Enfeksiyon ve İnflamasyon
Soruları çöz (24) →İçindekiler
- 24.1 Ga-67 Sintigrafisi
- 24.2 İşaretli Lökosit Sintigrafisi (In-111 Oxine, Tc-99m HMPAO)
- 24.3 FDG PET/CT ile Enfeksiyon/İnflamasyon Görüntüleme
- 24.4 Ateş Nedeni Araştırması (FUO)
- 24.5 Osteomiyelit Değerlendirmesi
- 24.6 Protez/Greft Enfeksiyonu Değerlendirmesi
- 24.7 Enfektif Endokardit ve Vasküler Greft Enfeksiyonu
- 24.8 Sarkoidoz ve Granülomatöz Hastalıklar
- Board İçin Kritik Noktalar
- Bu bölümün konusundaki güncel kılavuzlar
Öğrenme hedefleri ve modüller3 modül · tahmini 2 sa 40 dk
Öğrenme hedefleri
Bu bölümü tamamlayan hekim:
- Ga-67'nin tutulum mekanizmalarını, normal dağılımını ve endikasyonlarını açıklar.
- In-111 oxine ve Tc-99m HMPAO ile işaretli lökosit sintigrafisini teknik, dağılım ve endikasyon açısından karşılaştırır.
- FDG PET/BT'nin enfeksiyon ve inflamasyondaki yerini ve nedeni bilinmeyen ateşteki (FUO) kullanımını açıklar.
- Osteomiyelitte, protez ve greft enfeksiyonunda uygun görüntüleme algoritmasını seçer.
- Enfektif endokardit, vaskülit ve sarkoidozda görüntüleme bulgularını ve hasta hazırlığını yorumlar.
Modüller
Bölüm, metnin sırası değişmeden çalışma modüllerine ayrıldı: oku, animasyonları izle, o başlıkların sorularını çöz.
- Modül 124.1–24.2 Ga-67 Sintigrafisi · İşaretli Lökosit Sintigrafisi (In-111 Oxine, Tc-99m HMPAO)1 sa 15 dk · 4 animasyon · 26 soruSoruları çöz →
- Modül 224.3–24.6 FDG PET/CT ile Enfeksiyon/İnflamasyon Görüntüleme · Ateş Nedeni Araştırması (FUO) · Osteomiyelit Değerlendirmesi · Protez/Greft Enfeksiyonu Değerlendirmesi50 dk · 23 soruSoruları çöz →
- Modül 324.7–24.8 Enfektif Endokardit ve Vasküler Greft Enfeksiyonu · Sarkoidoz ve Granülomatöz Hastalıklar · Board İçin Kritik Noktalar35 dk · 13 soruSoruları çöz →
Süreler tahmindir: dakikada 130 sözcük, animasyon başına 3 dk, soru başına 1.5 dk.
BU BÖLÜMDE EN ÇOK SORULANLAR
✓
Tutulum mekanizması: Çoklu → transferrin, laktoferrin, siderofor (bakterilere özgü), lökosit tutulumu
✓
Yarı ömür: 78.3 saat, gama enerjileri: 93, 185, 300, 394 keV
✓
Görüntüleme: 48-72 saat sonra, orta enerjili kolimatör
✓
Normal biyodağılım: Karaciğer > dalak > kemik iliği + böbrek (erken) + bağırsak (geç)
✓
Sarkoidoz paternleri: Panda (parotis + lakrimal) + Lambda (bilateral hiler + sağ paratrakeal) → birlikte yüksek spesifik
✓
Günümüzde birçok endikasyonda FDG PET/CT tarafından yerini almıştır
✓
In-111 Oxine: Böbrek/mesane tutulumu YOK, bağırsak tutulumu YOK (24 saate kadar) → abdominal enfeksiyonda tercih
24.1 Ga-67 Sintigrafisi8 soru
Ga-67 Sitrat – Temel Özellikler
Fiziksel Özellikler:
•
Radyonüklid: Ga-67 (Galyum-67)
•
Yarı ömür: 78.3 saat (~3.26 gün)
•
Bozunma: Elektron yakalama (EC)
•
Gama enerjileri: 93 keV, 185 keV, 300 keV, 394 keV (çoklu fotopik)
•
Fe³⁺ analoğu: Vücutta +2 değerliğe indirgenemediği için hem ve sitokrom sistemine katılmaz, hücre içinde indirgenmeden tutulur; kararlı Zn-67'ye bozunur
•
Siklotron üretimi
Tutulum Mekanizması:
Ga-67'nin enfeksiyon ve tümör dokusunda tutulumu çoklu mekanizmalar ile gerçekleşir:
1. Transferrin bağlanması: Ga-67 plazmada transferrine bağlanır → enfeksiyon/inflamasyon bölgesinde artmış vasküler permeabilite → transferrin-Ga-67 kompleksi ekstravasküler alana geçer
2. Laktoferrin bağlanması: Nötrofiller ve makrofajlar laktoferrin salgılar → Ga-67 laktoferrine yüksek afinite ile bağlanır
3. Siderofor bağlanması: Bakteriler siderofor (demir bağlayıcı moleküller) üretir → Ga-67 sideroforlara bağlanır → direkt bakteriyel tutulum
4. Lökosit tutulumu: Aktive lökositler tarafından doğrudan alınır 5. Tümör tutulumu: Transferrin reseptörü ekspresyonu artmış tümör hücrelerinde tutulum
•
Laktoferrin gözyaşı ve tükürük bezlerinde ve emziren memede de bulunur; bu bezlerdeki fizyolojik Ga-67 tutulumunun nedeni budur. Laktoferrinin galyuma afinitesi transferrininkinden yüksektir; galyum eritrositlere bağlanmaz
BOARD İPUCU
▸
"Ga-67'nin enfeksiyon bölgesinde tutulum mekanizması sorulursa?"
→ Çoklu mekanizma: Transferrin (vasküler permeabilite), laktoferrin (nötrofil/makrofaj), siderofor (bakteriyel), direkt lökosit tutulumu.
▸
"Ga-67 neden hem enfeksiyon hem tümörde tutulur?"
→ Transferrin reseptörü hem aktive lökositlerde hem tümör hücrelerinde eksprese edilir → spesifik değil.
Solda kapiller lümen ve ekstravasküler alan: Ga-67 transferrine bağlı dolaşır, geçirgenlik artınca endotel aralıklarından damar dışına çıkar; odakta nötrofilin saldığı laktoferrine geçer, siderofora bağlanıp bakteriye alınır ve aktive lökositte tutulur; tümörde transferrin reseptörüne bağlanır, endositozla alınır, endozomda transferrinden ayrılır. Sağda gösterge ve olay sırası.
Sürekli akış · sarılmaz
Ga-67 transferrinle taşınır; odakta geçirgenlik artışı, laktoferrin, siderofor ve lökosit tutulumuyla birikir, tümörde transferrin reseptörü döngüsüyle hücreye alınır.
Kaynak: tutulum mekanizmaları kitap 24.1; transferrin döngüsü ve laktoferrin granülleri OpenStax A&P 2e §18.3; Tsan, J Nucl Med 1985; Weiner, Nucl Med Biol 1996; kapiller yapısı OpenStax §20.1. Zamanlama temsilî.
Kullanım: çizime tek tık durdurur ve sürdürür; birinci adımda ↑ ↓ ya da alttaki düğmeler normal doku ile enfeksiyon arasında geçer; ← → adımları değiştirir.
Bu animasyon konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
Şekil 24.1: Ga-67 sitratın enfeksiyon/inflamasyon odağında ve tümörde tutulum mekanizmaları (şematik).
