Nadir Uygulamalar
Soruları çöz (22) →İçindekiler
- 25.1 Dakryosintigrafi (Lakrimal Drenaj)
- 25.2 Salivagrafi (Tükürük Kanalı Değerlendirmesi)
- 25.3 Le Veen Şant Değerlendirmesi
- 25.4 Testis Sintigrafisi
- 25.5 Diğer Nadir Uygulamalar
- 25.5.1 Ektopik Gastrik Mukoza Araştırması (Barrett Özofagus)
- 25.5.2 Peritoneal Şant Değerlendirmesi (VP Şant)
- 25.5.3 Eritrosit ve Trombosit Kinetik Çalışmaları
- 25.5.4 Schilling Testi (Tarihsel)
- 25.5.5 Kan Volümü Ölçümü
- 25.5.6 Gastrik Mukoza Koruma Çalışması (Meckelscan Varyantları)
- 25.5.7 Özofageal Transit ve Gastrik Reflü (Nadir Varyantlar)
- 25.5.8 Beyin Şant Değerlendirmesi (BOS Akım Çalışmaları)
- Board İçin Kritik Noktalar
Öğrenme hedefleri ve modüller2 modül · tahmini 1 sa 45 dk
Öğrenme hedefleri
Bu bölümü tamamlayan hekim:
- Dakriyosintigrafinin tekniğini ve lakrimal drenaj bozukluklarındaki bulgularını açıklar.
- Tükürük bezi sintigrafisinde tutulum ve boşalma eğrilerini yorumlar.
- Le Veen ve VP şant açıklığını değerlendirir.
- Testis sintigrafisinde torsiyon ve epididimit desenlerini ayırt eder.
- Nadir kullanılan diğer incelemelerin ilkesini ve endikasyonlarını belirtir.
Modüller
Bölüm, metnin sırası değişmeden çalışma modüllerine ayrıldı: oku, animasyonları izle, o başlıkların sorularını çöz.
- Modül 125.1–25.3 Dakryosintigrafi (Lakrimal Drenaj) · Salivagrafi (Tükürük Kanalı Değerlendirmesi) · Le Veen Şant Değerlendirmesi55 dk · 3 animasyon · 21 soruSoruları çöz →
- Modül 225.4–25.5 Testis Sintigrafisi · Diğer Nadir Uygulamalar · Board İçin Kritik Noktalar50 dk · 25 soruSoruları çöz →
Süreler tahmindir: dakikada 130 sözcük, animasyon başına 3 dk, soru başına 1.5 dk.
BU BÖLÜMDE EN ÇOK SORULANLAR
✓
Radyofarmasötik: Tc-99m perteknetat/DTPA → alt konjunktival keseye damla
✓
Non-invaziv ve fizyolojik değerlendirme (kontrast dakriyosistografi invaziv ve anatomik)
✓
Normal drenaj: Lakrimal kese (2-5 dk) → nazolakrimal kanal (5-10 dk) → burun boşluğu (10-15 dk) → nazofarenks (15-20 dk)
✓
Fonksiyonel epifora tespitinde kontrast yöntemlerden üstün
✓
Tam obstrüksiyon: Obstrüksiyon proksimalinde birikim, distalinde geçiş yok
✓
Tc-99m perteknetat IV → NIS aracılı tutulum
✓
Asidik stimülasyon (20. dk) → normal: hızlı washout
25.1 Dakryosintigrafi (Lakrimal Drenaj)7 soru
Anatomi ve Fizyoloji
Lakrimal Drenaj Sistemi:
•
Gözyaşı → punktum (üst ve alt) → kanalikül (üst ve alt) → ortak kanalikül → lakrimal kese → nazolakrimal kanal → alt meatus (burun boşluğu)
•
Gözyaşı drenajı hem yerçekimi hem de kapak kırpma refleksi (lakrimal pompa mekanizması) ile sağlanır
•
Lakrimal kese medial kantal ligamanın arkasında yer alır
Klinik Endikasyonlar:
•
Epifora (aşırı gözyaşı akması) → obstrüktif vs fonksiyonel ayrımı
•
Lakrimal drenaj sistemi obstrüksiyonunun seviyesinin belirlenmesi
•
Cerrahi sonrası (dakriyosistorinostomi – DCR) açıklık değerlendirmesi
•
Konjenital nazolakrimal kanal obstrüksiyonu
•
Fonksiyonel epifora (anatomik obstrüksiyon yok ancak drenaj yetersiz)
Teknik ve Protokol
Radyofarmasötik:
•
Tc-99m perteknetat veya Tc-99m DTPA
•
Doz: Her göze ~1-2 damla (3.7 MBq / ~100 µCi)
•
Non-invaziv uygulama: Damla olarak alt konjunktival keseye damlatılır
•
İnvaziv yöntemlerden (kontrast dakriyosistografi) farklı olarak fizyolojik drenajı değerlendirir
Görüntüleme:
•
Hasta oturur pozisyonda, gama kamera anterior pozisyonda yüze yakın yerleştirilir
•
Pinhole veya paralel delikli kolimatör kullanılabilir
•
Dinamik görüntüler: Her 30 saniyede bir, toplam 30 dakika
•
Gerekirse gecikmeli görüntüler (45-60 dakika)
•
Hazırlık ve tuzaklar: Gözlük ve kontakt lens çıkarılır, göz makyajı yapılmamış olmalıdır. Hasta oturur, baş sabitlenir; damla küçük tutulur ve yüze bulaşmaması için göz altına gazlı bez konur, çünkü kapağa ya da yüze bulaşan aktivite nicel değerlendirmeyi bozar. Kalınlaşmış salgıya bağlı yalancı pozitifliği önlemek için lakrimal kese incelemeden önce masajla boşaltılabilir (NVNG). Akut enfeksiyöz ya da alerjik göz hastalığında yapılmaz
