstremite):
22.4 Gama Prob Kullanımı11 soru
Gama Prob (El Tipi Dedektör)
Tanım ve Yapı:
Gama prob, intraoperatif olarak radyoaktif işaretli dokuları (özellikle SLN) saptamak için kullanılan el tipi, portatif bir radyasyon dedektörüdür.
Bileşenler:
Solda gama probun kesiti (kristal, kalkan, ışık dedektörü, gösterge), cilt üzerinde tarama ve ex vivo nod sayımı. Sağda dedektör karşılaştırması, dar ve geniş kolimasyon açısında konuma göre sayım eğrileri ve %10 eşiğiyle nod sayımları.
Dar kolimasyon ve yan kalkan probun yönsel hassasiyetini sağlar; en yüksek ex vivo sayımın ≥%10'unu veren her nod SLN kabul edilir.
Kaynak: prob yapısı, dedektör karşılaştırması ve %10 kuralı kitap 22.5; ex vivo sayımlar kitaptaki örnek değerler. Tarama eğrileri temsilî bir açısal yanıt modelinden.
Kullanım: çizime tek tık durdurur ve sürdürür; ↑ ↓ ya da alttaki düğmeler birinci adımda dedektör kristalini, ikinci adımda kabul açısını değiştirir; ← → adımları değiştirir.
Şekil 22.6: Gama prob yapısı ve kolimasyon açısının yönsel hassasiyete etkisi (şematik).
Dedektör Tipleri:
| Dedektör | Avantaj | Dezavantaj |
|---|---|---|
| NaI(Tl) | Yüksek sensitivite, yaygın | Büyük boyut, nemden etkilenir |
| CsI(Tl) | Kompakt, dayanıklı | Orta enerji çözünürlüğü |
| CZT | Mükemmel enerji çözünürlüğü, kompakt, oda sıcaklığında çalışır | Maliyet yüksek |
İntraoperatif SLN Saptama
Teknik:
1. Preoperatif lenfosintigrafi ile SLN lokalizasyonu belirlenir 2. Ameliyathanede gama prob ile cilt üzerinden SLN'nin yeri doğrulanır 3. İnsizyon yapılır → prob ile SLN'ye yönlenilir 4. "Hot spot" → en yüksek sayım hızı veren nokta 5. SLN çıkarılır → ex vivo sayım yapılır (SLN olduğu doğrulanır) 6. Rezidüel aktivite kontrolü → SLN yatağında kalan aktivite ölçülür
SLN Kabul Kriterleri (10% Kuralı):
→ %10 kuralı → en yüksek sayımın ≥%10'u kadar sayım veren tüm nodlar SLN olarak kabul edilir.
→ Çıkarılan nodun gerçekten SLN olduğunu doğrulamak + SLN yatağında rezidüel aktivite kontrolü yapmak.
Solda gama probun kesiti (kristal, kalkan, ışık dedektörü, gösterge), cilt üzerinde tarama ve ex vivo nod sayımı. Sağda dedektör karşılaştırması, dar ve geniş kolimasyon açısında konuma göre sayım eğrileri ve %10 eşiğiyle nod sayımları.
Dar kolimasyon ve yan kalkan probun yönsel hassasiyetini sağlar; en yüksek ex vivo sayımın ≥%10'unu veren her nod SLN kabul edilir.
Kaynak: prob yapısı, dedektör karşılaştırması ve %10 kuralı kitap 22.5; ex vivo sayımlar kitaptaki örnek değerler. Tarama eğrileri temsilî bir açısal yanıt modelinden.
Kullanım: çizime tek tık durdurur ve sürdürür; ↑ ↓ ya da alttaki düğmeler birinci adımda dedektör kristalini, ikinci adımda kabul açısını değiştirir; ← → adımları değiştirir.
Şekil 22.7: %10 kuralı: en yüksek ex vivo sayımın ≥%10'unu veren nodlar SLN olarak kabul edilir (örnek değerler).
Shine-Through Artefaktı
Şekil 22.8: Shine-through artefaktı ve çözüm yolları: kurşun kalkan ile maskeleme ve geç görüntüleme (şematik).
Gama Prob ile Radyoguided Cerrahi – Diğer Uygulamalar
Radyoguided Occult Lesion Localization (ROLL):
SNOLL (Sentinel Node and Occult Lesion Localization):
Radyoguided Paratiroidektomi:
Radyoguided Seed Lokalizasyonu (RSL):
→ Radyoguided Occult Lesion Localization → palpe edilemeyen meme lezyonlarının radyoaktif madde ile işaretlenerek gama prob rehberliğinde çıkarılması.
→ ROLL + SLN biyopsisinin tek seansta kombinasyonu.
→ I-125 (düşük enerji, uzun yarı ömür).
Gama Prob Kalite Kontrol
Günlük Kontroller:
Performans Parametreleri:
Optik Görüntüleme ve Hibrit İzleyicili Cerrahi
Board İçin Kritik Noktalar
SLN Kavramı:
Radyofarmasötikler – Partikül Boyutu:
Enjeksiyon Teknikleri:
Mavi Boya Kritik Noktalar:
Landmark Çalışmalar:
Melanom SLN Biyopsisi:
İntraoperatif Kurallar:
Shine-Through Artefaktı:
Lenfödem Lenfosintigrafisi:
Radyoguided Cerrahi Teknikleri:
Gama Prob Dedektörleri:
SLN Biyopsisi – Diğer Tümörler:
EANM Rehberinden Ek Notlar:
Bu bölümün konusundaki güncel kılavuzlar
Bölümde anlatılan işlemlerle ilgili en son kılavuz ve uzlaşı metinleri (EANM resmî dizini ve birincil kaynaklar, Kasım 2026). Kitap metninin bu sürümlerle karşılaştırılması sürüyor; ayrıntı için kılavuzun kendisine başvur.
- 2018The EANM practical guidelines for sentinel lymph node localisation in oral cavity squamous cell carcinoma (yeni sekmede açılır)
- 2015EANM practice guidelines for lymphoscintigraphy and sentinel lymph node biopsy in melanoma (yeni sekmede açılır)
- 2013EANM/SNMMI practice guideline for lymphoscintigraphy and sentinel node localization in breast cancer (yeni sekmede açılır)
- 2013The EANM clinical and technical guidelines for lymphoscintigraphy and sentinel node localization in gynaecological cancers (yeni sekmede açılır)
Bölümü bitirdin mi?
Bu bölümde 25 soru var. Konuyu pekiştirmek için şimdi çöz.
Yana kaydırarak da bölüm değiştirebilirsin