Normal Biyodağılım
•
Karaciğer: En yoğun tutulum (transferrin metabolizması)
•
Dalak: Belirgin tutulum
•
Kemik iliği: Yaygın tutulum
•
Böbrekler: İlk 24 saatte belirgin (renal atılım) → 48-72 saatte azalır
•
Bağırsak: 24 saatten sonra artan tutulum (hepatobiliyer ve kolonik atılım)
•
Atılım: İlk 24 saatte dozun %15-25'i idrarla, sonrasında çoğunlukla kolonla atılır; kritik organ kolondur. Biyolojik yarı ömür fiziksel yarı ömürden uzundur (4 haftada dozun ancak ~1/3'ü atılır)
•
Tükürük bezleri, lakrimal bezler, nazal mukoza: Hafif tutulum
•
Meme dokusu: Laktasyon döneminde belirgin tutulum
•
Timus: Çocuklarda ve genç erişkinlerde normal tutulum (kemoterapi sonrası rebound hiperplazi → yoğun tutulum)
•
24 saatten sonra belirgin böbrek tutulumu patolojiktir. Transferrin satürasyonunda (demir yüklenmesi, yakın zamanda transfüzyon, kemoterapi) ya da karaciğer yetmezliğinde karaciğer tutulumu azalır, böbrek ve kemik aktivitesi artar
•
48-72. saatlerde iki taraflı, yaygın ve yoğun böbrek tutulumu akut (ilaca bağlı) interstisyel nefriti, piyelonefriti ya da vasküliti düşündürür; ATN'de belirgin tutulum beklenmez (AİN ile ATN'nin ayrımı). Deferoksamin Ga-67'yi şelatlayarak böbrekten atılımını artırır
•
Benign tutulum tuzakları: Yeni cerrahi yara (1-2 hafta), IM enjeksiyon yerleri, baş-boyun RT'sinden sonra tükürük bezlerinde artmış tutulum
Protokol
•
Doz: 185-370 MBq (5-10 mCi) IV
•
Görüntüleme zamanı:
•
Enfeksiyon: 48-72 saat sonra (optimal)
•
Tümör (lenfoma): 48-72 saat sonra
•
Erken görüntüler (24 saat): Renal aktivite yoğun → abdominal değerlendirme güç
•
Kolimatör: Orta enerjili (medium energy) kolimatör
•
Enerji pencereleri: Çoklu fotopik (93, 185, 300 keV → üçü birlikte kullanılır)
•
Tüm vücut tarama + bölgesel SPECT/CT
•
Kolon aktivitesi: Ardışık geç görüntülerle (± SPECT/BT) yer değiştiren bağırsak aktivitesi sabit kalan patolojik odaktan ayırt edilir; gerekirse hafif laksatif ya da lavman verilir
•
Hazırlık ve önceden sorulacaklar (SNM 3.0, 2004): Hasta çok ağır değilse ya da katı yiyecek alabiliyorsa görüntülemeden önce oral laksatif ve/veya lavmanla bağırsak hazırlığı önerilir; artık bağırsak aktivitesi hem yalancı pozitifliğin hem yalancı negatifliğin en sık nedenidir. Yakın zamanda hemoliz ya da transfüzyon (transferrin satürasyonu), son 24 saatte MR için gadolinyum, kemoterapi ve radyoterapi, desferrioksamin tedavisi, yakın zamanda cerrahi ya da travma Ga-67 dağılımını değiştirir ve sorulur. Tc-99m'li bir incelemeden sonraki 24-36 saat içinde 93 keV penceresi kullanılmaz
–
Diğer tuzaklar: sigara içen erişkinde hafif hiler nod tutulumu normal varyant olabilir; iki yaşın altında ve kemoterapi sonrası çocukta timus tutulumu; iyileşen kırık, eski çivi yeri ve gevşek protez osteomiyelit yorumunu güçleştirir
•
Peritonitte Ga-67 (ya da işaretli lökosit) karın ve pelviste yaygın, tabaka biçiminde aktivite gösterir; aktivite parakolik oluklarda ve karaciğerin lateral ve subdiyafragmatik yüzü boyunca birikir
Klinik Endikasyonlar
Enfeksiyon:
•
Kronik osteomiyelit (özellikle spinal)
•
Akciğer enfeksiyonları (Pneumocystis jirovecii → PCP)
•
PCP: Akciğer grafisi normalken bile iki akciğerde yaygın yoğun tutulum görülür (hiler nod ya da parotis tutulumu olmadan). İmmünsüprese hastada Kaposi sarkomu Ga-67 negatif, Tl-201 pozitiftir; lenfoma ve mikobakteriyel enfeksiyon Ga-67 pozitiftir
•
Akciğer grafisi normalken yaygın akciğer Ga-67 tutulumu: PCP, CMV pnömonisi, ilaç toksisitesi (bleomisin, amiodaron), sarkoidoz, lenfositik interstisyel pnömoni
•
AIDS'te Ga-67: Göz, adrenal, böbrek ve kolon tutulumu (± yaygın akciğer tutulumu; transplant hastasında da) CMV'yi; tükürük bezleri ve yaygın akciğer tutulumu DILS ya da lenfositik interstisyel pnömoniyi (çocukta parotis büyümesi, çomak parmak); yalnızca lenf nodu tutulumu lenfoma ya da MAI'yi düşündürür
•
Tüberküloz
•
Ateş nedeni araştırması (FUO) → günümüzde FDG PET/CT tarafından büyük ölçüde yerini almıştır
İnflamasyon:
•
Sarkoidoz ("Lambda" ve "Panda" paterni)
•
İnterstisyel akciğer hastalıkları
•
İdiyopatik pulmoner fibrozis
Onkoloji:
•
Lenfoma (Hodgkin ve Non-Hodgkin) → günümüzde FDG PET/CT tarafından yerini almıştır
•
Hepatoselüler karsinom
Sarkoidozda Ga-67 Paternleri
•
"Panda" işareti: Bilateral parotis ve lakrimal bez tutulumu → yüzde panda görünümü
•
"Lambda" (λ) işareti: Bilateral hiler + sağ paratrakeal lenf nodu tutulumu → lambda (λ) harfi görünümü
•
Panda + Lambda birlikteliği → sarkoidoz için yüksek spesifik
BOARD İPUCU
▸
"Ga-67 sintigrafisinde Panda işareti nedir?"
→ Bilateral parotis + lakrimal bez tutulumu.
▸
"Lambda işareti?"
→ Bilateral hiler + sağ paratrakeal lenf nodu tutulumu.
▸
"İkisi birlikte?"
→ Sarkoidoz için yüksek spesifik. Günümüzde sarkoidoz değerlendirmesinde FDG PET/CT tercih edilmektedir.
Şekil 24.2: Ga-67 sintigrafisinde sarkoidoza özgü "Panda" ve "Lambda" (λ) işaretleri (şematik).
Bu şekil konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
Ga-67'nin Avantaj ve Dezavantajları
Avantajlar:
•
Tüm vücut tarama imkânı
•
Kronik enfeksiyonlarda etkili (lökosit infiltrasyonunun az olduğu durumlar)
•
Spinal osteomiyelitte işaretli lökositten üstün
Dezavantajlar:
•
Uzun bekleme süresi (48-72 saat)
•
Yüksek radyasyon dozu (efektif doz ~10-18 mSv)
•
Düşük uzaysal çözünürlük
•
Bağırsak aktivitesi → abdominal değerlendirmeyi zorlaştırır
•
Enfeksiyon ve tümör ayrımı yapılamaz (non-spesifik)
•
Günümüzde birçok endikasyonda FDG PET/CT tarafından yerini almıştır
•
Raporda bulunması gerekenler (SNM 3.0, 2004): ortak ögelere (bkz. 27) ek olarak, aktivite, enjeksiyondan sonraki çekim zamanları, görüntü türü (tüm vücut, bölgesel, SPECT/BT) ve bağırsak hazırlığı. Bulgularda anormal tutulum yerleri, tutulumun karaciğer, kemik ya da kemik iliğine göre derecesi ve geç görüntülerde artıp artmadığı, varsa kemik sintigrafisi gibi diğer sintigrafilerle yer ve yaygınlık karşılaştırması; yorumu sınırlayan etkenler (artık bağırsak aktivitesi, yakın zamanda transfüzyon, kemoterapi). Sonuç pozitif, negatif ya da belirsiz olarak, klinik önemi ve gerekiyorsa ayırıcı tanıyla verilir
24.2 İşaretli Lökosit Sintigrafisi (In-111 Oxine, Tc-99m HMPAO)18 soru
Genel Prensipler
İşaretli lökosit sintigrafisi, hastanın kendi lökositlerinin in vitro olarak radyoaktif madde ile işaretlenmesi ve reenjeksiyonu esasına dayanır. İşaretli lökositler enfeksiyon/inflamasyon bölgesine kemotaksis ile göç eder → fokal tutulum.
•
İşaretli lökosit sintigrafisi enfeksiyon görüntülemede referans (altın standart) sintigrafik yöntem kabul edilir; tutulum vasküler geçirgenlikten çok lökositlerin aktif göçüne (kemotaksis) dayanır
Temel Adımlar:
1. Hastadan 40-60 mL venöz kan alınır 2. Lökositler sedimentasyon ile ayrıştırılır (eritrositler çöktürülür) 3. Lökositler radyoaktif madde ile işaretlenir 4. İşaretli lökositler hastaya IV reenjekte edilir 5. Uygun zamanda görüntüleme yapılır
•
Hastaya geri vermeden önce kalite kontrol: İşaretleme verimi (hücreye bağlı aktivitenin toplam aktiviteye oranı) hesaplanır; hücre canlılığı tripan mavisi dışlama testiyle, kümelenme mikroskopla değerlendirilir
In-111 Oxine İşaretli Lökositler
In-111 Fiziksel Özellikler:
•
Yarı ömür: 67.3 saat (~2.8 gün)
•
Gama enerjileri: 171 keV ve 245 keV
•
Bozunma: Elektron yakalama
İşaretleme Mekanizması:
•
Oxine (8-hidroksikinolin) → lipofilik şelat ajanı
•
In-111 oxine kompleksi hücre membranından geçer → hücre içinde oxine ayrılır → In-111 sitoplazmik proteinlere bağlanır
•
In-111 oksinle işaretleme plazmasız ortamda yapılır (transferrin In-111'i bağlayarak verimi düşürür); In-111 tropolon ya da merkaptopiridin-N-oksit plazma içinde işaretlemeye olanak verir. Tc-99m HMPAO ile az miktarda plazma içinde işaretleme yapılabilir
•
İşaretleme etkinliği: %50-80 (EANM; ders kitaplarında tipik %75-90); alt sınırın altında hücre canlılığı denetlenir
Protokol:
•
Doz: 10-18.5 MBq (0.3-0.5 mCi)
•
Görüntüleme: 18-24 saat sonra (optimal)
•
Erken görüntüler (4 saat): Vasküler faz → yalancı pozitiflik riski
•
Geç görüntüler (24 saat): Lökosit migrasyonu tamamlanmış → daha spesifik
•
Kritik organ: Dalak (In-111-WBC'de en yüksek organ dozunu alır)
•
Orta enerjili kolimatör
Normal Biyodağılım:
•
Karaciğer: Yoğun tutulum
•
Dalak: En yoğun tutulum (hasarlı lökositler dalakta tutulur)
•
Kemik iliği: Yaygın tutulum
•
Akciğerler: Erken görüntülerde geçici tutulum (lökosit marjinasyonu) → 24 saatte kaybolur
•
Erken görüntülerde belirgin akciğer aktivitesi ve geç görüntülerde artmış karaciğer aktivitesi ya da akciğerde fokal sıcak odaklar, işaretleme sırasında lökositlerin hasar gördüğünü ya da kümelendiğini (teknik hata) düşündürür
•
Böbrek ve mesane tutulumu YOK → renal/üriner enfeksiyon değerlendirmesinde avantaj
•
Bağırsak tutulumu normalde YOK (24 saate kadar) → abdominal enfeksiyon değerlendirmesinde avantaj
BOARD İPUCU
▸
"In-111 işaretli lökosit sintigrafisinde normal bağırsak tutulumu var mı?"
→ HAYIR (24 saate kadar). Bu nedenle abdominal enfeksiyon değerlendirmesinde avantajlıdır.
▸
"Normal böbrek/mesane tutulumu?"
→ YOK → üriner enfeksiyon değerlendirmesinde avantaj. Karşılaştırma: Ga-67'de bağırsak ve böbrek tutulumu VAR → abdominal değerlendirmeyi zorlaştırır.
Tc-99m HMPAO İşaretli Lökositler
Tc-99m HMPAO (Hexamethylpropyleneamine Oxime / Exametazime):
İşaretleme Mekanizması:
•
Tc-99m HMPAO → lipofilik kompleks → hücre membranından geçer
•
Hücre içinde hidrofilik forma dönüşür → hücrede hapsolur
•
Karışık lökositler işaretlense de Tc-99m HMPAO esas olarak granülositlerde tutulur; bu nedenle akut nötrofilik enfeksiyonlar için uygundur
•
İşaretleme etkinliği: %40-80 (EANM; In-111 oxine'den biraz düşük); alt sınırın altında hücre canlılığı denetlenir
Solda tüpte sedimentasyon ve lökosit işaretleme aşamaları; erken ve geç lökosit görüntüleri; işaretli lökosit ve sülfür kolloid görüntüleri (kalça protezi). Sağda hücre içinde In-111 oxine ya da Tc-99m HMPAO'nun tutulması ve işaretleme etkinliği, zamanla L/R oranı, protez sapı boyunca iki ajanın sayım profili.
