Pediatrik Nükleer Tıp Uygulamaları
Rapor şablonu: Diüretik renografi (Tc-99m MAG3 / DTPA) · Hepatobiliyer sintigrafi (Tc-99m mebrofenin / disofenin)
Soruları çöz (24) →İçindekiler
- 23.1 Pediatrik Doz Hesaplamaları (EANM Dozaj Kartı)
- 23.2 Pediatrik Renal Sintigrafi (DMSA, MAG3)
- 23.3 Pediatrik MIBG (Nöroblastom)
- 23.4 Pediatrik Kemik Sintigrafisi
- 23.5 Pediatrik GIS Uygulamaları (Meckel, GER, Kanama)
- 23.6 Pediatrik Radyasyon Güvenliği (ALARA, Image Gently)
- Board İçin Kritik Noktalar
- Bu bölümün konusundaki güncel kılavuzlar
Öğrenme hedefleri ve modüller3 modül · tahmini 2 sa 25 dk
Öğrenme hedefleri
Bu bölümü tamamlayan hekim:
- Pediatrik aktiviteyi EANM dozaj kartıyla hesaplar ve en az aktivite kuralını uygular.
- Çocukta renal sintigrafinin (DMSA, MAG3) endikasyonlarını, tekniğini ve yorumunu açıklar.
- Nöroblastomda MIBG sintigrafisinin hazırlığını, yorumunu ve skorlamasını açıklar.
- Çocuk kemik sintigrafisinde büyüme plaklarını ve yaşa özgü normal bulguları patolojiden ayırt eder.
- Çocukta gastrointestinal incelemeleri ve radyasyon güvenliği ilkelerini (ALARA, sedasyon) uygular.
Modüller
Bölüm, metnin sırası değişmeden çalışma modüllerine ayrıldı: oku, animasyonları izle, o başlıkların sorularını çöz.
- Modül 123.1–23.2 Pediatrik Doz Hesaplamaları (EANM Dozaj Kartı) · Pediatrik Renal Sintigrafi (DMSA, MAG3)55 dk · 2 animasyon · 22 soruSoruları çöz →
- Modül 223.3–23.4 Pediatrik MIBG (Nöroblastom) · Pediatrik Kemik Sintigrafisi55 dk · 28 soruSoruları çöz →
- Modül 323.5–23.6 Pediatrik GIS Uygulamaları (Meckel, GER, Kanama) · Pediatrik Radyasyon Güvenliği (ALARA, Image Gently) · Board İçin Kritik Noktalar35 dk · 10 soruSoruları çöz →
Süreler tahmindir: dakikada 130 sözcük, animasyon başına 3 dk, soru başına 1.5 dk.
BU BÖLÜMDE EN ÇOK SORULANLAR
✓
EANM Dozaj Kartı veya North American Consensus Guidelines → standart referanslar
✓
3 kg → çarpan 1 (bazal aktivite), 68 kg → çarpan 14 (yetişkin dozu)
✓
Minimum doz altına düşülmemeli → yetersiz görüntü → tekrar çalışma → daha fazla radyasyon
✓
Yetişkin dozunun doğrudan uygulanması asla kabul edilemez
✓
Webster ve Clark kuralları tarihsel, güncel pratikte önerilmez
✓
DMSA: Akut piyelonefritte en sensitif yöntem (%90-95), görüntüleme 2-4 saat sonra
✓
Akut piyelonefrit → şişlik; Renal skar → volüm kaybı, kontur çekilmesi → ayrım için 6 ay sonra kontrol DMSA
23.1 Pediatrik Doz Hesaplamaları (EANM Dozaj Kartı)9 soru
Temel İlkeler
Pediatrik nükleer tıpta en kritik konu radyasyon dozunun optimizasyonudur. Çocuklar yetişkinlere göre radyasyona daha duyarlıdır çünkü:
•
Hücre bölünme hızı yüksek → radyasyona daha hassas dokular
•
Beklenen yaşam süresi uzun → stokastik etkilerin (kanser) ortaya çıkması için daha fazla zaman
•
Küçük vücut boyutu → aynı aktivitede birim kütle başına daha yüksek absorbe doz
•
Organ boyutları küçük → hedef organa daha yüksek doz
Temel Prensip: Yetişkin dozunun doğrudan uygulanması asla kabul edilemez. Pediatrik doz, vücut ağırlığına veya vücut yüzey alanına göre hesaplanmalıdır.
EANM Dozaj Kartı (European Association of Nuclear Medicine)
EANM Dozaj Kartı, pediatrik nükleer tıpta en yaygın kullanılan standart doz hesaplama sistemidir.
Hesaplama Yöntemi:
Pediatrik Doz = Bazal Aktivite × Çarpan (vücut ağırlığına göre)
•
Her radyofarmasötik için ayrı bir bazal aktivite (baseline activity) tanımlanmıştır
•
Vücut ağırlığına göre bir çarpan (multiplier) tablosu kullanılır
•
Minimum doz sınırı belirlenmiştir → görüntü kalitesinin kabul edilebilir olması için altına düşülmemeli
EANM Ağırlık Bazlı Çarpan Tablosu (Sınıf B; A ve C sınıflarında çarpanlar farklıdır):
| Vücut Ağırlığı (kg) | Çarpan |
|---|---|
| 3 | 1 |
| 4 | 1.14 |
| 6 | 1.71 |
| 8 | 2.14 |
| 10 | 2.71 |
| 12 | 3.14 |
| 14 | 3.57 |
| 16 | 4.00 |
| 18 | 4.43 |
| 20 | 4.86 |
| 22 | 5.29 |
| 26 | 6.14 |
| 30 | 6.86 |
| 34 | 7.72 |
| 40 | 8.86 |
| 50 | 10.71 |
| 60 | 12.71 |
| 68 (≥68 = yetişkin) | 14.00 |
Hesaplayıcıda dene: Pediatrik aktivite →
BOARD İPUCU
▸
"EANM dozaj kartında 3 kg'lık çocuk için çarpan kaçtır?"
→ 1 (bazal aktivitenin kendisi).
▸
"Yetişkin dozu ne zaman uygulanır?"
→ ≥68 kg → çarpan 14.
▸
"Minimum doz neden önemli?"
→ Çok düşük doz verilirse görüntü kalitesi yetersiz olur → tanısal olmayan görüntü → çalışmanın tekrarı gerekebilir → daha fazla radyasyon.
EANM Rehberinde Belirtilen Pediatrik Minimum Aktiviteler (Örnekler):
| Radyofarmasötik / İnceleme | Minimum Aktivite |
|---|---|
| Tc-99m perteknetat (tiroid) | 10 MBq |
| Tc-99m MAG3 | 15 MBq |
| Tc-99m DMSA | 18.5 MBq |
| Tc-99m DTPA (renografi) | 20 MBq |
| Tc-99m perteknetat (Meckel), işaretli eritrosit, HIDA | 20 MBq |
| F-18 FDG (onkoloji / beyin) | 26 MBq / 14 MBq |
| I-123 MIBG | 37 MBq |
| Tc-99m bifosfonat (kemik) | 40 MBq |
| Tc-99m HMPAO/ECD (beyin perfüzyon) | 100 MBq |
Diğer Doz Hesaplama Yöntemleri
North American Consensus Guidelines (2010, güncelleme 2014):
•
ABD ve Kanada'da yaygın kullanım
•
Radyofarmasötik bazında MBq/kg veya mCi/kg olarak doz önerileri
•
Minimum ve maksimum doz sınırları belirlenmiş
•
EANM kartı ile uyumlu ancak bazı radyofarmasötiklerde küçük farklılıklar var
Clark Kuralı (Ağırlık Bazlı; ≈ kg/70):
Pediatrik Doz = [Ağırlık (kg) / 70] × Yetişkin Dozu
•
Basit hesaplama ancak düşük ağırlıklarda doz yetersiz kalabilir
•
Güncel pratikte EANM kartı veya North American Guidelines tercih edilir
Clark Kuralı (Ağırlık Bazlı, libre):
Pediatrik Doz = [Ağırlık (lb) / 150] × Yetişkin Dozu
Vücut Yüzey Alanı (BSA) Yöntemi:
Pediatrik Doz = [BSA (m²) / 1.73] × Yetişkin Dozu
•
Bazı merkezlerde tercih edilir
•
Çok küçük çocuklarda aşırı düşük doz verebilir → minimum doz sınırına dikkat
BOARD İPUCU
▸
"Board sınavında pediatrik doz hesaplama sorulursa?"
→ EANM Dozaj Kartı veya North American Consensus Guidelines → bunlar standart referanslardır. Webster ve Clark kuralları tarihsel öneme sahiptir ancak güncel pratikte önerilmez.
Solda çocuk ve 68 kg'lık yetişkin silueti ile ağırlık; ikinci adımda seçilen radyofarmasötiğin sınıfı, bazal ve en az aktivitesi ve şırıngada uygulanan aktivite. Sağda A, B, C sınıflarının ve Clark kuralının 68 kg aktivitesine göre yüzdesi; ikinci adımda bazal × çarpan eğrisi, en az aktivite çizgisi ve uygulanan aktivite.
Sürekli akış · sarılmaz
Pediatrik aktivite = bazal aktivite × ağırlık çarpanı; sonuç en az aktivitenin altına düşerse en az aktivite verilir.