–
Yaşlı ve yakınması olmayan kişilerde de geçiş gecikmesi sık görülür (özgüllük düşüktür); çalışmanın sonunda burun sümkürme ve kapak masajı sonrası görüntü yalancı pozitifliklerin çoğunu ortadan kaldırır. İki göz birlikte incelenir; tek taraflı epiforada karşı göz karşılaştırma sağlar. Tam kese tıkanıklığında üst (horizontal kanal) ve alt düzey ayrılamaz; DCR sonrası kese ile cerrahi ağız birbirinden ayrılamaz. Sintigrafi bulgusunun yıkama (Anel) testi ve yakınmalarla uyumu zayıftır
•
Bilateral eş zamanlı değerlendirme yapılabilir → karşılaştırma avantajı
Normal Bulgular:
•
Damlatmadan sonra 2-5 dakika içinde → lakrimal keseye geçiş
•
5-10 dakika içinde → nazolakrimal kanala geçiş
•
10-15 dakika içinde → burun boşluğuna (alt meatus) geçiş
•
15-20 dakika içinde → nazofarenkse geçiş
•
Simetrik bilateral drenaj beklenir
Solda iki gözün lakrimal drenaj sistemi (punktum, kanalikül, lakrimal kese, nazolakrimal kanal, alt meatus, nazofarenks) ve zamanla değişen aktivite; sağda kese ve burun aktivitesinin zaman eğrileri ve normal geçiş süreleri; ikinci adımda sol gözde tam ve parsiyel obstrüksiyon ile fonksiyonel epifora.
Sürekli akış · sarılmaz
Dakriyosintigrafi drenajı fizyolojik olarak gösterir: tıkanıklıkta proksimalde birikim, fonksiyonel epiforada tıkanıklıksız gecikme.
Kaynak: protokol ve normal süreler kitap 25.1; anatomi OpenStax A&P 2e §14.1 ve StatPearls. Kinetik model temsilî.
Kullanım: çizime tek tık durdurur ve sürdürür; ikinci adımda ↑ ↓ ya da alttaki düğmeler senaryoyu değiştirir; alttaki zaman çubuğuyla istediğin dakikaya git; ← → adımları değiştirir.
Bu animasyon konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
Şekil 25.1: Lakrimal drenaj sistemi anatomisi ve dakryosintigrafide normal geçiş süreleri.
Patolojik Bulgular
Tam Obstrüksiyon:
•
Obstrüksiyon seviyesinin proksimalinde aktivite birikimi
•
Distalinde aktivite geçişi yok
•
Obstrüksiyon seviyesi belirlenir: Punktum, kanalikül, lakrimal kese, nazolakrimal kanal
Parsiyel Obstrüksiyon:
•
Gecikmiş ancak mevcut drenaj
•
Asimetrik drenaj (karşı taraf ile karşılaştırma)
•
Lakrimal kesede uzamış retansiyon
Fonksiyonel Epifora:
•
Anatomik obstrüksiyon yok → aktivite tüm sisteme geçer
•
Ancak drenaj gecikmiş → lakrimal pompa mekanizması yetersiz
•
Kontrast dakriyosistografi normal olabilir → sintigrafi daha sensitif
BOARD İPUCU
▸
"Dakryosintigrafi ile kontrast dakriyosistografinin farkı?"
→ Dakryosintigrafi fizyolojik drenajı değerlendirir (non-invaziv, damla), dakriyosistografi anatomik yapıyı gösterir (invaziv, kanüle enjeksiyon).
▸
"Fonksiyonel epiforada hangisi daha sensitif?"
→ Dakryosintigrafi → anatomik obstrüksiyon yok ancak fonksiyonel drenaj bozuk.
Solda iki gözün lakrimal drenaj sistemi (punktum, kanalikül, lakrimal kese, nazolakrimal kanal, alt meatus, nazofarenks) ve zamanla değişen aktivite; sağda kese ve burun aktivitesinin zaman eğrileri ve normal geçiş süreleri; ikinci adımda sol gözde tam ve parsiyel obstrüksiyon ile fonksiyonel epifora.
Sürekli akış · sarılmaz
Dakriyosintigrafi drenajı fizyolojik olarak gösterir: tıkanıklıkta proksimalde birikim, fonksiyonel epiforada tıkanıklıksız gecikme.
Kaynak: protokol ve normal süreler kitap 25.1; anatomi OpenStax A&P 2e §14.1 ve StatPearls. Kinetik model temsilî.
Kullanım: çizime tek tık durdurur ve sürdürür; ikinci adımda ↑ ↓ ya da alttaki düğmeler senaryoyu değiştirir; alttaki zaman çubuğuyla istediğin dakikaya git; ← → adımları değiştirir.
Bu animasyon konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
Şekil 25.2: Dakryosintigrafide normal drenaj, tam ve parsiyel obstrüksiyon ile fonksiyonel epifora paternleri; NLK: nazolakrimal kanal (şematik).