Sürekli akış · sarılmaz
İşaretli lökositte enfeksiyon geç görüntüde artan tutulumla, kemik iliğinden ise kolloidle uyumsuzlukla ayrılır.
Kaynak: işaretleme adımları, etkinlikler, EANM pozitiflik ölçütü ve dual izotop kitap 24.2. Görüntüler, L/R eğrileri ve sayım profilleri temsilî.
Kullanım: çizime tek tık durdurur ve sürdürür; birinci adımda ↑ ↓ ya da alttaki düğmeler ajanı (In-111 oxine / Tc-99m HMPAO) değiştirir; ← → adımları değiştirir.
Bu animasyon konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
Şekil 24.3: İn vitro lökosit işaretleme adımları ile In-111 oxine ve Tc-99m HMPAO'nun hücre içi tutulma mekanizmaları (şematik).
Protokol:
•
Doz: 185-370 MBq (5-10 mCi)
•
Görüntüleme: 1-4 saat sonra (erken) ve gerekirse 24 saat (geç)
•
Düşük enerjili yüksek çözünürlüklü (LEHR) kolimatör
Normal Biyodağılım:
•
Karaciğer, dalak, kemik iliği (In-111 ile benzer)
•
Böbrek ve mesane: Tc-99m HMPAO'nun serbest perteknetat ve hidrofilik metabolitleri renal atılır → böbrek ve mesane tutulumu VAR
•
Bağırsak: Hepatobiliyer atılım → bağırsak tutulumu VAR (özellikle geç görüntülerde)
•
Safra kesesi: Tutulum olabilir
•
İBH: HMPAO-WBC ile erken görüntüleme (30 dk ve 2-3 saat) gerekir, çünkü ~3-4 saatten sonra fizyolojik bağırsak aktivitesi yanıltıcı olur. İnce bağırsakta atlamalı tutulum Crohn hastalığını, rektumdan başlayan kesintisiz kolon tutulumu ülseratif koliti düşündürür
•
İBH'de In-111-WBC ile 24 saatlik görüntüye ek olarak erken (2-4 saat) görüntü de alınır, çünkü lümene dökülen lökositler geç görüntüde distale taşınır; 4 günlük dışkı In-111 atılımı hastalık aktivitesinin nicel bir ölçütüdür
•
Kolon boyunca yaygın lökosit tutulumu: Pankolit, psödomembranöz kolit (antibiyotikle ilişkili C. difficile), iskemik kolit; yutulan lökositler (sinüzit, pnömoni) de bağırsakta yalancı pozitifliğe yol açar
BOARD İPUCU
▸
"Tc-99m HMPAO işaretli lökositte bağırsak tutulumu normal mi?"
→ EVET (hepatobiliyer atılım nedeniyle, özellikle geç görüntülerde). Bu nedenle abdominal enfeksiyon değerlendirmesinde In-111 oxine tercih edilir (bağırsak tutulumu yok). Ancak Tc-99m HMPAO'nun avantajları: Daha iyi görüntü kalitesi (140 keV), SPECT yapılabilir, aynı gün sonuç, daha düşük radyasyon dozu.
Şekil 24.4: Ga-67 sitrat, In-111 oxine-WBC ve Tc-99m HMPAO-WBC'nin normal biyodağılımı; böbrek, mesane ve bağırsak aktivitesindeki farklar (şematik).
Bu şekil konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
In-111 Oxine vs Tc-99m HMPAO Karşılaştırması
| Özellik | In-111 Oxine | Tc-99m HMPAO |
|---|---|---|
| Yarı ömür | 67.3 saat | 6 saat |
| Gama enerjisi | 171, 245 keV | 140 keV |
| İşaretleme etkinliği | %50-80 (EANM; tipik %75-90) | %40-80 (EANM) |
| Görüntüleme zamanı | 18-24 saat | 1-4 saat |
| Görüntü kalitesi | Orta | Daha iyi (140 keV ideal) |
| SPECT | Sınırlı | Mükemmel |
| Normal bağırsak tutulumu | Yok (24 saate kadar) | Var (hepatobiliyer atılım) |
| Normal böbrek/mesane | Yok | Var (renal atılım) |
| Abdominal enfeksiyon | Tercih edilir | Sınırlı (bağırsak aktivitesi) |
| Radyasyon dozu | Yüksek | Düşük |
| Aynı gün sonuç | Hayır (24 saat bekle) | Evet |
| Dual izotop (Tc-99m ile) | Evet (farklı enerji) | Hayır (aynı izotop) |
| Kemik iliği SPECT | Evet (dual izotop) | Hayır |
EANM Önerileri (İşaretli WBC):
•
Tc-99m HMPAO (eksametazim) ile işaretli WBC çoğu endikasyonda tercih edilir; böbrek, mesane, safra kesesi ve bağırsağın değerlendirilmesinde bu organlarda atılım göstermeyen In-111-WBC daha uygundur
•
Aktivite: Tc-99m-WBC 185-370 MBq (2.0-4.1 mSv); In-111-WBC 10-18 MBq (3.6-6.5 mSv)
•
Pozitiflik ölçütü: Tutulumun şiddetinin ve/veya boyutunun erken görüntülerden geç görüntülere doğru artması; kuşkulu olgularda lezyon/referans (L/R) oranının geç görüntüde artması
•
Emzirme: In-111-WBC'den sonra ara gerekmez; Tc-99m-WBC'den sonra 12 saat ara verilir
•
Hazırlık ve tuzaklar (EANM 2018): Antibiyotik alan hasta peşinen dışlanmaz; etkisi konusundaki veriler çelişkilidir (bazı yazarlar tedavi bitiminden 1-2 hafta sonrasını ya da kuşkulu sonuçta 2 hafta sonra tekrarı önerir), karar istemi yapan hekimle olgu bazında verilir. Antibiyotik ve steroid lökosit göçünü azaltabilir
–
Tc-99m HMPAO-WBC ile karın enfeksiyonunda ve inflamatuvar bağırsak hastalığında görüntüler yalnız 30. dakikada ve 2-3. saatte alınır; daha geç saatlerde karaciğerden atılan HMPAO metaboliti bağırsakta yalancı pozitiflik yapar (fistül ya da apse kuşkusunda 4-6. saat, gerekirse 20-24. saat). Karın aortu ve iliak greft enfeksiyonu da ilk 3 saatte görüntülenir. In-111-WBC normal bağırsakta tutulmadığından bağırsakta her aktivite anormaldir
–
Geç görüntüler fizik yarı ömre göre süre düzeltmeli alınır ve tüm görüntüler aynı mutlak sayım ölçeğinde gösterilir; yarı nicel değerlendirmede L/R oranının geç görüntüde en az %10 artması enfeksiyon lehinedir
–
Yalancı pozitif: erken görüntülerde segmenter olmayan odaksal akciğer tutulumu (işaretleme ya da geri verme hatası; 4 saatte kaybolur), ikincil iyileşen yaralar (trakeostomi, ileostomi, gastrostomi gibi stomalar, deri greftleri), damar yolu ve diyaliz kateterleri, lomber ponksiyon yeri. Yalancı negatif ya da düşük tutulum: ödemin kapillerleri sıkıştırdığı spondilodiskit, diyabetik ayakta parmakların kötü damarlanması, bazı kronik enfeksiyon ve apseler, mantar enfeksiyonu
•
İşaretleme kesinlikle aseptik koşullarda yapılmalı; hasta kimliğinin doğrulanması ve kan ürününün izlenebilirliği her aşamada güvence altına alınmalıdır
Solda tüpte sedimentasyon ve lökosit işaretleme aşamaları; erken ve geç lökosit görüntüleri; işaretli lökosit ve sülfür kolloid görüntüleri (kalça protezi). Sağda hücre içinde In-111 oxine ya da Tc-99m HMPAO'nun tutulması ve işaretleme etkinliği, zamanla L/R oranı, protez sapı boyunca iki ajanın sayım profili.
Sürekli akış · sarılmaz
İşaretli lökositte enfeksiyon geç görüntüde artan tutulumla, kemik iliğinden ise kolloidle uyumsuzlukla ayrılır.
Kaynak: işaretleme adımları, etkinlikler, EANM pozitiflik ölçütü ve dual izotop kitap 24.2. Görüntüler, L/R eğrileri ve sayım profilleri temsilî.
Kullanım: çizime tek tık durdurur ve sürdürür; birinci adımda ↑ ↓ ya da alttaki düğmeler ajanı (In-111 oxine / Tc-99m HMPAO) değiştirir; ← → adımları değiştirir.
Bu animasyon konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
Şekil 24.5: İşaretli lökosit sintigrafisinde pozitiflik ölçütü: erken ve geç görüntüler arasında tutulumun şiddet/boyutunda ve L/R oranında artış (şematik).
