Gastrointestinal Sistem
Rapor şablonu: Gastrointestinal kanama sintigrafisi (Tc-99m eritrosit) · Hepatobiliyer sintigrafi (Tc-99m mebrofenin / disofenin)
Soruları çöz (26) →İçindekiler
- 18.1 Tükürük Bezi Sintigrafisi (Tc-99m Perteknetat)
- 18.2 Özofagus Transit Sintigrafisi
- 18.3 Gastroözofageal Reflü Sintigrafisi
- 18.4 Mide Boşalma Sintigrafisi (Katı ve Sıvı)
- 18.5 Meckel Divertikülü Sintigrafisi
- 18.6 GIS Kanama Sintigrafisi (Tc-99m İşaretli Eritrosit)
- 18.7 Hepatobiliyer Sintigrafi (Tc-99m HIDA/DISIDA)
- 18.8 Karaciğer-Dalak Sintigrafisi (Tc-99m Sülfür Kolloid)
- 18.9 Tc-99m İşaretli Eritrosit ile Karaciğer Hemanjiom
- 18.10 C-14 Üre Nefes Testi (H. pylori)
- Board İçin Kritik Noktalar
- Bu bölümün konusundaki güncel kılavuzlar
Öğrenme hedefleri ve modüller4 modül · tahmini 3 sa
Öğrenme hedefleri
Bu bölümü tamamlayan hekim:
- Tükürük bezi, özofagus transit ve gastroözofageal reflü sintigrafilerinin tekniğini ve yorumunu açıklar.
- Mide boşalma sintigrafisinin standart protokolünü ve normal değerlerini uygular.
- Meckel divertikülü ve gastrointestinal kanama sintigrafisinde ajan seçimini, hazırlığı ve yorumu açıklar.
- Hepatobiliyer sintigrafiyi akut kolesistit, safra kaçağı, biliyer atrezi ve safra kesesi ejeksiyon fraksiyonu açısından yorumlar; farmakolojik girişimleri seçer.
- Karaciğer-dalak sintigrafisi, hemanjiom görüntülemesi ve üre nefes testinin ilkesini ve endikasyonlarını belirtir.
Modüller
Bölüm, metnin sırası değişmeden çalışma modüllerine ayrıldı: oku, animasyonları izle, o başlıkların sorularını çöz.
- Modül 118.1–18.4 Tükürük Bezi Sintigrafisi (Tc-99m Perteknetat) · Özofagus Transit Sintigrafisi · Gastroözofageal Reflü Sintigrafisi · Mide Boşalma Sintigrafisi (Katı ve Sıvı)1 sa · 1 animasyon · 22 soruSoruları çöz →
- Modül 218.5–18.6 Meckel Divertikülü Sintigrafisi · GIS Kanama Sintigrafisi (Tc-99m İşaretli Eritrosit)40 dk · 17 soruSoruları çöz →
- Modül 318.7 Hepatobiliyer Sintigrafi (Tc-99m HIDA/DISIDA)45 dk · 2 animasyon · 16 soruSoruları çöz →
- Modül 418.8–18.10 Karaciğer-Dalak Sintigrafisi (Tc-99m Sülfür Kolloid) · Tc-99m İşaretli Eritrosit ile Karaciğer Hemanjiom · C-14 Üre Nefes Testi (H. pylori) · Board İçin Kritik Noktalar35 dk · 12 soruSoruları çöz →
Süreler tahmindir: dakikada 130 sözcük, animasyon başına 3 dk, soru başına 1.5 dk.
BU BÖLÜMDE EN ÇOK SORULANLAR
✓
Ajan: Tc-99m perteknetat (NIS aracılığıyla tutulur)
✓
Stimülasyon: Limon suyu (15-20. dakikada)
✓
Sjögren sendromu: Tutulum azalmış + sekresyon yok/azalmış
✓
Perteknetat tutan tümör: Warthin tümörü (sıcak nodül)
✓
En sık tükürük bezi tümörü: Pleomorfik adenom → perteknetat tutmaz (soğuk)
✓
Ajan: Tc-99m sülfür kolloid (sıvı içinde)
✓
Normal transit süresi: <15 saniye (klasik); EANM üst sınırı ≤30 saniye
18.1 Tükürük Bezi Sintigrafisi (Tc-99m Perteknetat)4 soru
Temel Prensipler
Tükürük bezleri (parotis, submandibüler, sublingual) Tc-99m perteknetatı aktif olarak yakalar ve sekrete eder. Bu özellik, tükürük bezi fonksiyonunun değerlendirilmesinde kullanılır. Mekanizma: Perteknetat, iyodür iyonuna yapısal benzerliği nedeniyle sodyum-iyodür simporter (NIS) aracılığıyla tükürük bezi duktal hücreleri tarafından tutulur ve tükürüğe sekrete edilir.