Avantajlar ve Sınırlılıklar
Avantajlar:
•
Non-invaziv ve fizyolojik değerlendirme
•
Bilateral eş zamanlı karşılaştırma
•
Fonksiyonel epifora tespiti (kontrast yöntemlerle saptanamaz)
•
Düşük radyasyon dozu
•
Cerrahi sonrası değerlendirmede kolay tekrarlanabilir
Sınırlılıklar:
•
Düşük uzaysal çözünürlük → anatomik detay sınırlı
•
Küçük yapılar (kanalikül) → net ayırt edilemeyebilir
•
Hasta kooperasyonu gerekli (göz kırpmama, sabit durma)
25.2 Salivagrafi (Tükürük Kanalı Değerlendirmesi)10 soru
Anatomi ve Fizyoloji
Tükürük Bezleri:
•
Majör bezler: Parotis, submandibüler, sublingual
•
Minör bezler: Oral mukozada yaygın
•
Parotis bezi → Stensen kanalı → bukkal mukozadan ağız boşluğuna açılır (2. molar hizasında)
•
Submandibüler bez → Wharton kanalı → ağız tabanından açılır (frenulum linguae yanında)
•
Tükürük üretimi: Günde 1-1.5 litre
•
Tükürük bezleri perteknetat ve iyot konsantre eder (NIS – sodyum iyodür simporter)
Tükürük Bezi Sintigrafisi (Salivagrafi)
EANM Notları:
•
Erişkinde 37 MBq perteknetat (~0.5 mSv); en yüksek tutulum ~30. dakikada görülür; sitrik asitle tat uyarısından sonra aktivitenin hızla boşalması normaldir
•
Test parankimal işlev kaybını dışa akım (kanal) sorunundan ayırt eder; kserostominin nedenini belirlemez
•
Endikasyonlar: Sjögren sendromu (Amerikan-Avrupa Konsensus ölçütü), RAI tedavisinden sonra tükürük bezi hasarının izlenmesi, tıkalı kanal cerrahisinden sonra yanıtın değerlendirilmesi, sarkoidoz, aplazi, Warthin tümörü, travma ve fistüller
•
Emzirmeye 12 saat ara verilir; hafif kserostomi öznel bir yakınma olduğu için inceleme en çok ağır kserostomide yararlıdır
–
Hazırlık, normal değerler ve tuzaklar için bkz. 18.1 (en az 2 saat açlık, antikolinerjiklerin kesilmesi, tiroid bloke edici verilmemesi)
Not: Tükürük bezi sintigrafisinin temel uygulaması Bölüm 18'de (GIS – Nükleer Tıp Uygulamaları) anlatılmıştır. Bu bölümde tükürük kanalı değerlendirmesi ve nadir endikasyonlar ele alınmaktadır. (→ Bkz. Bölüm 18.1)
Radyofarmasötik:
•
Tc-99m perteknetat IV verilir; EANM'ye göre erişkinde 37 MBq, bazı merkezlerde 185-370 MBq (5-10 mCi) kullanılır
•
Perteknetat NIS tarafından aktif olarak konsantre edilir → tükürük bezlerinde yoğun tutulum
Protokol:
•
Dinamik görüntüleme: Anterior pozisyon, 30 saniye/kare, 30-40 dakika
•
20. dakikada asidik stimülasyon (limon suyu veya sitrik asit) → tükürük sekresyonunu uyarır
•
Stimülasyon sonrası bez aktivitesinde hızlı düşüş beklenir (normal washout)
Normal Bulgular:
•
IV enjeksiyondan sonra 5-10 dakika içinde bezlerde tutulum başlar
•
Tutulum giderek artar → 15-20 dakikada plato
•
Asidik stimülasyon sonrası → hızlı washout (bez aktivitesi %50'den fazla düşer)
•
Bilateral simetrik tutulum ve washout beklenir
Patolojik Bulgular ve Klinik Uygulamalar
Sjögren Sendromu:
•
Otoimmün ekzokrinopati → tükürük ve gözyaşı bezlerinin kronik inflamasyonu
•
Sintigrafik bulgular:
–
Azalmış tutulum (bez fonksiyonu bozulmuş)
–
Gecikmiş washout veya washout yok (kanal obstrüksiyonu/fonksiyon kaybı)
–
Stimülasyon sonrası yanıt azalmış veya yok
•
Derecelendirme (Grade 1-4):
•
Grade 1: Hafif gecikmiş tutulum, normal washout
•
Grade 2: Gecikmiş tutulum, azalmış washout
•
Grade 3: Belirgin azalmış tutulum, minimal washout
•
Grade 4: Tutulum yok veya çok az, washout yok → ileri evre
Tükürük Kanalı Obstrüksiyonu (Sialolitiazis):
•
Tükürük kanalında taş → kanal obstrüksiyonu
•
En sık: Submandibüler bez (%80-90) → Wharton kanalı uzun ve yukarı doğru seyreder
•
Sintigrafik bulgular:
–
Etkilenen bezde normal veya artmış tutulum (bez fonksiyonu korunmuş)
–
Stimülasyon sonrası washout yok veya gecikmiş (kanal tıkalı)
–
Karşı taraf ile asimetri
•
Sjögren'den farkı: Sjögren'de tutulum azalmış, sialolitiaziste tutulum normal/artmış
Radyoaktif İyot Tedavisi Sonrası Sialadenitis:
•
I-131 tedavisi sonrası tükürük bezlerinde hasar (NIS aracılı tutulum)
•
Sintigrafik bulgular: Azalmış tutulum + azalmış washout
•
Doz bağımlı → yüksek kümülatif I-131 dozlarında risk artar
Warthin Tümörü:
•
Parotis bezinin ikinci en sık benign tümörü
•
Tc-99m perteknetat tutar (onkositik hücreler → mitokondri zengin)
•
Sintigrafide: Parotis içinde fokal artmış tutulum ("sıcak" nodül)
•
Pleomorfik adenom → perteknetat tutmaz ("soğuk" nodül)
BOARD İPUCU
▸
"Parotis bezinde Tc-99m perteknetat tutan tümör?"