Anti-granülosit Monoklonal Antikorlar (EANM):
•
Tc-99m besilesomab (NCA-95'e karşı, tam IgG): HAMA oluşturabildiği için yaşam boyunca yalnızca bir kez uygulanır; 400-800 MBq; görüntüleme 2-4. ve 16-24. saatlerde
•
Tc-99m sulesomab (NCA-90'a karşı Fab' fragmanı): HAMA oluşturmaz ve tekrarlanabilir; 740-1110 MBq; görüntüleme 1. ve 4-6. saatlerde
•
Kanın işlenmesini gerektirmez; protez enfeksiyonunda duyarlılık ve özgüllük %83 ve %79, osteomiyelitte %88 ve %71'dir
•
Pozitiflik: Tutulumun zamanla artması ya da T/B oranının en az %10 yükselmesi; etkin doz ~6-6.9 mSv
•
Antikor fragmanı (Fab/Fab') ile tam IgG'nin karşılaştırılması: Fragmanlar kandan hızla temizlenir, böbrekle atılır ve immünojenitesi düşüktür. Tam IgG yavaş temizlenir, karaciğerle atılır, görüntüleme günler sonra yapılır ve HAMA riski taşır (HAMA, CEA ve CA-125 immünolojik testlerinde yalancı yükseklik yapabilir)
•
Bakteriye özgü ajan denemeleri (Tc-99m siprofloksasin = Infecton, Tc-99m UBI 29-41) rutin kullanıma girmemiştir; Infecton steril inflamasyonda da tutulabildiği için enfeksiyon ile inflamasyonun ayrımında güvenilir değildir
İşaretli Lökosit Sintigrafisinin Endikasyonları
Başlıca Endikasyonlar:
•
Akut osteomiyelit (periferik iskelet)
•
Protez enfeksiyonu
•
Vasküler greft enfeksiyonu
•
Abdominal/pelvik enfeksiyon (apse)
•
Enfektif endokardit (FDG PET/CT ile birlikte)
•
İnflamatuar bağırsak hastalığı (IBD) aktivite değerlendirmesi
•
Diyabetik ayak enfeksiyonu
•
Ateş nedeni araştırması (FUO)
Sınırlılıklar ve Yalancı Sonuçlar:
Yalancı Pozitiflik:
•
Cerrahi yara (postoperatif normal iyileşme)
•
GIS kanaması (yutulmuş lökositler)
•
Vasküler greft (erken postoperatif dönem)
•
Aksesuar dalak
•
Tümör (nadir)
Yalancı Negatiflik:
•
Kronik enfeksiyon (düşük lökosit infiltrasyonu)
•
Spinal osteomiyelit / diskitis → EN ÖNEMLİ
•
Antibiyotik tedavisi altında
•
Kapsüllü apse (lökosit penetrasyonu düşük)
•
Lökopenik hasta
BOARD İPUCU
▸
"İşaretli lökosit sintigrafisi spinal osteomiyelitte güvenilir mi?"
→ HAYIR! Spinal osteomiyelit/diskitiste işaretli lökosit sintigrafisi yalancı negatif sonuç verebilir → normal kemik iliği tutulumu ile enfeksiyon tutulumu ayırt edilemez + kronik enfeksiyonda lökosit infiltrasyonu düşük. Spinal enfeksiyonda Ga-67 veya FDG PET/CT tercih edilir.
Dual İzotop Tekniği (In-111 Lökosit + Tc-99m Sülfür Kolloid)
•
Amaç: Kemik iliği aktivitesini enfeksiyon tutulumundan ayırt etmek
•
Prensip:
–
In-111 işaretli lökositler → hem normal kemik iliğinde hem enfeksiyon bölgesinde tutulur
–
Tc-99m sülfür kolloid → sadece normal kemik iliğinde tutulur (enfeksiyon bölgesinde tutulmaz)
•
İki görüntü karşılaştırılır:
•
Uyumlu (concordant): Her iki çalışmada da tutulum → normal kemik iliği (enfeksiyon yok)
•
Uyumsuz (discordant): In-111 lökositte tutulum VAR + Tc-99m sülfür kolloidde tutulum YOK → ENFEKSİYON
•
Kullanım alanı: Özellikle protez enfeksiyonu ve diyabetik ayak osteomiyeliti değerlendirmesinde
•
Raporda bulunması gerekenler (EANM 2018): ortak ögelere (bkz. 27) ek olarak, antibiyotik ve lökosit göçünü etkileyebilecek ilaçlar, işaretleme ve uygulama yöntemi, kullanılan standart işlem ve görüntüleme protokolü (erken, geç ve 20-24. saat görüntüleri, süre düzeltmesi, SPECT/BT). Bulgularda tutulumun varlığı, yeri, büyüklüğü ve yoğunluğu ile zamanla değişimi (enfeksiyonda artar), mümkünse yarı nicel değerlerle; duyarlılığı ya da özgüllüğü sınırlayan etkenler (hareket, metal). Sonuç klinik soruya açık yanıt verir; tutulan anatomik yapılar ile enfeksiyonun varlığı, yaygınlığı ve yoğunluğu belirtilir, gerekiyorsa doğrulayıcı inceleme (ör. kemik iliği sintigrafisi) önerilir
BOARD İPUCU
▸
"Dual izotop tekniğinde enfeksiyon nasıl tanınır?"
→ Uyumsuz (discordant) patern → In-111 lökositte tutulum VAR + Tc-99m sülfür kolloidde tutulum YOK = enfeksiyon.
▸
"Uyumlu (concordant) patern?"
→ Her ikisinde de tutulum = normal kemik iliği aktivitesi (enfeksiyon değil).
Solda tüpte sedimentasyon ve lökosit işaretleme aşamaları; erken ve geç lökosit görüntüleri; işaretli lökosit ve sülfür kolloid görüntüleri (kalça protezi). Sağda hücre içinde In-111 oxine ya da Tc-99m HMPAO'nun tutulması ve işaretleme etkinliği, zamanla L/R oranı, protez sapı boyunca iki ajanın sayım profili.
Sürekli akış · sarılmaz
İşaretli lökositte enfeksiyon geç görüntüde artan tutulumla, kemik iliğinden ise kolloidle uyumsuzlukla ayrılır.
Kaynak: işaretleme adımları, etkinlikler, EANM pozitiflik ölçütü ve dual izotop kitap 24.2. Görüntüler, L/R eğrileri ve sayım profilleri temsilî.
Kullanım: çizime tek tık durdurur ve sürdürür; birinci adımda ↑ ↓ ya da alttaki düğmeler ajanı (In-111 oxine / Tc-99m HMPAO) değiştirir; ← → adımları değiştirir.
Bu animasyon konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
Şekil 24.6: Dual izotop tekniği (In-111 lökosit + Tc-99m sülfür kolloid): uyumlu patern kemik iliği, uyumsuz patern enfeksiyon (şematik).
24.3 FDG PET/CT ile Enfeksiyon/İnflamasyon Görüntüleme8 soru
Temel Prensipler
FDG Tutulum Mekanizması (Enfeksiyon/İnflamasyon):
•
Aktive lökositler (nötrofiller, makrofajlar, lenfositler) → yüksek glikoz metabolizması
•
GLUT-1 ve GLUT-3 transporter ekspresyonu artmış
•
Heksokinaz aktivitesi artmış
•
FDG aktive lökositler tarafından yoğun olarak tutulur
•
Granülasyon dokusu ve fibroblastlar da FDG tutar
Avantajlar (Konvansiyonel Yöntemlere Göre):
•
Yüksek uzaysal çözünürlük (4-5 mm)
•
Erken sonuç (enjeksiyondan 60-90 dakika sonra)
•
Tüm vücut tarama tek seansta
•
Hem enfeksiyon hem inflamasyon hem de maligniteyi değerlendirir
•
CT bileşeni ile anatomik korelasyon
•
Kantitatif değerlendirme (SUV)
•
In vitro hücre işaretleme gerektirmez
•
EANM: Erişkinde 2.5-5.0 MBq/kg (175-350 MBq); çocukta en az 26 MBq; 19 µSv/MBq, yani 3.3-6.7 mSv
•
SUV inflamasyon ve enfeksiyonda doğrulanmamıştır; metal varlığında atenüasyon düzeltmeli ve düzeltmesiz görüntüler birlikte değerlendirilir
•
Hazırlık: Steroid tedavisi mümkünse ertelenmelidir; antibiyotiklerin kesilmesi konusunda genel bir öneri yoktur. Miyokard tutulumunu baskılamak için 48 saat düşük karbonhidratlı diyet ve ~12 saat açlık uygulanır
•
EANM'nin belirttiği endikasyonlar: Sarkoidoz, periferik osteomiyelit, spinal enfeksiyon, nedeni bilinmeyen ateş, bakteriyemi, endokardit, vaskülit, malign eksternal otit; diyabetik ayak, eklem protezi ve İBH'de ek değeri belirsizdir
Dezavantajlar:
•
Enfeksiyon vs malignite ayrımı yapılamaz (her ikisi de FDG tutar)
•
Postoperatif değişiklikler → yalancı pozitiflik
•
Yüksek maliyet
•
Diyabetik hastalarda kan şekeri kontrolü gerekli
•
Fizyolojik tutulumlar (beyin, miyokard, üriner sistem, bağırsak) → değerlendirmeyi zorlaştırabilir
•
Raporda bulunması gerekenler (EANM/SNMMI v2.0): ortak ögelere (bkz. 27) ek olarak, hazırlık (açlık, endokardit ya da kardiyak değerlendirmede miyokard baskılama diyeti), kan glukozu, antibiyotik ve kortikosteroid kullanımı, metal implant. Bulgularda anormal tutulumun yoğunluğu ve paterni (odaksal, çizgisel, yaygın, heterojen), varsa endikasyona özgü derecelendirme (ör. damarda karaciğere göre görsel derece), BT'deki karşılığı; düşük kaliteli çalışma, PET-BT kayması ve metal artefaktı açıkça yazılır (metal varlığında atenüasyon düzeltmesiz görüntüler de değerlendirilir); bölgesel lenf nodlarındaki tutulum tek başına enfeksiyon ölçütü sayılmaz
Klinik Endikasyonlar:
FDG PET/CT'nin enfeksiyon/inflamasyonda başlıca kullanım alanları:
1. Ateş nedeni araştırması (FUO) → en güçlü endikasyon 2. Vasküler greft enfeksiyonu 3. Enfektif endokardit (özellikle prostetik kapak) 4. Sarkoidoz (aktivite değerlendirmesi, tedavi yanıtı) 5. Büyük damar vasküliti (Takayasu, dev hücreli arterit) 6. Spinal enfeksiyon (osteomiyelit, diskitis, epidural apse) 7. Metastatik enfeksiyon odaklarının tespiti (bakteriyemi) 8. IgG4 ilişkili hastalık 9. Protez enfeksiyonu (giderek artan kullanım) 10. Kronik osteomiyelit
BOARD İPUCU
▸
"FDG PET/CT enfeksiyon görüntülemede en güçlü endikasyonu?"
→ FUO (ateş nedeni araştırması).
▸
"Spinal osteomiyelitte en iyi yöntem?"
→ FDG PET/CT (işaretli lökosit yalancı negatif verebilir).
▸
"FDG PET/CT'nin en büyük sınırlılığı?"
→ Enfeksiyon/inflamasyon ile malignite ayrımı yapılamaz.