Kaynak: EANM Dosage Card (Version 5.7.2016) çarpanları, bazal ve en az aktiviteler; Clark kuralı kitap 23.1. Boy yalnız çizim için, WHO/CDC ortanca değerlerinden yaklaşık.
Kullanım: çizime tek tık durdurur ve sürdürür; alttaki zaman çubuğuyla kiloyu istediğin değere getir; ikinci adımda ↑ ↓ ya da alttaki düğmeler radyofarmasötiği değiştirir; ← → adımları değiştirir.
Bu animasyon konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
Şekil 23.1: EANM dozaj kartı (sınıf B) ile Clark kuralının karşılaştırması ve Tc-99m DMSA için minimum aktivite uygulaması.
Sedasyon ve Hasta Hazırlığı
Sedasyon:
•
Küçük çocuklarda (genellikle <5-6 yaş) hareket artefaktını önlemek için sedasyon gerekebilir
•
Özellikle SPECT, PET/CT ve uzun süreli akvizisyonlarda
•
Sedasyon protokolü anestezi ekibi ile koordineli yürütülmeli
•
EANM 2023: Çocukların çoğunda görüntüleme sedasyonsuz yapılabilir; sedasyon kararı hasta bazında verilir, yeni ve hızlı sistemlerle ihtiyaç azalmıştır. PET/MR'da (MR sekansları süreyi uzattığı için) 3-6 ay ile 6 yaş arasında sedasyon gerekebilir. Beyin FDG PET'inde sedasyon ya da genel anestezi, bölgesel glukoz metabolizmasını etkilememesi için enjeksiyondan sonra, çekimden önce verilir. Sedasyon yalnız yetkili ekip (anestezist) tarafından, monitörizasyon ve yaşa uygun canlandırma donanımıyla yapılır; akut komplikasyon ~%0.4. Açlık (ASA): berrak sıvı 2 saat, anne sütü 4 saat, mama ve inek sütü ile hafif öğün 6 saat, yağlı yemek ≥8 saat
•
Alternatifler: Feed-and-sleep tekniği (bebeklerde → beslenme sonrası doğal uyku), distraksiyon teknikleri, sarma (swaddling)
Feed-and-Sleep Tekniği:
•
Özellikle <1 yaş bebeklerde etkili
•
Radyofarmasötik enjeksiyonu → beslenme → doğal uyku → görüntüleme
•
Sedasyon ihtiyacını azaltır → güvenlik avantajı
Hasta Hazırlığı – Genel İlkeler:
•
Yaşa uygun açıklama (çocuğa ve aileye)
•
İntravenöz erişim: Mümkünse EMLA krem (topikal anestezik) ile ağrısız kanülasyon
–
EANM 2023: Lidokain-prilokain kremi damar yolundan 1 saat önce sürülür; damar yolu mümkünse önceden, çocuk damar yolunda deneyimli ekip tarafından açılır. Takılı kanül varsa enjeksiyon ondan yapılır ve yeterli serum fizyolojikle yıkanır. Kolunu enjeksiyon bitene kadar kıpırdatmayan çocuğa küçük bir ödül sözü ve dikkat dağıtma uyumu artırır
•
Hidrasyon: Yeterli sıvı alımı → radyofarmasötik klirensi hızlandırır, mesane dozunu azaltır
•
Sık idrar yapma/bez değiştirme → mesane dozunu azaltır
•
İmmobilizasyon: Vakum yastık, kum torbası, velcro bantlar
•
EANM 2023: Mesane kateterizasyonu rutin önerilmez (enfeksiyon riski, stres); bazı diüretikli renal çalışmalar istisnadır. Kontaminasyon artefaktını önlemek için konumlandırmadan önce bez değiştirilir. İmmobilizasyon çocuğun ve ailenin onayıyla yapılır (zorla tutma değildir); hava yolu ve solunum sık kontrol edilir. Bakım verenin odada bulunması desteklenir; yaşa göre dikkat dağıtma (masal, şarkı, video). Randevudan bir hafta önce gönderilen resimli kitapçık ya da video çocuğun sıkıntısını ve sedasyon ihtiyacını azaltır. Radyasyon dozu aileye doğal fon ya da uçuş süresi gibi tanıdık karşılaştırmalarla anlatılır. FDG PET için aç çocuğa yalnız su verilir
23.2 Pediatrik Renal Sintigrafi (DMSA, MAG3)13 soru
Tc-99m DMSA Renal Kortikal Sintigrafi
Endikasyonlar:
•
Akut piyelonefrit tanısı (en sensitif yöntem)
•
Renal skar değerlendirmesi (enfeksiyon sonrası kalıcı hasar)
•
Diferansiyel renal fonksiyon hesaplaması
•
Ektopik böbrek, atnalı böbrek, çift toplayıcı sistem gibi konjenital anomalilerin değerlendirilmesi
•
Renal kitle değerlendirmesi (fonksiyonel renal doku vs kitle)
Mekanizma:
•
Tc-99m DMSA proksimal tübül hücrelerine bağlanır → kortikal fiksasyon
•
Enjeksiyondan 2-4 saat sonra dozun %40-50'si renal kortekste tutulur (SNMMI/EANM 2022: 2. saatte %40-65)
•
Glomerüler filtrasyon ile atılmaz → tübüler bağlanma
Protokol:
•
Doz: EANM kartına göre hesaplanır (bazal aktivite: 6.8 MBq, minimum doz: 18.5 MBq)
•
Enjeksiyondan 2-4 saat sonra görüntüleme (kortikal fiksasyon tamamlanana kadar beklenir)
•
Posterior projeksiyon (standart) + posterior oblik projeksiyonlar
•
Pinhole kolimatör → yüksek çözünürlük (özellikle küçük çocuklarda)
•
SPECT/CT → kortikal defektlerin daha iyi değerlendirilmesi
•
SNMMI/EANM 2022: Görüntüleme genellikle 2-3. saatte; böbrek işlevi kötüyse daha geç, belirgin tıkanıklıkta 24. saate kadar (gerekirse furosemid). Olanaklıysa her hastada SPECT önerilir; bebekte SPECT yerine her böbrek ayrı ayrı pinhole (3-4 mm açıklık) kullanılır. Pinhole ve SPECT 20-30 dk sürdüğü için küçük çocukta sedasyon gerekebilir. Aktivite EANM doz kartı (2016) ya da Kuzey Amerika uzlaşısına göre. Hidronefrotik böbrekte diferansiyel işlev olduğundan yüksek ölçülebilir; iki taraflı hastalıkta normal aralıkta çıkabilir. Normal varyantlar: Bertin kolonuna komşu kutuplarda göreceli azalma, üst kutupta karaciğer atenüasyonu, SPECT'te hilustan uzanan çizgisel interrenikülar septum, fetal lobülasyon ve junctional parankimal defekt (US ile ayrılır)
Diferansiyel Renal Fonksiyon:
•
Normal: Her böbrek toplam fonksiyonun %45-55'i (simetrik)
•
<%45 → rölatif fonksiyon azalması
•
<%10 → ciddi fonksiyon kaybı (non-fonksiyone böbrek düşünülür)
•
Geometrik ortalama yöntemi ile hesaplanır (anterior + posterior görüntüler)
Akut Piyelonefrit Bulguları:
•
Renal kortekste fokal veya multifokal azalmış tutulum alanları
•
Böbrek boyutunda artış (şişlik)
•
Kortikal kontur düzensizliği
•
DMSA, akut piyelonefritte en sensitif görüntüleme yöntemidir (%90-95 sensitivite) → ultrasonografiden üstün
Renal Skar Bulguları:
•
Kortikal incelme ile birlikte fokal tutulum defekti
•
Kortikal kontur çekilmesi (retraksiyon)
•
Volüm kaybı
•
Akut piyelonefritten ayrım: Skar → volüm kaybı ve kontur çekilmesi var; akut enfeksiyon → şişlik var
•
Zamanlama (SNMMI/EANM 2022): Akut piyelonefriti doğrulamak için çekim enfeksiyon sırasında ya da ilk 2 hafta içinde yapılır; defekt varsa 6 ay sonra kontrol edilir. Yalnız skar aranıyorsa son idrar yolu enfeksiyonundan en az 6 ay sonra çekilir. Akut ve kalıcı lezyonun ayrımı her zaman mümkün değildir: kutupta yerleşen, konturu bozmayan, sınırları belirsiz geniş alan iyileşmeye; kontur çekilmesi ya da volüm kaybı olan fotopenik alan kalıcı skara daha uygundur
BOARD İPUCU
▸
"Akut piyelonefritte en sensitif görüntüleme yöntemi?"
→ Tc-99m DMSA sintigrafisi (%90-95 sensitivite).
▸
"DMSA ne zaman görüntülenir?"
→ Enjeksiyondan 2-4 saat sonra (kortikal fiksasyon süresi).
▸
"Akut piyelonefrit vs renal skar ayrımı?"
→ Akut → şişlik, volüm artışı; Skar → volüm kaybı, kontur çekilmesi. Kesin ayrım için 6 ay sonra kontrol DMSA önerilir.
Şekil 23.2: Tc-99m DMSA posterior görüntülerde normal, akut piyelonefrit ve renal skar paternleri (şematik).