→ Warthin tümörü (onkositik hücreler, mitokondri zengin).
▸
"Pleomorfik adenom tutar mı?"
→ HAYIR → soğuk nodül.
▸
"Sjögren vs sialolitiazis ayrımı?"
→ Sjögren: azalmış tutulum + azalmış washout; Sialolitiazis: normal/artmış tutulum + washout yok (kanal tıkalı).
Solda baş ve boyun anterior görüntüsünde parotis ve submandibüler bezler, ağız boşluğu ve tiroid; 20. dakikada limon suyu uyarısı. Sağda sağ parotis ve sağ submandibüler bezin zaman-aktivite eğrileri; ikinci adımda sialolitiazis, RAI sonrası sialadenit ve ileri Sjögren normalle karşılaştırılır.
Sürekli akış · sarılmaz
Asidik uyarıdan sonra hızlı washout normaldir; taşta tutulum korunur ama washout olmaz, Sjögren ve RAI hasarında tutulum azalır.
Kaynak: protokol ve paternler kitap 25.2 (EANM notları); anatomi OpenStax A&P 2e §23.3. Eğri modeli temsilî.
Kullanım: çizime tek tık durdurur ve sürdürür; ikinci adımda ↑ ↓ ya da alttaki düğmeler senaryoyu değiştirir; ← → adımları değiştirir.
Bu animasyon konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
Şekil 25.3: Tükürük bezi sintigrafisinde asidik uyarı öncesi ve sonrası zaman-aktivite eğrileri: normal, sialolitiazis, RAI sonrası sialadenit ve ileri Sjögren (şematik).
Kserostomi Değerlendirmesi:
•
Ağız kuruluğu → radyoterapi sonrası, Sjögren, ilaçlar, yaşlanma
•
Sintigrafi → bez fonksiyonunun kantitatif değerlendirmesi
•
Radyoterapi öncesi ve sonrası karşılaştırma → hasar derecesi
25.3 Le Veen Şant Değerlendirmesi4 soru
Genel Bilgiler
Le Veen (Peritoneovenöz) Şant:
•
Dirençli asit tedavisinde kullanılan cerrahi şant
•
Periton boşluğundaki asit sıvısını venöz sisteme (superior vena kava veya internal juguler ven) yönlendirir
•
Tek yönlü valf mekanizması → periton basıncı venöz basıncı aştığında açılır
•
Günümüzde kullanımı azalmıştır (TIPS ve diğer yöntemler nedeniyle)
•
Komplikasyonlar: Şant tıkanması, DIC, enfeksiyon, pulmoner emboli
Şant Açıklık Değerlendirmesi
Radyofarmasötik:
•
Tc-99m MAA veya Tc-99m sülfür kolloid
•
İntraperitoneal enjeksiyon (parasentez ile periton boşluğuna)
•
Doz: 37-74 MBq (1-2 mCi)
Protokol:
•
Tc-99m MAA intraperitoneal enjeksiyon
•
Hasta pozisyon değiştirir (oturma, ayakta durma) → periton basıncını artırmak için
•
Dinamik ve statik görüntüler: Abdomen + toraks
•
Görüntüleme: Enjeksiyondan hemen sonra ve 1-2 saat sonra
Normal (Açık Şant) Bulguları:
•
İntraperitoneal aktivite giderek azalır
•
Akciğerlerde aktivite görülür (Tc-99m MAA kullanıldığında) → şant açık
–
MAA venöz sisteme geçer → akciğer kapillerlerinde tutulur
•
Tc-99m sülfür kolloid kullanıldığında → karaciğer ve dalakta aktivite görülür
Tıkalı Şant Bulguları:
•
İntraperitoneal aktivite azalmaz (periton boşluğunda kalır)
•
Akciğerlerde (MAA) veya karaciğer/dalakta (sülfür kolloid) aktivite görülmez
•
Şant hattı boyunca aktivite ilerlemesi yok
Parsiyel Tıkanıklık:
•
Gecikmiş ancak mevcut geçiş
•
Akciğerlerde düşük düzeyde aktivite
•
Hazırlık, uygulama ve tuzaklar: (bu inceleme için güncel kılavuz yoktur) Hazırlık gerekmez. Lokal anestezi sonrası iğnenin periton boşluğunda olduğu asit sıvısı aspire edilerek doğrulanır, sonra Tc-99m MAA (yaklaşık 111-185 MBq) verilir; hasta bir yandan öbür yana döndürülerek ajan asitle karıştırılır. İlk görüntüde karında yaygın dağılım doğru enjeksiyonu gösterir. Açık şantta akciğerler çoğunlukla ilk 10 dakikada, en geç 1 saatte görülür; 25-60 dakikada görülmesi kısmi, hiç görülmemesi yüksek dereceli tıkanıklığı düşündürür. Dirence karşı soluk alma egzersizi geçişi kolaylaştırabilir
–
Tek güvenilir açıklık ölçütü akciğer aktivitesidir; şant tüpünün görülmesi akım hızına bağlıdır ve güvenilir değildir. Sülfür kolloid kullanıldığında diyafram altında toplanan periton aktivitesi karaciğeri taklit edebilir, karaciğer işlevi de bozuk olabilir; bu yüzden MAA tercih edilir. Tam tıkanıklıkta ajanın doğrudan şant tüpüne verilmesi tıkanıklığın kapakta mı tüpte mi olduğunu gösterebilir
BOARD İPUCU
▸
"Le Veen şant açıklığı nasıl değerlendirilir?"