24.4 Ateş Nedeni Araştırması (FUO)2 soru
FUO Tanımı
Klasik FUO (Petersdorf-Beeson Kriterleri, modifiye):
•
Ateş >38.3°C
•
Süre >3 hafta
•
En az 3 günlük hastane içi veya ≥3 poliklinik değerlendirmesinde tanı konulamamış
FUO Etiyolojisi (Genel Dağılım):
•
Enfeksiyon: %20-30 (tüberküloz, apse, endokardit, osteomiyelit)
•
Malignite: %15-25 (lenfoma, lösemi, solid tümörler)
•
Otoimmün/inflamatuar: %15-25 (Still hastalığı, SLE, vaskülit)
•
Diğer/tanı konulamayan: %20-30
FUO'da Nükleer Tıp Yöntemleri
FDG PET/CT → Güncel Tercih Edilen Yöntem:
•
FUO değerlendirmesinde en yüksek tanısal verim (%50-70 olguda tanıya katkı)
•
Tüm vücut tarama → beklenmedik odakları saptayabilir
•
Enfeksiyon, malignite ve inflamatuar hastalıkları tek seansta değerlendirir
•
Negatif FDG PET/CT → yüksek negatif prediktif değer → ciddi enfeksiyon/malignite olasılığı düşük
•
Erken dönemde yapılması önerilir (uzun tanısal süreçten önce)
Ga-67 Sintigrafisi:
•
Tarihsel olarak FUO'da kullanılmıştır
•
Günümüzde FDG PET/CT tarafından büyük ölçüde yerini almıştır
•
Dezavantajlar: Uzun bekleme süresi (48-72 saat), düşük çözünürlük, yüksek doz
İşaretli Lökosit Sintigrafisi:
•
Akut bakteriyel enfeksiyonlarda etkili
•
FUO'da tanısal verim FDG PET/CT'den düşük
•
Kronik enfeksiyon ve granülomatöz hastalıklarda yetersiz
•
Nötropenik hastada lökosit işaretleme uygun olmadığından Ga-67 ya da FDG kullanılır; kemoterapiden sonra nötropenik ateşte sağ alt kadranda (çekum) süren tutulum tiflit (nötropenik enterokolit) düşündürür
BOARD İPUCU
▸
"FUO'da en etkili nükleer tıp yöntemi?"
→ FDG PET/CT (%50-70 tanısal katkı).
▸
"FDG PET/CT negatif ise?"
→ Yüksek negatif prediktif değer → ciddi patoloji olasılığı düşük.
▸
"Ga-67 hâlâ kullanılır mı?"
→ FUO'da büyük ölçüde FDG PET/CT tarafından yerini almıştır.
24.5 Osteomiyelit Değerlendirmesi10 soru
Osteomiyelit Sınıflaması
Akut Osteomiyelit:
•
Süre: <2 hafta
•
Patojenez: Hematojen yayılım (çocuklarda sık) veya direkt inokulasyon (travma, cerrahi)
•
Patoloji: Nötrofilik infiltrasyon, ödem, vasküler konjesyon
•
Zamanlama: Kemik sintigrafisi belirtilerden sonraki 24-72 saat içinde pozitifleşir; radyografide değişiklik için %30-50 mineral kaybı gerektiğinden bulgular ancak ~10-14 günde görülür
•
En sık etken: Staphylococcus aureus
•
Erişkinde hematojen osteomiyelit en sık vertebrada görülür (çoğunlukla S. aureus); diyabetik ayak ve bası yarası osteomiyeliti ise komşu yumuşak doku enfeksiyonunun yayılmasıyla (kontiguöz yol) gelişir
Kronik Osteomiyelit:
•
Süre: >6 hafta veya tekrarlayan
•
Ga-67 ve kemik sintigrafisi: Ga-67 tutulumu daha yoğunsa ya da dağılımı uyumsuzsa osteomiyelit düşünülür. Kemik sintigrafisi iyileşmeden sonra 1-2 yıl pozitif kalabildiği için tedavi yanıtı Ga-67, lökosit ya da FDG ile izlenir
•
Kronik rekürren multifokal osteomiyelit (CRMO): Çocuk ve ergenlerde, kızlarda ~2 kat sık görülür; steril otoinflamatuvar bir hastalıktır (kültür negatif, antibiyotiğe yanıtsız). Uzun kemik metafizleri, klavikula, pelvis ve vertebraları tutar; tüm vücut sintigrafisi ya da MR belirti vermeyen odakları gösterir; SAPHO ile örtüşür
•
Malign eksternal otitte kemik sintigrafisi tanıda duyarlıdır, ancak iyileşmeden sonra uzun süre pozitif kalır; tedavi yanıtı ve tedavinin ne zaman kesileceği Ga-67 (ya da FDG) ile izlenir
•
Patoloji: Granülasyon dokusu, fibrozis, sekestrum (nekrotik kemik), involukrum (yeni kemik oluşumu)
•
Nötrofil infiltrasyonu az → işaretli lökosit sintigrafisi daha az sensitif
Lokalizasyona Göre:
•
Periferik iskelet (uzun kemikler, ayak): İşaretli lökosit sintigrafisi etkili
•
Aksiyel iskelet (vertebra, pelvis): İşaretli lökosit sintigrafisi güvenilmez → FDG PET/CT veya Ga-67
Görüntüleme Algoritması Komplike Olmayan Osteomiyelit (Virgin Bone – Önceden Cerrahi/Travma Yok):
1. Üç fazlı kemik sintigrafisi (Tc-99m MDP) → ilk basamak
–
Üç fazda da pozitiflik → osteomiyelit ile uyumlu
•
Sensitivite: %84-100, Spesifisite: %70-96
–
Negatif üç fazlı kemik sintigrafisi → osteomiyeliti büyük ölçüde ekarte eder
2. Üç fazlı kemik sintigrafisi pozitif ancak spesifik değilse → işaretli lökosit sintigrafisi eklenir
Komplike Osteomiyelit (Önceden Cerrahi, Fraktür, Protez, Nöropatik Eklem):
•
Üç fazlı kemik sintigrafisi → spesifisitesi düşer (mekanik değişiklikler, postoperatif remodeling → yalancı pozitiflik)
•
İşaretli lökosit sintigrafisi ± kemik iliği sintigrafisi → tercih edilir
•
Dual izotop tekniği (In-111 lökosit + Tc-99m sülfür kolloid) → en yüksek doğruluk
Spinal Osteomiyelit / Diskitis:
•
İşaretli lökosit sintigrafisi → güvenilmez (yalancı negatif, fotopenik alan)
•
FDG PET/CT → tercih edilen yöntem (sensitivite %96, spesifisite %91)
•
Ga-67 → alternatif (FDG PET/CT mevcut değilse)
•
MR → anatomik değerlendirmede altın standart (epidural apse, yumuşak doku tutulumu)
•
Çocukta diskit: Çocukta disk damarlı olduğu için enfeksiyon disk aralığında başlar; topallama ya da yürümeyi reddetme, kalça, gluteal bölge ya da bel ağrısı ve hafif ateşle başvurur. Kemik sintigrafisinde komşu iki vertebranın son plaklarında çizgisel tutulum görülür
•
Granülomatöz spondilit: En sık neden tüberkülozdur (Pott hastalığı; en sık alt torakal bölge, ön gövde tutulumu, ligament altından yayılım, diskin görece korunması, paravertebral apse). Brusellozda sakroiliit ve alt lomber spondilit tipiktir. Ga-67 ve FDG pozitiftir, işaretli lökosit güvenilir değildir
BOARD İPUCU
▸
"Virgin bone osteomiyelitinde ilk basamak?"
→ Üç fazlı kemik sintigrafisi.
▸
"Komplike osteomiyelitte (protez, fraktür)?"
→ İşaretli lökosit + kemik iliği sintigrafisi (dual izotop).
▸
"Spinal osteomiyelitte?"
→ FDG PET/CT tercih edilir → işaretli lökosit güvenilmez (yalancı negatif).
▸
"İşaretli lökosit neden spinal osteomiyelitte başarısız?"
→ Vertebral kemik iliğindeki normal lökosit tutulumu enfeksiyonu maskeler + kronik enfeksiyonda lökosit infiltrasyonu düşük.
Şekil 24.7: Klinik duruma göre osteomiyelit görüntüleme algoritması: komplike olmayan, komplike ve spinal osteomiyelit.
Bu şekil konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
Diyabetik Ayak Osteomiyeliti
•
Diyabetik ayakta osteomiyelit tanısı zordur → yumuşak doku enfeksiyonu, nöropatik değişiklikler, Charcot artropatisi → kemik sintigrafisinin spesifisitesini düşürür
•
Diyabetik ayak osteomiyeliti çoğunlukla ön ayakta ülser komşuluğunda, Charcot nöroartropatisi ise en sık orta ayakta (tarsometatarsal-Lisfranc) görülür; bu nedenle sintigrafinin doğruluğu ön ayakta en yüksektir. Ülser tabanında kemiğin görülmesi ya da probe-to-bone testinin pozitif olması osteomiyeliti büyük olasılıkla doğrular
Görüntüleme Yaklaşımı:
1. Üç fazlı kemik sintigrafisi: Yüksek sensitivite ancak düşük spesifisite (Charcot, fraktür → yalancı pozitif)
2. İşaretli lökosit + kemik iliği sintigrafisi (dual izotop): En yüksek doğruluk (%90 üzeri)
•
Uyumsuz patern (In-111 lökosit +, Tc-99m sülfür kolloid −) → enfeksiyon
–
Uyumlu patern (her ikisi +) → normal kemik iliği veya Charcot
3. FDG PET/CT: Giderek artan kullanım, yüksek sensitivite
–
Charcot artropatisi ile osteomiyelit ayrımında sınırlı (her ikisi de FDG tutar)
–
Ancak tutulum paterni ve yoğunluğu ipucu verebilir
4. MR: Yumuşak doku ve kemik iliği değerlendirmesinde üstün → anatomik altın standart
Charcot Artropatisi vs Osteomiyelit Ayrımı:
| Özellik | Osteomiyelit | Charcot Artropatisi |
|---|---|---|
| Üç fazlı kemik sintigrafisi | Pozitif (3 faz) | Pozitif (3 faz) → ayırt edemez |
| İşaretli lökosit | Pozitif (fokal) | Genellikle negatif (enfeksiyon yoksa) |
| Dual izotop | Uyumsuz (discordant) | Uyumlu (concordant) |
| FDG PET/CT | Yoğun tutulum | Orta düzey tutulum (ayırt etmek zor) |
| MR | Kemik iliği ödemi + yumuşak doku apsesi | Kemik iliği ödemi + eklem destrüksiyonu |
BOARD İPUCU
▸
"Diyabetik ayakta osteomiyelit vs Charcot ayrımında en iyi yöntem?"