Bu şekil konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
Tc-99m MAG3 Diüretik Renografi
Endikasyonlar:
•
Üreteropelvik bileşke (UPJ) obstrüksiyonu
•
Üreterovesikal bileşke (UVJ) obstrüksiyonu
•
Megaüreter değerlendirmesi
•
Hidronefroz değerlendirmesi (obstrüktif vs non-obstrüktif dilatasyon)
•
Prenatal hidronefrozun postnatal değerlendirmesi
•
Prenatal hidronefrozda doğumdan sonraki ilk inceleme US'dir ve fizyolojik oligüri nedeniyle ilk 48-72 saatten sonra yapılır; dilatasyon sürerse VCUG ve 4-6. haftada MAG3 diüretik renografisi yapılır
•
Diferansiyel renal fonksiyon hesaplaması
•
Renal transplant değerlendirmesi
Neden MAG3?
•
Tc-99m MAG3 → tübüler sekresyon ile atılır (~%95-98 tübüler; glomerüler filtrasyon ihmal edilebilir)
•
Yüksek ekstraksiyon fraksiyonu → düşük GFR'li hastalarda (yenidoğan, infant) bile iyi görüntü kalitesi
•
Tc-99m DTPA → glomerüler filtrasyon ile atılır → yenidoğanda GFR düşük olduğu için görüntü kalitesi yetersiz kalabilir
BOARD İPUCU
▸
"Pediatrik diüretik renografide neden MAG3 tercih edilir?"
→ Yenidoğan ve infantlarda GFR düşüktür → DTPA (glomerüler filtrasyon) ile yetersiz görüntü kalitesi → MAG3 tübüler sekresyon ile atılır → yüksek ekstraksiyon fraksiyonu → düşük GFR'de bile iyi görüntü.
Diüretik Renografi Protokolleri:
| Protokol | Furosemid Zamanı | Açıklama |
|---|---|---|
| F+20 | Radyofarmasötik enjeksiyonundan 20 dk sonra | Standart protokol → önce bazal renogram, sonra diüretik |
| F-15 | Radyofarmasötikten 15 dk önce | "Well-tempered" renogram → diüretik önceden verilir → toplayıcı sistem boşaltılır → obstrüksiyon daha net |
| F0 | Radyofarmasötik ile eş zamanlı | Hızlı protokol |
Pediatrik Diüretik Renografi – Özel Hususlar:
•
Furosemid dozu: 1 mg/kg IV (maksimum 40 mg)
•
Hidrasyon: Çalışma öncesi yeterli hidrasyon kritik → dehidrate çocukta yalancı pozitif obstrüksiyon
•
Mesane kateteri: Özellikle küçük çocuklarda → dolu mesane backpressure etkisi ile yalancı obstrüksiyon oluşturabilir → kateter ile mesane boşaltılır
•
Yenidoğan: İlk 1 ayda renal maturasyon tamamlanmamış → GFR düşük → yalancı obstrüktif patern olabilir → 4-6 hafta sonra değerlendirme önerilir (acil durumlar hariç)
•
Zamanında doğan yenidoğanda GFR erişkin değerinin ~%20-30'u kadardır, ilk haftalarda hızla artar ve ~1-2 yaşında erişkin düzeyine ulaşır; bu nedenle yenidoğanda böbreklerin silik görünmesi, arka planın yüksek ve transitin uzun olması normal olabilir
Renogram Eğrisi Yorumu:
•
Tip I (Normal): Hızlı uptake → pik → hızlı düşüş (normal drenaj)
•
Tip II (Obstrüktif): Sürekli yükselen eğri → furosemid sonrası düşüş yok → obstrüksiyon
•
Tip IIIa (Dilate non-obstrüktif): Yavaş yükselen eğri → furosemid sonrası hızlı düşüş → dilatasyon var ancak obstrüksiyon yok
T½ (Yarı Boşalma Süresi):
•
Furosemid sonrası toplayıcı sistemdeki aktivitenin yarıya düşme süresi
•
<10 dakika: Normal drenaj (obstrüksiyon yok)
•
10-20 dakika: Belirsiz (equivocal) → klinik korelasyon gerekir
•
>20 dakika: Obstrüksiyon düşündürür
BOARD İPUCU
▸
"Diüretik renografide T½ <10 dk?"
→ Normal (obstrüksiyon yok).
▸
"T½ >20 dk?"
→ Obstrüksiyon düşündürür.
▸
"Yenidoğanda yalancı obstrüktif patern nedenleri?"
→ İmmatür böbrek (düşük GFR), dehidrasyon, dolu mesane.
▸
"Mesane kateteri neden takılır?"
→ Dolu mesane backpressure etkisi → yalancı obstrüksiyon.
Tc-99m MAG3 böbrekte damarlardan parankime, kalikslerden pelvise ve üretere ilerler; renogram eğrisi, Tmax ve T½ ile diüretik sonrası eğri tipleri (I, II, IIIa, IIIb, IV) gösterilir.
Sürekli akış · sarılmaz
Ana fikir: renogramın biçimi ajanın böbrekten geçişini yansıtır; furosemidden sonra T½ 10 dakikanın altındaysa obstrüksiyon yoktur, 20 dakikanın üstündeyse obstrüksiyon düşünülür.
Kaynak: kitap (normal Tmax 3–5 dk, T½ < 10 dk; diüretik sonrası < 10 / 10–20 / > 20 dk); eğriler şematik bir kompartman modelinden, böbrek anatomisi şematik (yedi piramit, minör ve majör kaliksler: OpenStax Anatomy & Physiology 2e §25.3).
Bu animasyon konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
Şekil 23.3: MAG3 diüretik renogram eğri tipleri (F+20) ve furosemid sonrası T½ yorumu (şematik).
Vezikoüreteral Reflü (VUR) Değerlendirmesi
Direkt Radyonüklid Sistografi (DRS):
•
Mesaneye kateter ile Tc-99m perteknetat veya Tc-99m sülfür kolloid instile edilir
•
Mesane dolumu sırasında ve işeme sırasında dinamik görüntüleme
•
VUR varlığı → üreterlere ve/veya renal pelvise radyoaktivite reflüsü
•
Avantajlar: Konvansiyonel VCUG'a göre çok daha düşük radyasyon dozu (~50-100 kat az), sürekli dinamik görüntüleme
İndirekt Radyonüklid Sistografi:
•
Tc-99m MAG3 diüretik renografi sonrasında → mesane dolduğunda ve işeme sırasında görüntüleme
•
Kateter gerektirmez → non-invaziv
•
Tuvalet eğitimi almış çocuklarda uygulanabilir (genellikle >2-3 yaş)
•
Sensitivite direkt yönteme göre daha düşük
•
Raporda bulunması gerekenler (SNMMI/EANM çocuk diüretik renografi 2018): ortak ögelere (bkz. 27) ek olarak, önceki cerrahi ve diğer görüntüleme sonuçları, bölümde verilen hidrasyonun hacmi ve yolu, inceleme süresince idrar miktarı, nefrostomi varsa ne kadar süre klemplendiği, furosemidin dozu ve zamanı. Bulgularda böbreklerin boyutu, biçimi ve konumu, kortikal defektler, parankim, kaliksler, pelvis ve üreterlerde furosemid öncesi ve sonrası retansiyonun yeri; diferansiyel renal fonksiyon ve drenaj parametreleri (T½, dinamik çekim sonunda drenaj yüzdesi; yapıldıysa yerçekimiyle drenaj ve NORA), furosemid sonrası eğrinin biçimi (düz, yükselen, bifazik) ve inceleme sırasında yan ağrısı olup olmadığı
–
Raporda bulunması gerekenler (SNMMI/EANM çocuk DMSA 2022): ortak ögelere (bkz. 27) ek olarak, son ateşli idrar yolu enfeksiyonundan bu yana geçen süre (kalıcı skar yorumu için en az 6 ay), görüntüleme zamanı ve projeksiyonlar, pinhol ya da SPECT kullanımı, gerekiyorsa sedasyon. Bulgularda böbreklerin boyutu, biçimi ve konumu, kortikal defektlerin sayısı ve yeri, diferansiyel fonksiyon ve hesap yöntemi (hidronefroz ya da ektopik böbrekte geometrik ortalama); hareket, toplayıcı sistemde kalan aktivite ya da tübüler hastalık gibi sınırlılıklar. Sonuç, bulgu yoksa da klinik soruyu yanıtlamalıdır
VCUG vs DRS Karşılaştırması:
| Özellik | VCUG (Voiding Cystourethrography) | DRS (Direkt Radyonüklid Sistografi) |
|---|---|---|
| Radyasyon dozu | Yüksek | Çok düşük (~50-100 kat az) |
| Anatomik detay | Mükemmel | Sınırlı |
| VUR derecelendirmesi | Evet (Grade I-V) | Kaba (3 kademe) |
| Üretral değerlendirme | Evet | Hayır |
| Sürekli monitörizasyon | Hayır (intermitan floroskopi) | Evet (sürekli dinamik) |
| İntermitan reflü saptama | Düşük | Yüksek |
| İlk değerlendirme | Tercih edilir (anatomik bilgi) | Tercih edilmez |
| İzlem (follow-up) | Daha az tercih (yüksek doz) | Tercih edilir (düşük doz) |
BOARD İPUCU
▸
"VUR'da ilk değerlendirme?"