→ Tc-99m MAA intraperitoneal enjeksiyon → şant açıksa akciğerlerde tutulum görülür (MAA venöz sisteme geçer → akciğer kapillerlerinde tutulur).
▸
"Şant tıkalıysa?"
→ Aktivite periton boşluğunda kalır, akciğerlerde tutulum YOK.
Şekil 25.4: Le Veen (peritoneovenöz) ve VP şant açıklık sintigrafisinde açık ve tıkalı şant bulguları (şematik).
Bu şekil konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
25.4 Testis Sintigrafisi8 soru
Genel Bilgiler
Klinik Endikasyonlar:
•
Akut skrotum değerlendirmesi → testis torsiyonu vs epididimit/orşit ayrımı
•
Günümüzde büyük ölçüde renkli Doppler USG tarafından yerini almıştır
•
Ancak USG'nin yetersiz kaldığı veya mevcut olmadığı durumlarda hâlâ kullanılabilir
•
Testis torsiyonu → cerrahi acil → 6 saat içinde detorsiyon yapılmazsa testis kaybı riski yüksek
•
Yatkınlık: "Çan tokmağı" (bell clapper) anomalisinde tunika vajinalis testisi tümüyle sardığı için testis serbestçe asılı kalır; anomali sıklıkla iki taraflıdır
•
İntravajinal torsiyon (çan tokmağı anomalisi zemininde) ergenlerde, ekstravajinal torsiyon (spermatik kord ve tunikanın birlikte dönmesi) yenidoğanda görülür
Teknik ve Protokol
Radyofarmasötik:
•
Tc-99m perteknetat (IV, 370-740 MBq / 10-20 mCi)
•
Perteknetat → kan akımı göstergesi (perfüzyon ajanı olarak)
Protokol:
•
Hasta supin pozisyonda
•
Skrotum altına kurşun kalkan yerleştirilir (arka plan aktivitesini azaltmak için)
•
Penis yukarı doğru tespit edilir (skrotumdan uzaklaştırılır)
•
Faz 1 – Anjiografik faz (flow): Dinamik görüntüler, 2-3 saniye/kare, 60 saniye
•
Faz 2 – Kan havuzu (blood pool/statik): 5-10 dakika sonra statik görüntüler
•
Bilateral karşılaştırma yapılır
Normal Bulgular
•
Anjiografik faz: Bilateral simetrik iliak ve femoral arter akımı
•
Statik faz: Bilateral simetrik skrotal aktivite
•
Testis parankimi → orta düzeyde homojen aktivite
•
Mediastinum testis → düşük aktivite (avasküler alan)
Patolojik Bulgular
Akut Testis Torsiyonu (<6 saat):
•
Anjiografik faz: Etkilenen tarafta azalmış veya yok arteriyel akım
•
Statik faz: Etkilenen testiste azalmış aktivite ("soğuk" alan)
•
Çevresinde reaktif hiperemi olabilir (geç dönemde)
•
Ara dönemde (~7-24 saat) dartos hiperemisine bağlı çevresel halo görülmeye başlar; halo belirginleştikçe testisin kurtarılma olasılığı azalır
•
"Nubbin" işareti: Spermatik kord torsiyonu seviyesinde aktivite kesilmesi
•
Yalancı negatiflik: Kendiliğinden detorsiyon ve tam olmayan ya da aralıklı torsiyon. Yalancı pozitif soğuk alan: Hidrosel, hematom, inguinal herni
Geç (Missed) Testis Torsiyonu (>24 saat):
•
Anjiografik faz: Etkilenen taraf çevresinde artmış akım (reaktif hiperemi/inflamasyon)
•
Statik faz: Merkezi soğuk alan (iskemik/nekrotik testis) + çevresinde artmış aktivite halkası ("halo" veya "bull's eye" işareti)
•
Bu patern → testis kurtarılamaz → orşiektomi gerekebilir
Epididimit/Orşit:
•
Anjiografik faz: Etkilenen tarafta artmış akım (hiperemi)
•
Statik faz: Etkilenen tarafta artmış aktivite (diffüz veya fokal)
•
Torsiyonun tam tersi patern → sıcak (torsiyonda soğuk)
•
Testis apendiksi torsiyonu: Prepubertal çocukta testis torsiyonunu taklit eder; sintigrafi normaldir ya da fokal artmış aktivite ('hot dot') gösterir. Kendiliğinden geçer, cerrahi gerektirmez
Hidrosel:
•
Statik fazda testis çevresinde fotopenik alan (sıvı → aktivite tutmaz)
•
Testis aktivitesi normal
Testis Apsesi:
•
Artmış çevre aktivitesi + merkezi soğuk alan (apse kavitesi)
•
Geç torsiyondan ayırt etmek güç olabilir
•
Halo (bull's eye) paterni geç torsiyona özgü değildir; apse, hematom ve nekrotik tümörde de görülür
| Durum | Anjiografik Faz (Flow) | Statik Faz (Blood Pool) |
|---|---|---|
| Normal | Simetrik akım | Simetrik aktivite |
| Akut torsiyon (<6 saat) | Azalmış/yok akım | Soğuk alan (azalmış aktivite) |
| Geç torsiyon (>24 saat) | Artmış çevre akımı | Merkezi soğuk + çevre halo |
| Epididimit/Orşit | Artmış akım | Artmış aktivite (sıcak) |
| Hidrosel | Normal akım | Çevrede fotopenik alan |
| Testis apsesi | Artmış çevre akımı | Merkezi soğuk + çevre artmış |
BOARD İPUCU
▸
"Akut skrotumda testis torsiyonu vs epididimit ayrımı?"