→ İşaretli lökosit + kemik iliği sintigrafisi (dual izotop) → %90 üzeri doğruluk.
▸
"Üç fazlı kemik sintigrafisi ayırt edebilir mi?"
→ HAYIR → her ikisi de üç fazda pozitif.
▸
"Dual izotop tekniğinde Charcot nasıl görünür?"
→ Uyumlu (concordant) patern → her iki çalışmada da tutulum (kemik iliği aktivasyonu).
24.6 Protez/Greft Enfeksiyonu Değerlendirmesi3 soru
Protez Enfeksiyonu
Genel Bilgiler:
•
Eklem protezi enfeksiyonu insidansı: Primer artroplasti sonrası %1-2
•
Revizyon cerrahisi sonrası: %3-5
•
En sık etkenler: Staphylococcus aureus, koagülaz-negatif stafilokoklar
•
Klinik sınıflama:
•
Erken enfeksiyon (<3 ay): Akut, virülan organizmalar
•
Gecikmiş enfeksiyon (3-24 ay): Düşük virülanslı organizmalar
•
Geç enfeksiyon (>24 ay): Hematojen yayılım
Tanısal Zorluk:
•
Protez çevresinde normal postoperatif değişiklikler (kemik remodeling, periprotez reaktif değişiklikler) → kemik sintigrafisinde yalancı pozitiflik
•
Aseptik gevşeme vs septik gevşeme ayrımı kritik → tedavi yaklaşımı farklı
Görüntüleme Yöntemleri
Üç Fazlı Kemik Sintigrafisi:
•
Yüksek sensitivite (%90-100) → negatif ise enfeksiyonu büyük ölçüde ekarte eder
•
Düşük spesifisite (%30-40) → aseptik gevşeme, heterotopik ossifikasyon, stres fraktürü → yalancı pozitif
•
Protez çevresinde artmış tutulum 2 yıla kadar normal olabilir (özellikle çimentosuz protezlerde)
•
Tarama testi olarak kullanılır → negatif ise ek çalışma gerekmez
İşaretli Lökosit Sintigrafisi:
•
Kemik sintigrafisinden daha spesifik
•
Ancak tek başına yetersiz → protez çevresinde kemik iliği dağılımı değişmiş olabilir → yalancı pozitiflik
•
Kemik iliği sintigrafisi ile birlikte kullanılmalı (dual izotop)
Dual İzotop Tekniği (İşaretli Lökosit + Kemik İliği Sintigrafisi):
•
Altın standart nükleer tıp yöntemi → protez enfeksiyonu tanısında
•
Doğruluk: %88-98
•
Prensip:
–
Protez çevresinde kemik iliği dağılımı değişir (cerrahi sonrası)
–
İşaretli lökositler değişmiş kemik iliğinde de tutulur → yalancı pozitiflik
–
Kemik iliği sintigrafisi (Tc-99m sülfür kolloid) ile karşılaştırma → gerçek enfeksiyonu ayırt eder
–
Uyumsuz patern → enfeksiyon
–
Uyumlu patern → kemik iliği aktivasyonu (enfeksiyon değil)
FDG PET/CT:
•
Protez enfeksiyonunda giderek artan kullanım
•
Yüksek sensitivite (%85-95)
•
Spesifisite değişken (%70-90) → metalik artefakt, aseptik inflamasyon → yalancı pozitiflik
•
Periprostetik FDG tutulum paterni önemli:
–
Kemik-protez arayüzünde fokal yoğun tutulum → enfeksiyon düşündürür
–
Protez boyunca diffüz hafif tutulum → aseptik gevşeme veya normal postoperatif değişiklik
•
Metalik artefakt → CT atenüasyon düzeltme hatası → SUV değerleri güvenilmez olabilir
BOARD İPUCU
▸
"Protez enfeksiyonunda altın standart nükleer tıp yöntemi?"
→ İşaretli lökosit + kemik iliği sintigrafisi (dual izotop) → doğruluk %88-98.
▸
"Üç fazlı kemik sintigrafisi negatif ise?"
→ Enfeksiyonu büyük ölçüde ekarte eder (yüksek sensitivite, düşük spesifisite → tarama testi).
▸
"FDG PET/CT'de enfeksiyon paterni?"
→ Kemik-protez arayüzünde fokal yoğun tutulum.
Şekil 24.8: Kalça protezi çevresinde FDG tutulum paternleri: aseptik gevşemede diffüz hafif, enfeksiyonda arayüzde fokal yoğun tutulum (şematik).
Bu şekil konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
Aseptik Gevşeme vs Septik Gevşeme
| Özellik | Aseptik Gevşeme | Septik Gevşeme (Enfeksiyon) |
|---|---|---|
| Üç fazlı kemik sintigrafisi | Pozitif (geç fazda periprotez tutulum) | Pozitif (3 fazda) → ayırt edemez |
| İşaretli lökosit | Genellikle negatif veya hafif | Pozitif (fokal yoğun) |
| Dual izotop | Uyumlu (concordant) | Uyumsuz (discordant) |
| FDG PET/CT | Diffüz hafif tutulum | Fokal yoğun tutulum |
| CRP/ESR | Normal veya hafif yüksek | Belirgin yüksek |
24.7 Enfektif Endokardit ve Vasküler Greft Enfeksiyonu5 soru
Enfektif Endokardit
Genel Bilgiler:
•
Kalp kapak endotelinin enfeksiyonu → vejetasyon oluşumu
•
En sık etkenler: Streptococcus viridans (nativ kapak), Staphylococcus aureus (prostetik kapak, IV ilaç kullanıcıları)
•
Tanı: Modifiye Duke Kriterleri (majör ve minör kriterler)
Nükleer Tıp Yöntemlerinin Rolü:
•
ESC 2015 kılavuzu çok yöntemli görüntülemeyi tanı ölçütlerine ekledi. ESC 2023: FDG PET/BT(A) ve işaretli lökosit SPECT/BT, doğal ya da protez kapakta ve kalp içi yabancı malzemede IE'ye özgü lezyon gösterirse majör tanı ölçütüdür; görüntülemeyle saptanan belirtisiz emboliler de minör ölçüt sayılır. Protez kapakta yoğun fokal ya da heterojen tutulum, ameliyattan geçen süreden bağımsız majör ölçüttür (önceki 3 ay koşulu kaldırıldı; doğru yorum ölçütleri şarttır)
FDG PET/CT – Prostetik Kapak Endokarditi:
•
Prostetik kapak endokarditinde en değerli
•
Nativ kapak endokarditinde rolü sınırlı (fizyolojik miyokard FDG tutulumu → değerlendirmeyi zorlaştırır); ESC 2023'e göre duyarlılık ~%31, özgüllük ~%98, tutulum yokluğu tanıyı dışlamaz. Kapak düzleminde yoğunluğundan bağımsız fokal tutulum doğal kapak IE'si lehinedir; septik embolileri ve bakteriyemi kaynağını göstermede değerlidir (EANM/SNMMI 2024)
•
Hasta hazırlığı kritik: Miyokard FDG tutulumunu baskılamak için:
–
Uzun süreli açlık (≥12-18 saat) → serbest yağ asidi metabolizmasına geçiş
–
Düşük/sıfır karbonhidratlı, yüksek yağlı diyet 24-48 saat süreyle, ardından en az 12 saat açlık (EANM/SNMMI 2024); yeterli hazırlığa karşın olguların %5-20'sinde miyokard baskılanamaz
–
IV fraksiyone olmayan heparin (bazı protokollerde; 50 IU/kg, FDG'den 15 dk önce) → serbest yağ asidi düzeyini artırır
•
Prostetik kapak çevresinde fokal/heterojen yoğun FDG tutulumu → enfeksiyon düşündürür
•
Homojen diffüz tutulum → steril postoperatif inflamasyon; süresiz sürebilir (EANM/SNMMI 2024). Cerrahi yapıştırıcılar fokal tutulum yapabilir; belirsiz olguda pozitif lökosit SPECT/BT tanıyı doğrular, negatif sonuç dışlamaz
•
Sensitivite: %73-97 (prostetik kapak), Spesifisite: %71-100; en güncel meta-analizde duyarlılık %86, özgüllük %84 (ESC 2023). BT anjiyografi eklenmesi (PET/BTA) belirsiz olguları azaltır
•
Ek değer: Septik embolilerin tespiti (beyin, dalak, böbrek, vertebra, periferik) → tüm vücut tarama avantajı
İşaretli Lökosit SPECT/CT:
•
Prostetik kapak endokarditinde alternatif yöntem
•
FDG PET/CT'ye göre daha spesifik (miyokard fizyolojik tutulumu yok)
•
Ancak daha düşük sensitivite ve uzaysal çözünürlük
•
Küçük vejetasyonları saptamada sınırlı
BOARD İPUCU
▸
"FDG PET/CT endokarditte ne zaman kullanılır?"
→ Prostetik kapak endokarditinde → majör tanı ölçütüdür (ESC 2015'te eklendi; ESC 2023'te doğal kapak ve cihazları da kapsar, protez kapakta ameliyattan geçen süreden bağımsızdır).
▸
"Nativ kapakta?"
→ Rolü sınırlı (miyokard FDG tutulumu).
▸
"Miyokard tutulumunu baskılamak için?"
→ ≥12-18 saat açlık + düşük karbonhidrat/yüksek yağ diyeti.
▸
"FDG PET/CT'nin ek avantajı?"
→ Septik embolilerin tüm vücut taraması ile tespiti.