→ VCUG (anatomik detay, derecelendirme, üretral değerlendirme).
▸
"VUR izleminde (follow-up)?"
→ Direkt radyonüklid sistografi (DRS) → çok düşük radyasyon dozu.
▸
"İndirekt sistografi ne zaman?"
→ Tuvalet eğitimi almış çocuklarda, kateter gerektirmez.
23.3 Pediatrik MIBG (Nöroblastom)16 soru
Nöroblastom – Genel Bilgiler
•
Çocukluk çağının en sık ekstrakranial solid tümörü
•
Sempatik sinir sistemi kaynaklı (nöral krest hücreleri)
•
En sık lokalizasyon: Adrenal medulla (%35-40), ardından paraspinal ganglia
•
Tanı yaşı: Median 18 ay (vakaların %90'ı <5 yaş)
•
Katekolamin salgılar → idrarda VMA (vanililmandelik asit) ve HVA (homovanilik asit) yüksek
•
Metastaz yerleri: Kemik iliği, kemik (kafatası ve orbita tutulumu periorbital ekimoz yapar), lenf nodu, karaciğer ve cilt; akciğer ve beyin metastazı nadirdir. Torakal (posterior mediastinal) nöroblastomun prognozu abdominal yerleşimlilerden daha iyidir
•
Prognoz: Yaş, evre, MYCN amplifikasyonu, histoloji ve ploidi ile ilişkili
•
MYCN amplifikasyonu → kötü prognoz göstergesi
•
Diğer olumsuz prognostik faktörler: ≥18 ay yaş, 1p36 ve 11q delesyonu, diploidi (hiperdiploidi ya da DNA indeksinin >1 olması olumludur), olumsuz (INPC/Shimada) histoloji, yüksek ferritin, LDH ve NSE
•
Evre 4S (özel evre): <12 ay, lokalize tümör + metastaz (karaciğer, cilt, kemik iliği <%10) → spontan regresyon olabilir → iyi prognoz
I-123 MIBG Sintigrafisi
MIBG (Metaiodobenzilguanidin):
•
Norepinefrin analoğu → sempatoadrenal dokuya spesifik tutulum
•
Uptake-1 mekanizması (norepinefrin transporter – NET) ile hücre içine alınır
•
Nöroblastomda NET ekspresyonu yüksek → MIBG tutulumu
I-123 vs I-131 MIBG (Tanısal Amaçlı):
| Özellik | I-123 MIBG | I-131 MIBG |
|---|---|---|
| Gama enerjisi | 159 keV | 364 keV |
| Yarı ömür | 13.2 saat | 8.02 gün |
| Beta emisyonu | Yok | Var (tedavi etkisi) |
| Görüntü kalitesi | Üstün (düşük enerji → gama kamera için ideal) | Düşük |
| SPECT uygulanabilirliği | Evet (mükemmel) | Sınırlı |
| Radyasyon dozu | Düşük | Yüksek |
| Pediatrik tercih | Tercih edilir | Tanısal amaçla önerilmez |
BOARD İPUCU
▸
"Nöroblastomda tanısal MIBG için hangi izotop tercih edilir?"
→ I-123 → düşük enerji (159 keV, gama kamera için ideal), SPECT yapılabilir, düşük radyasyon dozu, üstün görüntü kalitesi. I-131 tanısal amaçla pediatrik hastada önerilmez (yüksek doz, düşük görüntü kalitesi).
Hasta Hazırlığı:
•
Tiroid blokajı: Serbest iyodun tiroid tutulumunu önlemek için
–
Potasyum iyodür (KI) veya Lugol solüsyonu
–
MIBG enjeksiyonundan 24 saat önce başlanır
–
I-123 MIBG: 2-3 gün süre ile
–
I-131 MIBG tedavisi: 1-2 gün önce başlanır, tedaviden 2 hafta sonrasına kadar devam
•
İlaç etkileşimleri: MIBG tutulumunu azaltan ilaçlar kesilmeli:
–
Trisiklik antidepresanlar, kokain, amfetamin → Uptake-1 inhibisyonu
–
Rezerpin → veziküler depolama inhibisyonu; labetalol → Uptake-1 inhibisyonu (+ deplesyon)
–
Kalsiyum kanal blokerleri → tutulumu azaltabilir
–
Fenilefrin, psödoefedrin (dekonjestanlar) → kompetitif inhibisyon
Protokol:
•
Doz: EANM kartına göre (I-123 MIBG bazal aktivite: 28 MBq, minimum doz: 37 MBq)
•
IV enjeksiyon (yavaş, 1-2 dakikada)
•
Görüntüleme: Enjeksiyondan 24 saat sonra (geç görüntüler → tümör/background oranı artar)
•
Tüm vücut tarama + bölgesel SPECT/CT
•
4 saatlik erken görüntüler de alınabilir
Normal Biyodağılım:
•
Tükürük bezleri, kalp, karaciğer, dalak, mesane, bağırsak
•
Adrenal bezler (hafif, simetrik)
•
Nazal mukoza
•
Brown yağ dokusu (özellikle soğuk ortamda → supraklaviküler, paravertebral)
Nöroblastomda MIBG Bulguları:
•
Primer tümörde yoğun fokal tutulum
•
Metastaz değerlendirmesi: Kemik, kemik iliği, lenf nodları, karaciğer, orbita
•
Nöroblastomların %90-95'i MIBG pozitiftir
•
MIBG negatif nöroblastom (%5-10) → FDG PET/CT veya F-18 DOPA PET alternatif
•
Normal tutulum ve tuzaklar: Parotis ve submandibüler bezler, nazofarinks, miyokard, karaciğer (heterojen, sol lobda daha belirgin) ve sürrenaller normalde tutar; böbrek toplayıcı sistemi, mesane ve bazen kolon atılımla görülür. Gözyaşı bezlerinde düşük, simetrik tutulum, menstrüel döngüde uterus ve supraklaviküler, interkostal, pararenal kahverengi yağda (çoğunlukla iki taraflı) tutulum olabilir; tiroid tam bloke edilmemişse görülür. Bir sürrenali tümörle birlikte çıkarılan hastada karşı sürrenalin belirgin tutulumu hiperplaziye bağlı fizyolojik bir bulgudur (Bar-Sever 2018)
–
Yalancı pozitif: matür ganglionöroma ya da başka nöroendokrin tümör, fizyolojik sürrenal, tükürük bezi, nazofarinks ve kahverengi yağ tutulumu, böbrek pelvisi ve mesanedeki atılım. Yalancı negatif: nöroblastomların yaklaşık %10'unda norepinefrin taşıyıcısı düşüktür; geniş nekroz ya da skar, kan-beyin bariyeri ve etkileşen ilaçlar (labetalol, trisiklik antidepresanlar, sempatomimetikler) de tutulumu azaltır (INRG 2010; Bar-Sever 2018). SIOPEN (2026): 24. saatte tüm vücut planar görüntüye her zaman tüm gövdeyi kapsayan SPECT/BT eklenir
Şekil 23.4: I-123 MIBG normal biyodağılımı ve nöroblastomda primer tümör ile kemik/kemik iliği tutulumu (şematik).
Bu şekil konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
•
EANM: I-123 MIBG için çocukta en az aktivite 37 MBq'dir; etkin doz yenidoğanda ~6.3 mSv, 1 yaşın üzerinde ~5 mSv'dir
•
EANM'ye göre tiroid blokajı I-123 MIBG için 2-3 gün, tanısal I-131 MIBG için 5-10 gün sürdürülür ve 1 gün önceden başlanır; I-131 MIBG tedavisinde daha uzun sürdürülür
•
Nöroblastomda MIBG bulguları idrardaki katekolamin metabolitleri ve kemik iliği aspirasyonu sonuçlarıyla her zaman uyumlu değildir
•
Kemik sintigrafisi: Primer nöroblastomların önemli bir bölümü (~%30-50) Tc-99m MDP tutar. Kemik metastazları büyüme plağına komşu metafizlerde ve simetrik olabileceği için gözden kaçabilir; MIBG daha duyarlıdır
INRG (International Neuroblastoma Risk Group) Evreleme
•
INRGSS (INRG Staging System): IDRF'lere dayalı görüntüleme bazlı evreleme sistemi
•
L1: Lokalize, IDRF yok
•
L2: Lokalize, IDRF var (cerrahi risk faktörleri)
•
M: Uzak metastatik
•
MS: Metastatik özel (<18 ay, metastaz cilt/karaciğer/kemik iliğine sınırlı)
Curie Skoru (MIBG Semikantitatif Skorlama)
•
MIBG tutulumunun semikantitatif değerlendirmesi
•
Vücut 9 iskelet segmentine bölünür + yumuşak doku
•
Her segmentte tutulum 0-3 arası skorlanır:
–
0: Tutulum yok
–
1: Bir bölgede tutulum
–
2: Birden fazla bölgede tutulum
–
3: Segmentin >%50'sinde diffüz tutulum
•
Maksimum skor: 30 (9 segment × 3 + yumuşak doku × 3)
•
Tedavi yanıtı izleminde kullanılır
•
Curie skoru ≤2 → iyi prognoz göstergesi (indüksiyon KT sonrası)
BOARD İPUCU
▸
"Curie skoru nedir?"