→ Torsiyon: SOĞUK (azalmış perfüzyon); Epididimit: SICAK (artmış perfüzyon).
▸
"Geç torsiyonda 'halo' işareti?"
→ Merkezi soğuk alan (nekrotik testis) + çevresinde artmış aktivite halkası (reaktif hiperemi) → testis kurtarılamaz.
▸
"Günümüzde ilk tercih?"
→ Renkli Doppler USG → sintigrafi USG yetersiz kaldığında alternatif.
Şekil 25.5: Testis sintigrafisinde akut skrotum nedenlerinin anjiografik faz (akım) ve statik faz paternleri (şematik).
Bu şekil konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
25.5 Diğer Nadir Uygulamalar
25.5.1 Ektopik Gastrik Mukoza Araştırması (Barrett Özofagus)
•
Tc-99m perteknetat → gastrik mukoza hücreleri tarafından tutulur
•
Barrett özofagusunda ektopik gastrik mukoza → özofagusta fokal perteknetat tutulumu
•
Meckel divertikülü ile aynı prensip (→ Bkz. Bölüm 18.5)
•
Klinik kullanımı sınırlı → endoskopi ve biyopsi altın standart
25.5.2 Peritoneal Şant Değerlendirmesi (VP Şant)5 soru
Ventriküloperitoneal (VP) Şant:
•
Hidrosefali tedavisinde BOS'u periton boşluğuna yönlendirir
•
Şant disfonksiyonu → hidrosefali rekürrensi
Teknik:
•
Tc-99m DTPA veya Tc-99m perteknetat
•
Şant rezervuarına (Ommaya veya Rickham) perkütan enjeksiyon
•
Dinamik görüntüleme: Baş → boyun → toraks → abdomen
Normal Bulgular:
•
Aktivite şant hattı boyunca ilerler → periton boşluğuna ulaşır
•
Ventrikülde aktivite azalır
Tıkalı Şant:
•
Aktivite şant hattında ilerlemez
•
Tıkanıklık seviyesi belirlenir (proksimal vs distal)
•
Ventrikülde aktivite kalır (proksimal tıkanıklık)
•
Şantın distal ucunda periton boşluğuna yayılmayan, sınırlı bir fokal birikim BOS psödokistini ya da lokülasyonu (kısmi distal tıkanıklık) düşündürür; normalde aktivite periton içinde serbestçe yayılır
EANM Notları (BOS Drenaj Sistemi):
•
In-111 DTPA en fazla 1 mL içinde 4 MBq olarak verilir; rezervuardan BOS gelmesi şantın ventriküler bölümünün açık olduğunu gösterir
•
Dren açıksa aktivite hemen görülür ve kalbe (ventrikülo-atriyal şant) ya da karın boşluğuna ilerler
•
Tuzak: Enjeksiyonun yanlışlıkla cilt altına yapılması distal tıkanıklığı taklit edebilir; verteks görüntüsü bu tuzağı önler
•
Drenaj protokolü: 64×64 matris, 2 dakika boyunca 10 sn'lik kareler; 30. dakikada anterior ve lateral görüntüler ve 10 dakikalık verteks görüntüsü
25.5.3 Eritrosit ve Trombosit Kinetik Çalışmaları4 soru
Eritrosit Yaşam Süresi (Cr-51):
•
Cr-51 sodyum kromat ile eritrosit işaretleme
•
Normal eritrosit yaşam süresi: 120 gün (T½ = 25-35 gün)
•
Kısalmış yaşam süresi → hemolitik anemi
•
Dalak/karaciğer oranı → sekestrasyon yeri belirleme
•
Dalak/karaciğer oranı >2:1 → splenektomi faydalı olabilir
Trombosit Yaşam Süresi (In-111 Oxine):
•
Normal trombosit yaşam süresi: 8-10 gün
•
Kısalmış yaşam süresi → immün trombositopeni, DIC, TTP
•
Sekestrasyon yeri: Dalak vs karaciğer vs yaygın
25.5.4 Schilling Testi (Tarihsel)3 soru
•
Vitamin B12 emilim testi → pernisiyöz anemi tanısı
•
Co-57 veya Co-58 işaretli vitamin B12 oral verilir
•
24 saatlik idrar toplanır → atılan radyoaktivite ölçülür
•
Faz 1: İşaretli B12 tek başına → düşük atılım = malabsorpsiyon
•
Faz 2: İşaretli B12 + intrinsik faktör → düzelen atılım = pernisiyöz anemi
•
Düzelmezse → ileal hastalık, bakteriyel aşırı çoğalma, pankreas yetmezliği
•
Günümüzde kullanılmamaktadır → Co-57/Co-58 üretimi durdurulmuştur
•
Yerine: Anti-intrinsik faktör antikoru, anti-parietal hücre antikoru, metilmalonik asit, homosistein
BOARD İPUCU
▸
"Schilling testinde Faz 1 düşük + Faz 2 normal?"