Vasküler Greft Enfeksiyonu
Genel Bilgiler:
•
Vasküler greft enfeksiyonu insidansı: %1-6
•
Yüksek mortalite (%25-75)
•
En sık: Aortik greftler (abdominal > torasik)
•
En sık etkenler: S. aureus, S. epidermidis, gram-negatif basiller
FDG PET/CT:
•
Vasküler greft enfeksiyonunda en değerli görüntüleme yöntemi
•
Sensitivite: %93-100, Spesifisite: %70-91
•
Fokal/heterojen yoğun FDG tutulumu → enfeksiyon
•
Diffüz homojen hafif tutulum → steril inflamasyon ya da yabancı cisim reaksiyonu; malzemeye bağlı olarak süresiz sürebilir. Ameliyattan sonraki ilk 4 ayda steril inflamasyonla enfeksiyon ya da tromboz ayrımı zor olduğundan yalancı pozitiflik görülebilir (EANM/SNMMI 2024)
•
Greft çevresinde gaz kabarcıkları (CT'de) + FDG tutulumu → enfeksiyon için yüksek spesifik
•
Düşük dereceli enfeksiyon (low-grade) → FDG tutulumu düşük olabilir → yalancı negatif riski
•
Görsel ölçekler (hiçbiri evrensel kabul görmemiştir): 5 basamaklı ölçekte 3-5, 6 basamaklı ölçekte 4-6 vasküler greft enfeksiyonu lehinedir (EANM/SNMMI 2024)
Tutulum Paternleri:
| Patern | Yorum |
|---|---|
| Fokal yoğun tutulum | Enfeksiyon düşündürür |
| Diffüz hafif tutulum | Steril inflamasyon/yabancı cisim reaksiyonu (süresiz sürebilir; ilk 4 ayda yalancı pozitiflik) veya düşük dereceli enfeksiyon |
| Tutulum yok | Enfeksiyon olasılığı düşük |
| Fokal tutulum + perigreft sıvı/gaz (CT) | Enfeksiyon için yüksek spesifik |
İşaretli Lökosit Sintigrafisi:
•
Vasküler greft enfeksiyonunda alternatif yöntem
•
FDG PET/CT'ye göre daha spesifik ancak daha düşük sensitivite
•
Erken postoperatif dönemde yalancı pozitiflik riski (normal iyileşme)
BT Anjiyografi:
•
Anatomik değerlendirme → perigreft sıvı, gaz, psödoanevrizma
•
Fonksiyonel bilgi vermez → FDG PET/CT ile kombine değerlendirme optimal
BOARD İPUCU
▸
"Vasküler greft enfeksiyonunda en değerli görüntüleme?"
→ FDG PET/CT (sensitivite %93-100).
▸
"Greft çevresinde gaz + FDG tutulumu?"
→ Enfeksiyon için yüksek spesifik.
▸
"Postoperatif ne kadar süre normal FDG tutulumu olabilir?"
→ Diffüz homojen tutulum süresiz sürebilir; ilk 4 ayda yalancı pozitiflik olabilir (EANM/SNMMI 2024).
24.8 Sarkoidoz ve Granülomatöz Hastalıklar8 soru
Sarkoidoz
Genel Bilgiler:
•
Non-kazeifiye granülomatöz hastalık
•
Etiyoloji bilinmiyor
•
En sık tutulan organlar: Akciğer (%90), lenf nodları, deri, göz, karaciğer, dalak, kalp, sinir sistemi
•
Kemik tutulumu nadirdir (%1-13) ve en sık el ve ayak falankslarında (dantel benzeri litik lezyonlar) görülür; kemik sintigrafisinde fokal artmış tutulum vardır, FDG PET/BT aksiyel iskeletteki lezyonları da gösterebilir
•
Tanı: Klinik + radyolojik bulgular + non-kazeifiye granülom (biyopsi) + diğer nedenlerin ekartasyonu
Nükleer Tıp Yöntemleri:
Ga-67 Sintigrafisi (Tarihsel)
•
Sarkoidozda klasik paternler:
–
"Panda" işareti: Bilateral parotis + lakrimal bez tutulumu
–
"Lambda" (λ) işareti: Bilateral hiler + sağ paratrakeal lenf nodu tutulumu
–
Panda + Lambda → sarkoidoz için yüksek spesifik (%99)
•
Günümüzde FDG PET/CT tarafından büyük ölçüde yerini almıştır
•
Ga-67 hâlâ kullanılabilecek durumlar: FDG PET/CT'nin mevcut olmadığı merkezler
FDG PET/CT – Sarkoidoz
Endikasyonlar:
1. Hastalık aktivitesi değerlendirmesi → aktif granülomatöz inflamasyon FDG tutar 2. Tedavi yanıtı izlemi → tedavi ile FDG tutulumu azalır 3. Gizli hastalık odaklarının tespiti → beklenmedik organ tutulumları 4. Biyopsi yeri belirleme → en aktif lezyon hedeflenir 5. Kardiyak sarkoidoz değerlendirmesi 6. Nörosarkoidoz değerlendirmesi
FDG PET/CT Bulguları:
•
Bilateral hiler ve mediastinal lenf nodlarında yoğun FDG tutulumu
•
Akciğer parankiminde nodüler veya diffüz tutulum
•
Ekstratorasik tutulum: Karaciğer, dalak, kemik, kemik iliği, deri, göz, tükürük bezleri
•
Tedavi ile FDG tutulumu azalır → tedavi yanıtı izleminde değerli
Sarkoidoz vs Lenfoma Ayrımı:
•
Her ikisi de bilateral hiler/mediastinal lenfadenopati + FDG tutulumu gösterir
•
Ayrım zor olabilir → biyopsi gerekli
•
Sarkoidozda: Simetrik tutulum, "Lambda" paterni, ekstratorasik tutulum paterni
•
Lenfomada: Asimetrik tutulum, konglomere kitle, dalak tutulumu daha belirgin
Kardiyak Sarkoidoz
Önemi:
•
Sarkoidoz hastalarının %5-25'inde kardiyak tutulum
•
Klinik olarak sessiz olabilir → ani kardiyak ölüm riski
•
İletim bozuklukları, ventriküler aritmiler, kalp yetmezliği
FDG PET/CT – Kardiyak Sarkoidoz Protokolü:
•
Hasta hazırlığı kritik → miyokard fizyolojik FDG tutulumunu baskılamak gerekir
–
≥12-18 saat açlık (tercihen ≥18 saat)
–
Diffüz zeminde fokal FDG tutulumu → aktif sarkoidoz olabilir; ancak yetersiz miyokard baskılanması ile karışabilir → hasta hazırlığı kritik
•
Bazı protokollerde: IV heparin (50 IU/kg, görüntülemeden 15 dk önce)
•
Amaç: Miyokardın enerji kaynağını glikozdan serbest yağ asitlerine kaydırmak → fizyolojik FDG tutulumu baskılanır
•
Perfüzyon PET (Rb-82 veya N-13 amonyak) + FDG PET birlikte yapılır
•
EANM/SNMMI 2024: Yetersiz baskılanmada diffüz, izole homojen bazal lateral duvar, papiller kas ya da bazal 'halka' tutulumu çoğunlukla fizyolojiktir; sarkoidoz fokal ya da diffüz zeminde fokal tutulum yapar. Antiinflamatuvar tedavi almayan hastalarda FDG'nin duyarlılığı MR'ınkiyle benzerdir
Kardiyak Sarkoidoz – Tutulum Paternleri:
| Patern | Perfüzyon | FDG | Yorum |
|---|---|---|---|
| Normal | Normal | Tutulum yok | Aktif kardiyak sarkoidoz yok |
| Erken inflamasyon | Normal | Fokal/diffüz zeminde fokal tutulum | Aktif inflamasyon (henüz skar yok) |
| İleri hastalık | Defekt | Fokal tutulum (defekt bölgesinde) | Aktif inflamasyon + skar |
| Burned-out (son evre) | Defekt | Tutulum yok | Skar (aktif inflamasyon yok) |
•
Perfüzyon defekti + FDG tutulumu (mismatch) → aktif kardiyak sarkoidoz için en spesifik patern
•
Düşük karbonhidrat (<5 g), yüksek yağ diyeti (önceki gün akşam yemeği ve sabah)
BOARD İPUCU
▸
"Kardiyak sarkoidozda FDG PET/CT'de en spesifik bulgu?"
→ Perfüzyon defekti + fokal FDG tutulumu (mismatch).
▸
"Miyokard FDG tutulumunu baskılamak için?"
→ ≥18 saat açlık + düşük karbonhidrat/yüksek yağ diyeti + IV heparin.
▸
"Burned-out kardiyak sarkoidoz?"
→ Perfüzyon defekti VAR + FDG tutulumu YOK → skar, aktif inflamasyon yok.
▸
"Diffüz zeminde fokal tutulum?"
→ Aktif sarkoidoz olabilir ANCAK yetersiz miyokard baskılanması ile karışabilir → hasta hazırlığını sorgula.
Şekil 24.9: Kardiyak sarkoidozda perfüzyon ve FDG PET bulgularının birlikte yorumu (şematik).
Bu şekil konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
Büyük Damar Vasküliti
Takayasu Arteriti:
•
Aorta ve ana dallarının granülomatöz vasküliti
•
Genç kadınlarda sık (<40 yaş)
•
FDG PET/CT → erken dönemde (prestenotik faz) vasküler inflamasyonu saptayabilir
•
Aort duvarında diffüz lineer FDG tutulumu → aktif vaskülit
•
Tedavi yanıtı izleminde değerli
Dev Hücreli (Temporal) Arterit:
•
>50 yaş, temporal baş ağrısı, çene kladikasyosu, görme kaybı riski
•
FDG PET/CT → büyük damar tutulumunu gösterebilir (aorta, subklavyen, karotis)
•
Temporal arter tutulumu → eski cihazlarda çözünürlük sınırlıydı; dijital PET ile kraniyal arterler (temporal, oksipital, fasiyal) güvenilir biçimde değerlendirilebilir: 0 tutulum yok, 1 çevre dokunun hemen üstünde, 2 belirgin üstünde; derece ≥1 pozitif (EANM/SNMMI 2026)
•
Polimiyalji romatika ile birliktelik sık → omuz ve kalça çevresinde FDG tutulumu
FDG PET/CT – Vaskülit Değerlendirmesi:
•
Vasküler FDG tutulumu karaciğer tutulumu ile karşılaştırılır:
•
Grade 0: Vasküler tutulum yok
•
Grade 1: Vasküler tutulum < karaciğer
•
Grade 2: Vasküler tutulum ≈ karaciğer → vaskülit olabilir; yeni dijital PET'te vaskülit olmayan pek çok hastada görüldüğünden dikkatle yorumlanır (EANM/SNMMI 2026)
•
Grade 3: Vasküler tutulum > karaciğer → aktif vaskülit
•
EANM/SNMMI 2026 (vaskülit ve PMR): En az bir aort ya da ana dal segmentinde derece 3 her sistemde pozitiftir; derece 0-1 negatiftir. Büyük damar GCA, Takayasu ve PMR şüphesinde uygunsa glukokortikoid PET'ten sonra başlanır; kraniyal GCA'da iskemi riski nedeniyle tedavi geciktirilmez. Glukokortikoid ertelenemiyorsa PET ilk 3 gün içinde çekilir; PMR şüphesinde uygunsa 1 hafta ara verilebilir. 4 (ideal 6) saat açlık, kan şekeri <7 mmol/L (126 mg/dL), olmuyorsa <11 mmol/L; 2-3 MBq/kg; standart bekleme 60 dk (90-180 dk geç görüntü kontrastı artırır); verteksten dizlere, kollar yanda. PMR: omuz ve kalça kuşakları, servikal ve lomber interspinöz bölgeler 0-2 derecelenir; Leuven skoru ≥16 ya da Leuven/Groningen skoru ≥8 pozitiftir
•
Ateroskleroz → fokal/segmental vasküler FDG tutulumu → vaskülit ile karışabilir
–
Aterosklerotik plakta FDG esas olarak inflamatuvar makrofajlarda birikir (plak inflamasyonu ve vulnerabilitesi); aktif mikrokalsifikasyon F-18 NaF ile gösterilir
•
Vaskülit → diffüz, düzgün, lineer tutulum; Ateroskleroz → fokal, düzensiz tutulum
BOARD İPUCU
▸
"Büyük damar vaskülitinde FDG PET/CT'nin rolü?"