→ MIBG tutulumunun semikantitatif skorlaması → 9 iskelet segmenti + yumuşak doku → her biri 0-3 puan → maksimum 30 puan.
▸
"Curie skoru ≤2 ne anlama gelir?"
→ İndüksiyon KT sonrası iyi prognoz göstergesi.
I-131 MIBG Tedavisi
•
Yüksek riskli veya relaps/refrakter nöroblastomda tedavi amaçlı
•
I-131 MIBG → beta emisyonu ile tümör hücrelerini öldürür
•
Tedavi dozu: Genellikle 444-666 MBq/kg (12-18 mCi/kg)
•
Yan etkiler: Miyelosupresyon (doz sınırlayıcı), hipotiroidizm, tükürük bezi hasarı
•
Radyasyon izolasyonu gerektirir
•
Detaylı bilgi için → Bkz. Bölüm 26.3
–
Raporda bulunması gerekenler için bkz. 13.3.4 (SIOPEN ya da Curie skoru, primer tümör ve iskelet tutulumunun ayrı yazılması)
23.4 Pediatrik Kemik Sintigrafisi12 soru
Endikasyonlar
•
Çocukluk çağı maligniteleri: Kemik metastazı taraması (nöroblastom, Ewing sarkomu, osteosarkom, rabdomiyosarkom)
•
Langerhans hücreli histiyositozdaki litik lezyonlar kemik sintigrafisinde normal ya da soğuk görülebilir; bu nedenle temel yöntem radyografik iskelet taramasıdır. FDG PET/BT aktif lezyonları ve tedavi yanıtını göstermede daha duyarlıdır
•
Osteomiyelit: Özellikle klinik/radyolojik bulguların belirsiz olduğu durumlarda
•
Stres fraktürü ve travma: Radyografide görülmeyen fraktürler
•
Çocuk istismarı (non-accidental injury): Çoklu fraktürlerin taranması
•
Avasküler nekroz: Legg-Calvé-Perthes hastalığı
•
Kemik displazileri ve metabolik kemik hastalıkları
Pediatrik Kemik Sintigrafisinde Özel Hususlar
Normal Pediatrik Bulgular:
•
Büyüme plakları (fizis): Yoğun simetrik tutulum → aktif kemik büyümesi
–
Büyüme plağı tutulumu asimetrik ise → patoloji düşünülmeli (enfeksiyon, travma, tümör)
•
Fontaneller: Açık fontanellerde azalmış tutulum
•
Metafizler: Aktif remodeling → yoğun tutulum
•
Genel olarak: Çocuklarda kemik metabolizması yüksek → yetişkine göre daha yoğun genel tutulum
Büyüme Plağı Asimetrisi:
•
Tek taraflı artmış tutulum → enfeksiyon (osteomiyelit), travma (Salter-Harris fraktürü), tümör
•
Tek taraflı azalmış tutulum → vasküler hasar, radyoterapi sonrası, cerrahi sonrası
•
Bilateral simetrik yoğun tutulum → normal büyüme plağı aktivitesi
BOARD İPUCU
▸
"Çocuk kemik sintigrafisinde büyüme plağı tutulumu normal mi?"
→ Evet, bilateral simetrik yoğun tutulum normaldir.
▸
"Asimetri ne anlama gelir?"
→ Patoloji düşün → enfeksiyon, travma, tümör.
▸
"Büyüme plağı kapandıktan sonra?"
→ Tutulum kaybolur (iskelet matürasyonu tamamlanmış).
Çocuk İstismarı (Non-Accidental Injury – NAI):
•
Farklı iyileşme evrelerinde çoklu fraktürler → istismar düşündürür
•
Kemik sintigrafisi: Tüm vücut tarama → klinik olarak şüphelenilmeyen fraktürleri saptayabilir
•
İskelet surveyine (radyografi) tamamlayıcı → her iki yöntem birlikte kullanılmalı
•
Kemik sintigrafisinin avantajı: Kosta fraktürleri, spinöz çıkıntı fraktürleri, pelvis fraktürlerinde daha sensitif
•
Kemik sintigrafisinin dezavantajı: Kafatası fraktürlerinde düşük sensitivite (sütur artefaktı), metafizer köşe fraktürlerinde (klasik istismar lezyonu) düşük sensitivite
•
Klasik metafizer lezyon (CML / bucket-handle fraktürü): İstismar için yüksek spesifik → radyografide daha iyi görülür, kemik sintigrafisinde gözden kaçabilir
•
Toddler kırığı (1-3 yaş, yeni yürüyen çocuk): Tibianın orta-distal şaftında spiral ya da oblik kırıktır; radyografi sıklıkla negatiftir, kemik sintigrafisinde tibia boyunca hafif yaygın ya da oblik çizgisel artmış tutulum görülür
•
Önerilen yaklaşım: İskelet surveyi (radyografi) birincil yöntem + kemik sintigrafisi tamamlayıcı
Legg-Calvé-Perthes Hastalığı:
•
Femur başının avasküler nekrozu (idiyopatik)
•
4-8 yaş arası erkek çocuklarda sık
•
Kemik sintigrafisi bulguları:
–
Erken evre: Femur başında azalmış/absent tutulum (avasküler faz → "soğuk" lezyon)
–
Erken evrede femur başının üst-dış bölümünde mercek biçimli fotopenik alan; orta evrede defektin kenarında (lateral kolon) artan tutulum görülür ve bu revaskülarizasyonu gösterir
–
Prognoz (Conway): Lateral kolonda erken aktivite (rekanalizasyon) iyi prognozu; femur başının tabanından yayılan neovaskülarizasyon ve lateral kolonun geç dolması kötü prognozu gösterir
–
Geç evre (revaskülarizasyon): Artmış tutulum (onarım fazı)
•
Pinhole kolimatör ile yüksek çözünürlüklü görüntüleme önerilir
Şekil 23.5: Pediatrik kemik sintigrafisi: normal simetrik fizis tutulumu, asimetrik fizis/metafiz tutulumu ve erken evre Legg-Calvé-Perthes (şematik).
Bu şekil konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
•
EANM: Kalçanın geçici sinoviti ve osteoid osteoma da pediatrik kemik sintigrafisi ve SPECT/BT endikasyonları arasındadır; çocukta en az aktivite 40 MBq'dir (~2.5 mSv)
•
EANM/SNMMI 2025: Aktivite 2014 EANM doz kartına (en az 40 MBq) ya da 2024 Kuzey Amerika uzlaşısına göre; aynı aktivite HMDP/DPD için de geçerlidir. Planar görüntüde lokalize bulgu varsa ve omurga ya da pelvis yakınmalarında her çocukta SPECT ya da SPECT/BT yapılır; BT yalnız ilgili segmentle sınırlanır. Güncel yer: osteoid osteomada SPECT/BT (BT en doğru yöntem), spondilolizde SPECT/BT, istismarda iskelet surveyi normal ama şüphe yüksekse kemik sintigrafisi; akut osteomiyelitte çoğunlukla US/MR, subakut-kronik osteomiyelit ve KRMO'da tüm vücut MR, kemik sarkomlarında FDG PET/BT ya da PET/MR öne geçmiştir; nöroblastomda standart I-123 MIBG'dir. Çocukta NaF PET dozimetrisi önerilen aktivitelerde MDP'ye benzer
•
Kalça efüzyonu (septik artrit, geçici sinovit): Eklem kapsülü içindeki basıncın artması femur başının perfüzyonunu bozabilir (tamponad); tüm fazlarda femur başında tutulum azalır ve acil aspirasyon ya da dekompresyon gerekir
•
MR → güncel pratikte tercih edilen yöntem (kemik iliği ödemi, kıkırdak değerlendirmesi)
•
Kemik sintigrafisi → MR'ın mevcut olmadığı durumlarda veya tamamlayıcı olarak kullanılır
Osteomiyelit:
•
Çocuklarda en sık hematojen yayılım ile oluşur
•
En sık lokalizasyon: Uzun kemiklerin metafizi (zengin vasküler yapı)
•
Üç fazlı kemik sintigrafisi:
–
Faz 1 (Kan akımı): Artmış perfüzyon
–
Faz 2 (Kan havuzu): Artmış hiperemi
–
Faz 3 (Geç statik): Fokal artmış tutulum
•
Üç fazda da pozitiflik → osteomiyelit ile uyumlu
•
Neonatal osteomiyelit: Fotopenik ("soğuk") lezyon olabilir → vasküler tromboz/kompresyon nedeniyle kan akımı kesilmiş → yalancı negatiflik riski
•
Yenidoğanda (<6 hafta) osteomiyelit sıklıkla multifokal ve destrüktiftir, septik artritle birlikte görülür. Başvuruda radyografi çoğu zaman anormaldir, kemik sintigrafisinin duyarlılığı ise düşüktür; MR ya da US tercih edilir. Fotopenik osteomiyelit daha agresif seyreder
•
Sensitivite: %84-100, Spesifisite: %70-96
BOARD İPUCU
▸
"Neonatal osteomiyelitte kemik sintigrafisi normal olabilir mi?"
→ Evet! Neonatal osteomiyelitte vasküler kompromise bağlı fotopenik (soğuk) lezyon görülebilir → yalancı negatif sonuç.