→ Pernisiyöz anemi (intrinsik faktör eksikliği → eksojen IF ile düzelir).
▸
"Faz 1 ve Faz 2 düşük?"
→ İleal hastalık (terminal ileum B12 emilimi bozuk → IF eklenmesi düzeltmez).
▸
"Günümüzde Schilling testi yapılıyor mu?"
→ HAYIR → radyoizotop üretimi durdurulmuş, serolojik testler kullanılıyor.
Şekil 25.6: Schilling testinin iki fazlı yorum algoritması.
Bu şekil konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
25.5.5 Kan Volümü Ölçümü2 soru
Eritrosit Kitlesi (Cr-51):
•
Cr-51 işaretli eritrositler IV enjekte edilir
•
Dilüsyon prensibi ile eritrosit kitlesi hesaplanır
•
Normal: Erkek 25-35 mL/kg, Kadın 20-30 mL/kg
•
Polisitemia vera → artmış eritrosit kitlesi (>36 mL/kg erkek, >32 mL/kg kadın)
•
Rölatif polisitemi → normal eritrosit kitlesi, azalmış plazma volümü
Plazma Volümü (I-125 Albümin):
•
I-125 işaretli insan serum albümini IV enjekte edilir
•
Dilüsyon prensibi ile plazma volümü hesaplanır
•
Normal: 40-50 mL/kg
•
Günümüzde daha az kullanılır → hesaplanmış yöntemler tercih edilir
BOARD İPUCU
▸
"Polisitemia vera vs rölatif polisitemi ayrımı?"
→ Cr-51 eritrosit kitlesi ölçümü → PV'de artmış, rölatif polisitemide normal.
▸
"Eritrosit kitlesi hangi radyonüklidle ölçülür?"
→ Cr-51.
▸
"Plazma volümü?"
→ I-125 albümin.
25.5.6 Gastrik Mukoza Koruma Çalışması (Meckelscan Varyantları)2 soru
•
Ektopik gastrik mukoza araştırmasında pentagastrin veya simetidin ile duyarlılık artırılabilir
•
Pentagastrin: Gastrik mukoza hücrelerinden perteknetat sekresyonunu artırır → tutulumu artırır
•
Simetidin (H2 bloker): Perteknetat sekresyonunu inhibe eder → lümene salınımı azaltır → bez içinde retansiyonu artırır → hedef/arka plan oranı artar
•
Simetidin: Çalışmadan 48 saat önce başlanır
•
Glukagon: Bağırsak motilitesini azaltır → artefaktı azaltır
25.5.7 Özofageal Transit ve Gastrik Reflü (Nadir Varyantlar)1 soru
•
Standart uygulamalar Bölüm 18'de anlatılmıştır (→ Bkz. Bölüm 18.2, 18.3)
•
Pulmoner aspirasyon sintigrafisi: Gastrik reflünün pulmoner aspirasyona yol açıp açmadığını değerlendirir
–
Tc-99m sülfür kolloid oral verilir (gece yatmadan önce)
–
Sabah akciğer görüntülemesi → akciğerlerde aktivite varsa → aspirasyon kanıtı
–
Özellikle pediatrik hastalarda (tekrarlayan pnömoni, kronik öksürük)
25.5.8 Beyin Şant Değerlendirmesi (BOS Akım Çalışmaları)
•
Detaylı anlatım Bölüm 19'da yapılmıştır (→ Bkz. Bölüm 19.9 Sisternografi)
•
VP şant açıklığı değerlendirmesi bu bölümde (25.5.2) ele alınmıştır
Board İçin Kritik Noktalar
Dakryosintigrafi:
•
Radyofarmasötik: Tc-99m perteknetat/DTPA → alt konjunktival keseye damla
•
Non-invaziv ve fizyolojik değerlendirme (kontrast dakriyosistografi invaziv ve anatomik)
•
Normal drenaj: Lakrimal kese (2-5 dk) → nazolakrimal kanal (5-10 dk) → burun boşluğu (10-15 dk) → nazofarenks (15-20 dk)
•
Fonksiyonel epifora tespitinde kontrast yöntemlerden üstün
•
Tam obstrüksiyon: Obstrüksiyon proksimalinde birikim, distalinde geçiş yok
Tükürük Bezi Sintigrafisi (Salivagrafi):
•
Tc-99m perteknetat IV → NIS aracılı tutulum
•
Asidik stimülasyon (20. dk) → normal: hızlı washout
•
Sjögren: Azalmış tutulum + gecikmiş/yok washout (Grade 1-4)
•
Sialolitiazis: Normal/artmış tutulum + washout YOK (kanal tıkalı, bez sağlam)
•
Warthin tümörü: Perteknetat TUTAR ("sıcak" nodül) → onkositik hücreler, mitokondri zengin
•
Pleomorfik adenom: Perteknetat TUTMAZ ("soğuk" nodül)
•
I-131 sonrası sialadenitis: Azalmış tutulum + azalmış washout (doz bağımlı)
Le Veen Şant Değerlendirmesi:
•
Tc-99m MAA intraperitoneal enjeksiyon