→ Erken dönemde (prestenotik faz) vasküler inflamasyonu saptar → BT/MR anjiyografi henüz normal olabilir.
▸
"Vaskülit vs ateroskleroz ayrımı?"
→ Vaskülit: diffüz düzgün lineer tutulum; Ateroskleroz: fokal düzensiz tutulum.
▸
"Vasküler tutulum nasıl derecelendirilir?"
→ Karaciğer ile karşılaştırma → Grade 3 (vasküler > karaciğer) = aktif vaskülit.
Şekil 24.10: Büyük damar vaskülitinde vasküler FDG tutulumunun karaciğere göre derecelendirilmesi ve vaskülit–ateroskleroz patern farkı (şematik).
Bu şekil konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
Diğer Granülomatöz Hastalıklar
•
Tüberküloz: FDG PET/CT → aktif TB'de yoğun FDG tutulumu, tedavi yanıtı izlemi, ekstra- pulmoner TB odaklarının tespiti
•
Fungal enfeksiyonlar: Histoplazmoz, koksidioidomikoz → granülomatöz yanıt → FDG tutulumu
•
Wegener granülomatozu (GPA): Üst ve alt solunum yolu + böbrek tutulumu → FDG PET/CT ile aktivite değerlendirmesi
•
Crohn hastalığı: Transmural granülomatöz inflamasyon → FDG PET/CT ile aktivite ve yaygınlık değerlendirmesi
Board İçin Kritik Noktalar
Ga-67 Sintigrafisi:
•
Tutulum mekanizması: Çoklu → transferrin, laktoferrin, siderofor (bakterilere özgü), lökosit tutulumu
•
Yarı ömür: 78.3 saat, gama enerjileri: 93, 185, 300, 394 keV
•
Görüntüleme: 48-72 saat sonra, orta enerjili kolimatör
•
Normal biyodağılım: Karaciğer > dalak > kemik iliği + böbrek (erken) + bağırsak (geç)
•
Sarkoidoz paternleri: Panda (parotis + lakrimal) + Lambda (bilateral hiler + sağ paratrakeal) → birlikte yüksek spesifik
•
Günümüzde birçok endikasyonda FDG PET/CT tarafından yerini almıştır
İşaretli Lökosit Sintigrafisi:
•
In-111 Oxine: Böbrek/mesane tutulumu YOK, bağırsak tutulumu YOK (24 saate kadar) → abdominal enfeksiyonda tercih
•
Tc-99m HMPAO: Böbrek/mesane tutulumu VAR, bağırsak tutulumu VAR → daha iyi görüntü kalitesi, aynı gün sonuç
•
Dual izotop (In-111 lökosit + Tc-99m sülfür kolloid): Uyumsuz (discordant) = enfeksiyon, uyumlu (concordant) = kemik iliği
•
Spinal osteomiyelitte güvenilmez → yalancı negatif → FDG PET/CT tercih edilir
Osteomiyelit Algoritması:
•
Virgin bone: Üç fazlı kemik sintigrafisi (ilk basamak) → pozitif ise işaretli lökosit
•
Komplike (protez, fraktür, Charcot): İşaretli lökosit + kemik iliği (dual izotop) → altın standart
•
Spinal: FDG PET/CT tercih edilir (işaretli lökosit güvenilmez)
•
Diyabetik ayak: Dual izotop → %90 üzeri doğruluk → Charcot vs osteomiyelit ayrımında en iyi
FDG PET/CT – Enfeksiyon/İnflamasyon:
•
En güçlü endikasyon: FUO (%50-70 tanısal katkı)
•
Negatif FDG PET/CT → yüksek negatif prediktif değer
•
En önemli sınırlılık: Enfeksiyon vs malignite ayrımı yapılamaz
•
Spinal osteomiyelitte: Sensitivite %96, spesifisite %91
Prostetik Kapak Endokarditi:
•
FDG PET/CT → Duke kriterlerine majör kriter olarak eklenmiştir (2015 ESC)
•
Miyokard baskılanması: ≥12-18 saat açlık + düşük karbonhidrat/yüksek yağ diyeti + IV heparin
•
Nativ kapakta rolü sınırlı (fizyolojik miyokard tutulumu)
•
Ek değer: Septik embolilerin tüm vücut taraması
Vasküler Greft Enfeksiyonu:
•
FDG PET/CT → en değerli yöntem (sensitivite %93-100)
•
Fokal tutulum + perigreft gaz → enfeksiyon için yüksek spesifik
•
Postoperatif ilk 4-8 hafta diffüz hafif tutulum normal olabilir
Kardiyak Sarkoidoz:
•
En spesifik patern: Perfüzyon defekti + fokal FDG tutulumu (mismatch)
•
Burned-out: Perfüzyon defekti + FDG tutulumu YOK → skar
•
Miyokard baskılanması: Endokardit protokolü ile aynı
•
Diffüz zeminde fokal tutulum → aktif sarkoidoz olabilir ANCAK yetersiz baskılanma ile karışabilir
Büyük Damar Vasküliti:
•
FDG PET/CT → erken dönemde (prestenotik faz) vasküler inflamasyonu saptar
•
Derecelendirme: Karaciğer ile karşılaştırma → Grade 3 (vasküler > karaciğer) = aktif vaskülit
•
Vaskülit: Diffüz düzgün lineer tutulum; Ateroskleroz: Fokal düzensiz tutulum
•
Takayasu: <40 yaş genç kadın; dev hücreli arterit: >50 yaş, temporal + büyük damarlar
•
Ga-67: kritik organ kolon; 24 saatten sonra belirgin bilateral böbrek tutulumu patolojik → akut interstisyel nefrit (ATN'de beklenmez)
•
In-111-WBC'de kritik organ (en yüksek doz) dalak
•
Normal akciğer grafisi + diffüz bilateral akciğer Ga-67 tutulumu → PCP; Kaposi sarkomu Ga-67 negatif/Tl-201 pozitif
•
İBH'de Tc-99m HMPAO-WBC ile erken görüntüleme (30 dk–2-3 saat) şart → sonrasında fizyolojik bağırsak aktivitesi yanıltır
•
Akut osteomiyelitte kemik sintigrafisi 24-72 saatte pozitifleşir; radyografi ~10-14 günde
EANM Rehberinden Ek Notlar:
•
WBC: Tc-99m-WBC 185-370 MBq, In-111-WBC 10-18 MBq; pozitiflik = zamanla artan tutulum; abdomende In-111-WBC tercih
•
Anti-granülosit MoAb: Besilesomab (NCA-95, HAMA → tek uygulama), sulesomab (NCA- 90, Fab', HAMA yok)
•
Enfeksiyon FDG: 175-350 MBq; SUV valide değil; steroid ertelenir; antibiyotik kesme önerisi yok
Bu bölümün konusundaki güncel kılavuzlar
Bölümde anlatılan işlemlerle ilgili en son kılavuz ve uzlaşı metinleri (EANM resmî dizini ve birincil kaynaklar, Kasım 2026). Kitap metninin bu sürümlerle karşılaştırılması sürüyor; ayrıntı için kılavuzun kendisine başvur.
- 2026Updated procedural guideline/procedure standard [18F]FDG-PET/CT(A) in large vessel vasculitis and polymyalgia rheumatica of the EANM, SNMMI, ASNC, CANM, ANZSNM and endorsed by the CSNM (yeni sekmede açılır)
- 2024EANM/SNMMI guideline/procedure standard for [18F]FDG hybrid PET use in infection and inflammation in adults v2.0 (yeni sekmede açılır)
- 2024EANM consensus document on the use of [18F]FDG PET/CT in fever and inflammation of unknown origin (yeni sekmede açılır)
- 2024Diagnostic imaging of the diabetic foot: an EANM evidence-based guidance (yeni sekmede açılır)
- 20232023 ESC Guidelines for the management of endocarditis: Developed by the task force on the management of endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) (yeni sekmede açılır)
- 2022Evidence-based guideline of the European Association of Nuclear Medicine (EANM) on imaging infection in vascular grafts (yeni sekmede açılır)
- 2019Joint EANM/ESNR and ESCMID-endorsed document for the diagnosis of spine infection (spondylodiscitis) in adults (yeni sekmede açılır)
- 2019Consensus document for the diagnosis of prosthetic joint infections: a joint paper by the EANM, EBJIS, and ESR (with ESCMID endorsement) (yeni sekmede açılır)
- 2019Consensus document for the diagnosis of peripheral bone infection in adults: a joint paper by the EANM, EBJIS, and ESR (with ESCMID endorsement) (yeni sekmede açılır)
- 2018Clinical indications, image acquisition and data interpretation for white blood cells and anti-granulocyte monoclonal antibody scintigraphy (yeni sekmede açılır)
Bölümü bitirdin mi?
Bu bölümde 24 soru var. Konuyu pekiştirmek için şimdi çöz.
Yana kaydırarak da bölüm değiştirebilirsin