▸
"Çocuklarda osteomiyelit en sık nerede?"
→ Uzun kemiklerin metafizi (hematojen yayılım, zengin vasküler yapı).
Ewing Sarkomu ve Osteosarkom:
•
Kemik sintigrafisi → primer tümörde yoğun tutulum + skip metastaz ve uzak kemik metastazı taraması
•
Primer malign kemik tümörlerinin en sık görüleni multipl miyelomdur; primer kemik sarkomlarının en sık görüleni osteosarkomdur (yaşlılarda Paget hastalığı ya da radyasyon zemininde ikinci bir pik yapar), çocuklarda ikinci sırada Ewing sarkomu gelir
•
Ewing sarkomu: Diafiz yerleşimli, "soğan kabuğu" periost reaksiyonu (radyografik)
•
Ewing sarkomu en sık pelvis ve femurda yerleşir; kemik metastazlarını ve kemik iliği tutulumunu saptamada FDG PET/BT kemik sintigrafisinden daha duyarlıdır
•
Ewing sarkomunda kemik ve kemik iliği metastazı osteosarkomdan daha sıktır; evrelemede kemik iliği biyopsisi, toraks BT ve kemik sintigrafisi ya da FDG PET/BT yapılır
•
Osteosarkom: Metafiz yerleşimli, "güneş ışığı" periost reaksiyonu
•
Osteosarkom en sık akciğere metastaz yapar (en duyarlı yöntem toraks BT'dir); osteoid üreten akciğer metastazları MDP tutabilir. Sintigrafi hiperemi nedeniyle primer tümörü olduğundan büyük gösterir; sınırlar ve atlama (skip) lezyonları için MR kullanılır
•
Kemik sintigrafisi → tüm vücut tarama ile çoklu kemik metastazlarını saptamada etkili
•
Böbreğin berrak hücreli sarkomu sıklıkla kemiğe metastaz yaptığı için evrelemede kemik sintigrafisi gerekir; Wilms tümöründe kemik metastazı nadirdir
•
PET/CT → güncel pratikte evreleme ve tedavi yanıtı değerlendirmesinde giderek daha fazla kullanılmakta
•
Rabdomiyosarkom en sık baş-boyunda (orbita, parameningeal), ardından genitoüriner sistemde yerleşir; FDG PET/BT nodal ve uzak metastazları göstermede konvansiyonel görüntülemeden daha duyarlıdır, MIBG'nin rolü yoktur
23.5 Pediatrik GIS Uygulamaları (Meckel, GER, Kanama)4 soru
Meckel Divertikülü Sintigrafisi
Meckel Divertikülü:
•
Vitellointestinal kanal (omfalomezenterik kanal) kalıntısı
•
En sık konjenital GIS anomalisi
•
"İkiler kuralı": Popülasyonun %2'sinde, ileoçekal valvden 2 feet (60 cm) proksimalde, 2 inç (5 cm) uzunluğunda, 2 yaş altında semptomatik, 2 tip ektopik mukoza (gastrik ve pankreatik)
•
Semptomlar: Ağrısız rektal kanama (en sık), intestinal obstrüksiyon, divertikülit
•
Kanama nedeni: Ektopik gastrik mukoza → asit sekresyonu → komşu ileal mukozada ülserasyon
Tc-99m Perteknetat Sintigrafisi (Meckel Taraması):
•
Tc-99m perteknetat → gastrik mukoza hücreleri tarafından tutulur (mide + ektopik gastrik mukoza)
•
Meckel divertikülündeki ektopik gastrik mukoza → perteknetat tutulumu → saptanır
•
Sadece gastrik mukoza içeren Meckel divertiküllerini saptar → gastrik mukoza yoksa yalancı negatif
Protokol:
•
Doz: EANM kartına göre
•
Hasta hazırlığı: 4-6 saat açlık
•
Supin pozisyonda anterior dinamik görüntüleme → 30-60 dakika
•
Mide ile eş zamanlı dolum gösteren fokal aktivite → Meckel divertikülü
Tipik Bulgu:
•
Sağ alt kadranda (veya pelvik bölgede) mide ile eş zamanlı ortaya çıkan fokal aktivite artışı
•
Zamanla aktivite yoğunluğu artar (gastrik mukoza perteknetatı konsantre eder)
•
Mide tutulumu ile paralel zamanlama → kritik tanısal ipucu
Sensitiviteyi Artıran Farmakolojik Müdahaleler:
| İlaç | Mekanizma | Etki |
|---|---|---|
| Pentagastrin | Gastrik mukoza hücrelerini stimüle eder | Perteknetat uptake'ini artırır |
| Simetidin (H2 bloker) | Perteknetatın gastrik mukozadan lümene sekresyonunu inhibe eder | Mukozada retansiyonu artırır → en sık kullanılan |
| Glukagon | Peristaltizmi azaltır | Hareket artefaktını azaltır, lüminal yıkanmayı önler |
BOARD İPUCU
▸
"Meckel sintigrafisinde sensitiviteyi artırmak için en sık kullanılan ilaç?"
→ Simetidin (H2 bloker) → perteknetatın gastrik mukozadan lümene sekresyonunu inhibe eder → mukozada retansiyon artar → sensitivite artar.
▸
"Meckel sintigrafisi neyi saptar?"
→ Ektopik gastrik mukozayı (perteknetat gastrik mukoza hücrelerine tutulur).
▸
"Gastrik mukoza içermeyen Meckel?"
→ Yalancı negatif.
Şekil 23.6: Meckel divertikülü sintigrafisi: ektopik gastrik mukozada mide ile eş zamanlı artan fokal tutulum (şematik).
Bu şekil konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
Yalancı Pozitiflik Nedenleri:
•
Üreteropelvik bileşke obstrüksiyonu (renal pelvis aktivitesi)
•
İntestinal duplikasyon kisti (gastrik mukoza içerebilir)
•
İnflamatuar bağırsak hastalığı
•
Arteriyovenöz malformasyon
•
Üreter aktivitesi
•
Apendisit
Yalancı Negatiflik Nedenleri:
•
Gastrik mukoza içermeyen Meckel divertikülü
•
Aktif kanama → perteknetatın lümene yıkanması
•
Küçük boyutlu divertikül
•
Ektopik gastrik mukozanın yetersiz miktarda olması
Sensitivite ve Spesifisite:
•
Çocuklarda: Sensitivite %85-95, Spesifisite %95
•
Yetişkinlerde sensitivite daha düşük (%60-70) → ektopik gastrik mukoza oranı daha az
Gastroözofageal Reflü (GER) Sintigrafisi
Endikasyonlar:
•
Tekrarlayan pnömoni veya kronik öksürük (aspirasyon şüphesi)
•
Apne atakları (özellikle infantlarda)
•
Büyüme geriliği (failure to thrive)
•
pH monitörizasyonunun yetersiz kaldığı durumlar
•
Aspirasyon değerlendirmesi (geç görüntüler)
Protokol:
•
Tc-99m sülfür kolloid → süt veya formüla ile karıştırılır
•
Oral yoldan verilir (biberon veya nazogastrik tüp ile)
•
Supin pozisyonda anterior dinamik görüntüleme → 60 dakika (1 sn/frame)
•
Geç görüntüler (2-24 saat): Akciğer alanlarında aktivite → pulmoner aspirasyon kanıtı
Değerlendirme:
•
Özofagusta retrograd aktivite → GER
•
Reflü sıklığı, süresi ve proksimal yayılım düzeyi değerlendirilir
•
Akciğer alanlarında aktivite → aspirasyon (en önemli bulgu)
•
Mide boşalma süresi de eş zamanlı değerlendirilir
Avantajlar (pH monitörizasyonuna göre):
•
Fizyolojik koşullarda değerlendirme (gerçek beslenme ile)
•
Non-asidik reflüyü de saptar (pH probe sadece asidik reflüyü saptar)
•
Aspirasyonu gösterebilir (geç görüntüler)
•
Mide boşalmasını eş zamanlı değerlendirir
•
Düşük radyasyon dozu
Dezavantajlar:
•
Sensitivite pH monitörizasyonuna göre daha düşük (%46-80)
•
Kısa görüntüleme süresi → intermitan reflü kaçırılabilir
•
Standardizasyon eksikliği
Çocukta Mide Boşalma Sintigrafisi
•
Çocukta gecikmiş mide boşalması hemen her zaman gastroparezidir (mekanik tıkanma olmadan); hızlanmış boşalma dumping sendromu olarak ortaya çıkabilir
•
Hazırlık: En az 4 saat açlık (bebekte hekimle görüşülerek 3 saate indirilebilir). Mide boşalmasını etkileyen ilaçlar, inceleme tedavisiz durumu göstermek için yapılıyorsa en az 3 gün önce kesilir. Diyabetli hastada inceleme öncesi kan şekeri ölçülür ve rapora yazılır; hedef açlık değeri <200 mg/dL'dir, >275 mg/dL ise inceleme ertelenir ya da şeker düşürülür
•
Aktivite (Tc-99m sülfür kolloid): Katı öğün için 9.25-18.5 MBq (0.25-0.5 mCi), sıvı öğün için 18.5-37 MBq (0.5-1 mCi)
•
Sıvı öğün ("süt sintigrafisi"): Çocuğun kendi maması, sütü ya da anne sütü kullanılır. İşaretli kısım ilk biberonda ve istenen hacmin üçte biriyle verilir; işaretsiz ikinci biberon ağızda ve emzikte kalan aktiviteyi yıkar. Beslenme tüpünün ucu fundusta olmalıdır (antruma verilen öğün boşalmayı yalancı hızlı gösterir). Beslenmeden sonra 60 dakika posterior dinamik görüntü alınır; 1. ve 3. saatte statik görüntüler eklenir. Reflü değerlendirilecekse tüp görüntülemeden önce çekilir; geç akciğer görüntüsü aspirasyonu arar
•
Katı öğün: Erişkindeki standart öğün (yumurta akı, iki dilim tost, su) kullanılır ve 10 dakikada bitirilir; güvenle yorum için öğünün en az yarısı yenmiş olmalıdır. Yumurta yiyemeyen çocukta işaretli eritilmiş peynir seçenektir. Anterior ve posterior görüntülerden geometrik ortalama alınır; öğünden hemen sonra ve 4 saate kadar saat başı görüntülenir, bozunma düzeltmesi yapılır
•
Katı öğünde boşalma eğrisi doğrusala, sıvı öğünde üstel azalmaya yakındır
BOARD İPUCU
▸
"GER sintigrafisinde en önemli bulgu?"