•
Şant açık → MAA venöz sisteme geçer → akciğerlerde tutulum
•
Şant tıkalı → aktivite periton boşluğunda kalır → akciğerlerde tutulum YOK
•
Tc-99m sülfür kolloid kullanılırsa → açık şantta karaciğer/dalakta tutulum
Testis Sintigrafisi:
•
Tc-99m perteknetat IV → anjiografik faz + statik faz
•
Akut torsiyon (<6 saat): Azalmış akım + SOĞUK alan
•
Geç torsiyon (>24 saat): Merkezi SOĞUK + çevre HALO (artmış aktivite halkası) → testis kurtarılamaz
•
Epididimit/orşit: Artmış akım + SICAK alan → torsiyonun tam tersi
–
Hidrosel: Testis çevresinde fotopenik alan (sıvı) + normal testis aktivitesi
•
Çan tokmağı (bell clapper) anomalisi torsiyona yatkınlık yapar, sıklıkla bilateraldir
•
Halo paterni geç torsiyona özgü değil: apse, hematom, nekrotik tümörde de görülür
•
Testis apendiks torsiyonu: sintigrafi normal veya fokal artmış ('hot dot'); yalancı negatif torsiyon: spontan/intermitan detorsiyon
•
Günümüzde büyük ölçüde renkli Doppler USG yerini almıştır
Schilling Testi (Tarihsel):
•
Co-57/Co-58 işaretli vitamin B12 oral → 24 saatlik idrar atılımı ölçümü
•
Faz 1 düşük + Faz 2 normal (IF eklenmesi ile düzelir) → Pernisiyöz anemi
•
Faz 1 ve Faz 2 düşük (IF eklenmesi düzeltmez) → İleal hastalık (Crohn, rezeksiyon)
•
Günümüzde kullanılmıyor → Co-57/Co-58 üretimi durdurulmuş → serolojik testler (anti- IF Ab, metilmalonik asit) kullanılıyor
Kan Volümü ve Eritrosit Kinetik Çalışmaları:
•
Cr-51 → eritrosit kitlesi ölçümü + eritrosit yaşam süresi
•
Normal eritrosit yaşam süresi: 120 gün (Cr-51 T½ = 25-35 gün)
•
Polisitemia vera vs rölatif polisitemi: Cr-51 eritrosit kitlesi → PV'de artmış, rölatif polisitemide normal
•
Dalak/karaciğer oranı >2:1 → splenik sekestrasyon → splenektomi faydalı
•
I-125 albümin → plazma volümü ölçümü
•
In-111 oxine → trombosit yaşam süresi (normal: 8-10 gün)
VP Şant Değerlendirmesi:
•
Tc-99m DTPA → şant rezervuarına (Ommaya/Rickham) perkütan enjeksiyon
•
Açık şant: Aktivite şant hattı boyunca periton boşluğuna ilerler
•
Tıkalı şant: Aktivite ilerlemez → tıkanıklık seviyesi belirlenir
•
Distal uçta lokalize fokal birikim (periton içinde serbest yayılım yok) → BOS psödokisti/lokülasyon
Meckel Sintigrafisi – Duyarlılık Artırıcı İlaçlar:
•
Simetidin (H2 bloker): Perteknetat sekresyonunu inhibe eder → bez içi retansiyon artar → hedef/arka plan oranı artar (çalışmadan 48 saat önce başlanır)
•
Pentagastrin: Gastrik mukoza hücrelerinden perteknetat tutulumunu artırır
•
Glukagon: Bağırsak motilitesini azaltır → artefaktı azaltır
Pulmoner Aspirasyon Sintigrafisi:
•
Tc-99m sülfür kolloid oral (gece yatmadan önce) → sabah akciğer görüntülemesi
•
Akciğerlerde aktivite → aspirasyon kanıtı
•
Özellikle pediatrik hastalarda (tekrarlayan pnömoni, kronik öksürük)
Nadir Uygulamalarda Genel Hatırlatmalar:
•
Dakryosintigrafi → fizyolojik (sintigrafi) vs anatomik (kontrast) değerlendirme ayrımı
•
Salivagrafi → Sjögren vs sialolitiazis ayrımı (tutulum azalmış vs normal/artmış)
•
Warthin tümörü (ve onkositom) → perteknetat tutan tükürük bezi tümörleri
•
Le Veen şant → MAA IP → açıksa akciğerlerde tutulum
•
Testis sintigrafisi → torsiyon SOĞUK, epididimit SICAK
•
Schilling testi → tarihsel, günümüzde kullanılmıyor
EANM Rehberinden Ek Notlar:
•
Tükürük bezi sintigrafisi: 37 MBq; parankim vs dışa akım ayrımı; emzirme 12 saat
•
Şant sintigrafisi: Subkütan enjeksiyon distal tıkanıklığı taklit eder → verteks görüntüsü
Bölümü bitirdin mi?
Bu bölümde 22 soru var. Konuyu pekiştirmek için şimdi çöz.
Yana kaydırarak da bölüm değiştirebilirsin