Endikasyonlar
•
Sjögren sendromu değerlendirmesi (en sık endikasyon)
•
Tükürük bezi fonksiyon değerlendirmesi (radyoterapi öncesi/sonrası)
•
Kserostomi (ağız kuruluğu) etiyolojisi
•
Tükürük bezi kitlelerinin fonksiyonel değerlendirmesi
•
Warthin tümörü ve onkositom (perteknetat tutan tümörler)
Protokol
•
Radyofarmasötik: Tc-99m perteknetat, 5-10 mCi (185-370 MBq) IV
•
Görüntüleme: Dinamik görüntüler (1 dk/kare, 30 dakika)
•
Stimülasyon: 15-20. dakikada limon suyu verilir → tükürük sekresyonunu stimüle eder
•
ROI analizi: Parotis ve submandibüler bezler üzerine ROI → time-activity eğrisi
•
EANM Avrupa Nükleer Tıp Rehberi: Erişkinde 37 MBq önerilir (aynı bölümün yöntem kısmında 185-370 MBq; bu inceleme için EANM ya da SNMMI kılavuzu yoktur, yöntem her merkezde doğrulanır); 13 µSv/MBq, yani ~0.5 mSv. Arka plan düzeltmesi yapılmamış en yüksek tutulum ~30. dakikada görülür. Emzirmeye 12 saat ara verilir (mümkünse test ertelenir)
•
Tükürük bezinde NIS'in yalnızca duktal hücrelerde bulunduğu gösterilmiştir; nicel değerlendirme yapılması önerilir
•
Amerikan-Avrupa Konsensus Grubu'nun Sjögren sınıflama ölçütleri arasında yer alır; RAI tedavisinden sonra tükürük bezi hasarını izlemede de kullanılır
•
Test yalnızca parankimal işlev kaybını dışa akım (obstrüksiyon) sorunundan ayırt edebilir; kserostominin nedenini belirlemez
•
Hazırlık: En az 2 saat açlık. Tükürük salgısını ya da tutulumu etkileyen ilaçlar (antikolinerjikler, SSRI, opioidler gibi) tedavi etkisi ölçülmeyecekse ilacın biyolojik yarı ömrünün en az 5 katı süre önce, iyot ya da perklorat gibi tiroid bloke edici ajanlar 48 saat önce kesilir; tiroid bloke edici ajan verilmez. GÖR gibi bazı durumlar kullanılacak sialogogun seçimini etkileyebilir (EANM Teknolog Rehberi 2023; European Nuclear Medicine Guide)
Normal Bulgular
•
Tutulum fazı (0-15 dk): Bezlerde progresif artan tutulum
•
Normalde bezler ilk dakikalarda görünür, ağız boşluğunda aktivite ~10-15. dakikada ortaya çıkar. Tükürük bezlerinin tutulumu tiroidinkine eşit ya da ondan fazladır; tiroidden belirgin düşük tutulum parankimal işlev bozukluğunu düşündürür
•
Sekresyon fazı (limon suyu sonrası): Bezlerdeki aktivitede hızlı düşüş + oral kavitede aktivite artışı
•
Normal bezlerde limon suyu sonrası aktivite >%50 azalır
–
European NM Guide: Ejeksiyon fraksiyonu parotiste yaklaşık >%55, submandibüler bezde >%45; parotis/tiroid tutulum oranı 0.7-0.9, submandibüler/tiroid 0.6-0.8. Normal değerler yönteme ve topluluğa bağlıdır
–
Tuzaklar: Bez/tiroid oranı tiroid işlevine ve bölgenin iyot durumuna bağlıdır; hipo ya da hipertiroidide kullanılmaz. Çekim sırasında baş hareketi yarı nicel ve nicel analizi bozar. Kolimatör yüzeyindeki kontaminasyon görüntüyü bozar; kolimatör örtülür. Dilaltı bezleri genellikle görülmez
Patolojik Bulgular
Sjögren sendromu:
•