→ Geç görüntülerde akciğer alanlarında aktivite → pulmoner aspirasyon kanıtı.
▸
"pH monitörizasyonuna göre avantajı?"
→ Non-asidik reflüyü de saptar + aspirasyonu gösterebilir.
▸
"Dezavantajı?"
→ Sensitivite daha düşük.
GIS Kanama Sintigrafisi
Pediatrik GIS Kanamada Nükleer Tıp:
•
Tc-99m işaretli eritrosit (RBC) çalışması → aktif kanama odağının lokalizasyonu
•
Çocuklarda GIS kanama nedenleri: Meckel divertikülü, polip, vasküler malformasyon, inflamatuar bağırsak hastalığı, duplikasyon kisti
Tc-99m İşaretli Eritrosit:
•
In vivo yöntem: Soğuk kalay (stannöz pirofosfat) IV → 20 dk sonra Tc-99m perteknetat IV → eritrositlere bağlanır
•
In vitro yöntem: Kan alınır → laboratuvarda işaretlenir → reenjeksiyon (en yüksek işaretleme etkinliği >%97)
•
Modified in vivo (Brookhaven) yöntemi: Soğuk kalay IV → kan alınır → in vitro Tc-99m eklenir → reenjeksiyon
Kanama Saptama Eşiği:
•
Tc-99m işaretli eritrosit: 0.1-0.4 mL/dk kanama hızında saptayabilir
•
Anjiyografiden daha sensitif (anjiyografi: 0.5-1.0 mL/dk)
•
Sürekli veya intermitan görüntüleme → 24 saate kadar → intermitan kanamayı yakalama şansı
Pediatrik Özel Hususlar:
•
Çocuklarda in vivo yöntem daha pratik (daha az kan manipülasyonu)
•
Meckel divertikülü → önce Meckel sintigrafisi (perteknetat), negatif ise veya aktif kanama varsa → işaretli eritrosit çalışması
•
Kanama lokalizasyonu → cerrahi veya anjiyografik müdahale planlaması
•
Detaylı bilgi için → Bkz. Bölüm 18.6
23.6 Pediatrik Radyasyon Güvenliği (ALARA, Image Gently)6 soru
ALARA Prensibi
ALARA = As Low As Reasonably Achievable
•
Radyasyon dozunu makul olarak ulaşılabilecek en düşük düzeyde tutma prensibi
•
Pediatrik nükleer tıpta özellikle kritik → çocuklar radyasyona daha duyarlı
•
Radyasyon korunmasının üç temel ilkesi (ICRP; ALARA = optimizasyon):
1. Justification (Gerekçelendirme): Çalışmanın klinik olarak gerekli olduğundan emin olunmalı 2. Optimization (Optimizasyon): Tanısal kaliteyi koruyarak dozu minimize etme 3. Dose limitation (Doz sınırlaması): Belirlenen doz limitlerinin aşılmaması
Pediatrik Doz Optimizasyon Stratejileri
Radyofarmasötik Doz:
•
EANM Dozaj Kartı veya North American Consensus Guidelines kullanılmalı
•
Minimum doz altına düşülmemeli (yetersiz görüntü → tekrar çalışma → daha fazla doz)
•
Yetişkin dozunun doğrudan uygulanması asla kabul edilemez
Akvizisyon Parametreleri:
•
Akvizisyon süresinin uzatılması → daha düşük dozda yeterli sayım elde edilir
•
Çocuğun kooperasyonu sınırlı → süre uzatma ile hareket artefaktı riski dengelenmeli
•
Uygun kolimatör seçimi (düşük enerjili radyonüklidler için LEHR)
CT Dozu (SPECT/CT ve PET/CT):
•
Pediatrik CT protokolleri kullanılmalı (yetişkin protokolü asla uygulanmamalı)
•
Düşük doz CT → atenüasyon düzeltme ve anatomik lokalizasyon için yeterli
•
Otomatik tüp akımı modülasyonu
•
kV ve mAs ayarlarının çocuk boyutuna göre optimize edilmesi
•
Gereksiz tanısal CT'den kaçınılmalı (düşük doz CT yeterli ise)
Image Gently Kampanyası
Image Gently:
•
Alliance for Radiation Safety in Pediatric Imaging tarafından başlatılmıştır (2008)
•
Pediatrik görüntülemede radyasyon dozunu azaltmaya yönelik farkındalık kampanyası
•
Hedef kitle: Radyologlar, nükleer tıp uzmanları, teknisyenler, klinisyenler, aileler
Temel Mesajlar:
1. "Child size the radiation dose" → Dozu çocuğun boyutuna göre ayarla 2. Gereksiz çalışmalardan kaçın → alternatif yöntemleri değerlendir (USG, MR) 3. Tekrar çalışmalardan kaçın → ilk seferde doğru yap 4. Sadece gerekli bölgeyi görüntüle
Image Gently – Nükleer Tıp Spesifik Öneriler:
•
EANM Dozaj Kartı veya North American Consensus Guidelines kullanılmalı
•
CT bileşeni için pediatrik protokoller uygulanmalı
•
Sedasyon yerine alternatif yöntemler denenmelidir (feed-and-sleep, distraksiyon)
•
Çalışma endikasyonunun uygunluğu sorgulanmalı
•
Go With the Guidelines Kampanyası: Image Gently ve SNMMI'nin ortak nükleer tıp kampanyası (2012)
•
Kılavuza göre pediatrik doz ayarlama (Step Lightly: girişimsel radyoloji)
•
Öneriler:
–
Uygun radyofarmasötik ve doz seçimi
–
Hibrit görüntülemede (SPECT/CT, PET/CT) CT dozunun minimizasyonu
–
Gereksiz çalışmalardan kaçınma
–
Hasta ve aile eğitimi
Pediatrik Radyasyon Riski
Çocuklarda Artmış Radyasyon Riski Nedenleri:
•
Yüksek hücre bölünme hızı → radyasyona daha hassas dokular
•
Uzun beklenen yaşam süresi → stokastik etkilerin ortaya çıkması için daha fazla zaman
•
Küçük vücut boyutu → birim kütle başına daha yüksek absorbe doz
•
Bazı organlar (tiroid, gonadlar, kemik iliği) çocuklarda daha radyosensitif
Organ Spesifik Riskler:
•
Tiroid: Çocuklarda tiroid kanseri riski yetişkinlere göre belirgin yüksek (özellikle <5 yaş)
•
Kemik iliği: Aktif kemik iliği oranı çocuklarda daha yüksek → lösemi riski
•
Gonadlar: Fertilite üzerine potansiyel etki
•
Meme dokusu: Puberte öncesi ve sırasında radyasyona maruz kalma → meme kanseri riski artışı
Efektif Doz Karşılaştırması (Yaklaşık Değerler):
| Çalışma | Yetişkin Efektif Doz (mSv) | Pediatrik Efektif Doz (mSv) – 5 yaş |
|---|---|---|
| Tc-99m DMSA | 0.9 | 1.6 |
| Tc-99m MAG3 | 0.7 | 1.2 |
| Tc-99m MDP (kemik) | 4.2 | 6.3 |
| Tc-99m perteknetat (Meckel) | 1.5 | 2.8 |
| I-123 MIBG | 2.5 | 4.0 |
Ebeveyn ve Hasta Eğitimi
•
Ailelere radyasyon dozu hakkında anlaşılır bilgi verilmeli
•
Doğal background radyasyonu ile karşılaştırma yapılabilir
•
Çalışmanın faydası vs risk dengesi açıklanmalı
•
Emziren annelerde: Radyofarmasötiğe göre emzirme kesintisi süresi bildirilmeli
–
Tc-99m ajanlar: Çoğunda kesinti gerekmez/≤4 saat (perteknetat, MAA, RBC: 12 saat)
–
I-123: NaI 3-4 gün, MIBG ≥24 saat kesinti
–
I-131: Emzirme tamamen kesilmeli
–
Detaylı bilgi için → Bkz. Bölüm 10.7
BOARD İPUCU
▸
"Image Gently nedir?"
→ Pediatrik görüntülemede radyasyon dozunu azaltmaya yönelik farkındalık kampanyası (Alliance for Radiation Safety in Pediatric Imaging, 2008).
▸
"Go With the Guidelines nedir?"
→ Image Gently + SNMMI nükleer tıp kampanyası (Step Lightly: girişimsel radyoloji).
▸
"Çocuklarda radyasyon riski neden daha yüksek?"
→ Yüksek hücre bölünme hızı + uzun beklenen yaşam süresi + küçük vücut boyutu.
▸
"Pediatrik dozda altın kural?"
→ EANM Dozaj Kartı veya North American Consensus Guidelines kullan, yetişkin dozunu asla doğrudan uygulama.
Board İçin Kritik Noktalar
Pediatrik Doz Hesaplama:
•
EANM Dozaj Kartı veya North American Consensus Guidelines → standart referanslar
•
3 kg → çarpan 1 (bazal aktivite), 68 kg → çarpan 14 (yetişkin dozu)
•
Minimum doz altına düşülmemeli → yetersiz görüntü → tekrar çalışma → daha fazla radyasyon
•
Yetişkin dozunun doğrudan uygulanması asla kabul edilemez
•
Webster ve Clark kuralları tarihsel, güncel pratikte önerilmez
Pediatrik Renal Sintigrafi:
•
DMSA: Akut piyelonefritte en sensitif yöntem (%90-95), görüntüleme 2-4 saat sonra
•
Akut piyelonefrit → şişlik; Renal skar → volüm kaybı, kontur çekilmesi → ayrım için 6 ay sonra kontrol DMSA
•
MAG3: Pediatrik diüretik renografide tercih → tübüler sekresyon → düşük GFR'de bile iyi görüntü
•
Yenidoğanda DTPA yetersiz kalır (düşük GFR)
•
Diüretik renografi T½: <10 dk normal, 10-20 dk belirsiz, >20 dk obstrüksiyon
•
Mesane kateteri → backpressure etkisini önler (yalancı obstrüksiyon)
•
Yenidoğanda 4-6 hafta bekle (renal maturasyon)
VUR Değerlendirmesi:
•
İlk değerlendirme → VCUG (anatomik detay, derecelendirme, üretral değerlendirme)
•
İzlem (follow-up) → DRS (50-100 kat düşük radyasyon dozu)
•
İndirekt sistografi → kateter gerektirmez, tuvalet eğitimi almış çocuklarda
Nöroblastom ve MIBG:
•
MIBG tutulumunu azaltan ilaçlar: Trisiklik antidepresanlar, kokain, amfetamin (Uptake-1 inhibisyonu); rezerpin (veziküler depolama inhibisyonu); labetalol (Uptake-1 inhibisyonu); fenilefrin, psödoefedrin (kompetitif inhibisyon)
•
Çocukluk çağının en sık ekstrakranial solid tümörü
•
Nöral krest kaynaklı, en sık adrenal medulla
•
Tanısal MIBG → I-123 tercih edilir (düşük enerji, SPECT yapılabilir, düşük doz)
•
Nöroblastomların %90-95'i MIBG pozitif
•
MIBG negatif → FDG PET/CT veya F-18 DOPA PET
•
Tiroid blokajı zorunlu (KI veya Lugol, 24 saat önce başla)
•
Evre 4S (MS): <12 ay (INRGSS'de <18 ay), lokalize + sınırlı metastaz → spontan regresyon olabilir
•
Curie skoru: 9 iskelet segmenti + yumuşak doku → her biri 0-3 → maks. 30 → yanıt izlemi → ≤2 iyi prognoz
•
MYCN amplifikasyonu → kötü prognoz
Pediatrik Kemik Sintigrafisi:
•
Büyüme plakları → bilateral simetrik yoğun tutulum = normal
•
Asimetri → patoloji (enfeksiyon, travma, tümör)
•
Çocuk istismarı (NAI): İskelet surveyi (radyografi) birincil + kemik sintigrafisi tamamlayıcı
•
Kemik sintigrafisi dezavantajı: Kafatası fraktürü ve klasik metafizer lezyon (CML) düşük sensitivite
•
Legg-Calvé-Perthes: Erken evre → femur başında soğuk lezyon (avasküler faz)
•
Neonatal osteomiyelit: Fotopenik (soğuk) lezyon olabilir → yalancı negatif dikkat!
•
Ewing sarkomu → diafiz, osteosarkom → metafiz
•
Toddler fraktürü (1-3 yaş): Radyografi sıklıkla negatif; kemik sintigrafisinde tibia boyunca hafif diffüz veya oblik lineer tutulum
•
Langerhans hücreli histiyositoz: Lezyonlar kemik sintigrafisinde normal/soğuk olabilir → radyografik iskelet surveyi esas; FDG PET/CT daha duyarlı
•
Perthes prognozu (Conway): Lateral kolonda erken aktivite iyi; femur başı tabanından neovaskülarizasyon kötü prognoz
•
Kalça efüzyonunda (septik artrit/geçici sinovit) tamponad → tüm fazlarda femur başında azalmış tutulum → acil dekompresyon
•
Ewing sarkomu: Kemik/kemik iliği metastazını saptamada FDG PET/CT kemik sintigrafisinden duyarlı
Pediatrik GIS:
•
Meckel sintigrafisi: Tc-99m perteknetat → ektopik gastrik mukoza tutulumu
–
Simetidin → en sık kullanılan sensitivite artırıcı (lümene sekresyonu inhibe eder)
–
Çocuklarda sensitivite %85-95
–
Mide ile eş zamanlı fokal tutulum → tanısal
–
Gastrik mukoza yoksa → yalancı negatif
•
GER sintigrafisi: Geç görüntülerde akciğer aktivitesi → pulmoner aspirasyon (en önemli bulgu)
–
Non-asidik reflüyü de saptar (pH probe'a göre avantaj)
Radyasyon Güvenliği:
•
Image Gently (2008) → pediatrik görüntülemede radyasyon dozunu azaltma kampanyası
•
Go With the Guidelines → Image Gently + SNMMI nükleer tıp kampanyası
•
Çocuklarda risk artışı: Yüksek hücre bölünme hızı + uzun yaşam beklentisi + küçük vücut boyutu
•
Feed-and-sleep tekniği → <1 yaş bebeklerde sedasyon alternatifi
•
Emzirme kesintisi: Tc-99m → çoğu ≤4 saat (perteknetat/MAA 12 sa), I-123 NaI → 3-4 gün, I-131 → tamamen kes
EANM Rehberinden Ek Notlar:
•
EANM dozaj kartı: Pediatrik doz = bazal aktivite × çarpan; 3 kg → 1, 30 kg → 6.86, ≥68 kg → 14
•
Pediatrik minimum aktiviteler: Perteknetat (tiroid) 10, MAG3 15, DMSA 18.5, DTPA/HIDA/Meckel/RBC 20, FDG 26, I-123 MIBG 37, kemik 40, beyin perfüzyon 100 MBq
•
I-123 MIBG tiroid blokajı 2-3 gün; tanısal I-131 MIBG 5-10 gün
Bu bölümün konusundaki güncel kılavuzlar
Bölümde anlatılan işlemlerle ilgili en son kılavuz ve uzlaşı metinleri (EANM resmî dizini ve birincil kaynaklar, Kasım 2026). Kitap metninin bu sürümlerle karşılaştırılması sürüyor; ayrıntı için kılavuzun kendisine başvur.
- 2025Joint EANM/SNMMI procedural guideline for paediatric bone hybrid imaging with 99mTc-labelled radiopharmaceuticals and [ 18F]fluoride (yeni sekmede açılır)
- 2025The SNMMI Procedure Standard/EANM Practice Guideline for Pediatric Gastric Emptying (yeni sekmede açılır)
- 2023EANM procedural recommendations for managing the paediatric patient in diagnostic nuclear medicine (yeni sekmede açılır)
- 2022SNMMI procedure standard/EANM practice guideline on pediatric [99mTc]Tc-DMSA renal cortical scintigraphy: an update (yeni sekmede açılır)
- 2022Joint EANM/SIOPE/RAPNO practice guidelines/SNMMI procedure standards for imaging of paediatric gliomas using PET with radiolabelled amino acids and [18F]FDG: version 1.0. (yeni sekmede açılır)
- 2021SNMMI Procedure Standard/EANM Practice Guideline on Pediatric 18F-FDG PET/CT for Oncology 1.0 (yeni sekmede açılır)
- 2018The SNMMI and EANM Procedural Guidelines for Diuresis Renography in Infants and Children (yeni sekmede açılır)
- 2018Guidelines on nuclear medicine imaging in neuroblastoma (yeni sekmede açılır)
- 2014Paediatric Radiopharmaceutical Administration: Harmonization of the 2007 EANM Pediatric Dosage Card (version 1.5.2008) and the 2010 North America Consensus guidelines (yeni sekmede açılır)
- 2007Guidelines for Lung Scintigraphy in Children (yeni sekmede açılır)
- 2003Guidelines for Direct Radionuclide Cystography in Children (yeni sekmede açılır)
Bölümü bitirdin mi?
Bu bölümde 24 soru var. Konuyu pekiştirmek için şimdi çöz.
Yana kaydırarak da bölüm değiştirebilirsin