Tutulum azalmış veya yok
•
Limon suyu sonrası sekresyon belirgin azalmış veya yok → düz eğri
•
Bilateral ve simetrik tutulum
•
EANM: İki taraflı azalmış tutulum ve sitrik aside zayıf yanıt görülen durumlar: RAI hasarı, bağ dokusu hastalıkları, kemoterapi, ileri yaş, sarkoidoz, amiloidoz, diyabet, primer biliyer siroz, kronik pankreatit, kistik fibroz
•
Sialadenoz: Sekresyon azaldığı için tutulum artmıştır; sekresyon anormaldir (azalmıştır)
•
Akut sialadenit: Akım fazında yoğun aktivite görülür; bez şiş olduğu için sonraki birikim ve atılım azalır
•
Apse: Akım fazında çevresel hiperemi (halka), geç görüntülerde fotopenik odak görülür. Kistler ve Warthin tümörü ile onkositom dışındaki tümörler de soğuk defekt oluşturur
Warthin tümörü:
•
Perteknetat tutan tükürük bezi tümörü (sıcak nodül)
•
Genellikle parotiste, erkeklerde, bilateral olabilir
•
Onkositom da perteknetat tutar ancak çok daha nadir
•
Warthin tümörünün diğer adı papiller kistadenoma lenfomatozum, onkositomun diğer adı oksifilik adenomdur. Duktal bağlantıları olmadığı için limon suyundan sonra boşalmazlar; normal bez boşaldıkça odak daha belirgin hâle gelir
BOARD İPUCU
▸
"Perteknetat tutan tükürük bezi tümörü?"
→ Warthin tümörü (ve onkositom).
▸
"Sjögren sendromunda sintigrafik bulgu?"
→ Tutulum azalmış + limon suyu sonrası sekresyon yok/azalmış.
▸
"Perteknetat tükürük bezinde neden tutulur?"
→ NIS (sodyum-iyodür simporter) aracılığıyla.
Pleomorfik adenom (mikst tümör):
•
En sık tükürük bezi tümörü ancak perteknetat TUTMAZ → soğuk nodül
•
Warthin tümöründen ayırıcı tanıda önemli
BOARD İPUCU
▸
"En sık tükürük bezi tümörü?"
→ Pleomorfik adenom → perteknetat tutmaz (soğuk).
▸
"Perteknetat tutan tümör?"
→ Warthin tümörü → sıcak nodül. Bu ayrım board sınavlarında sık sorulur!
Şekil 18.1: Tükürük bezi sintigrafisinde normal ve Sjögren zaman-aktivite eğrileri; Warthin tümörü (sıcak) ve pleomorfik adenom (soğuk) (şematik).
Bu şekil konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
18.2 Özofagus Transit Sintigrafisi3 soru
Temel Prensipler
Özofagus transit sintigrafisi, özofagusun motor fonksiyonunu ve bolus transportunu değerlendiren non-invaziv bir yöntemdir.
Endikasyonlar
•
Akalazya değerlendirmesi
•
Skleroderma (sistemik skleroz) → özofagus dismotilitesi
•
Diffüz özofageal spazm
•
Disfaji etiyolojisi
•
Özofagus cerrahisi/tedavisi sonrası fonksiyon değerlendirmesi
Protokol
•
Radyofarmasötik: Tc-99m sülfür kolloid, 150-300 μCi (5.5-11 MBq) → 10-15 mL su içinde
•
Hasta oturur pozisyonda veya supin
•
Tek yudum (single swallow) veya çoklu yudum (multiple swallow) tekniği
•
Dinamik görüntüleme: 0.5-1 sn/kare
•
Kondanse görüntü (condensed image): Tüm karelerin yan yana dizilmesi → özofagus transit paterni
Değerlendirme
•
Transit süresi: Klasik kaynaklarda normal değer <15 saniyedir (oturur pozisyonda, tek yudum); EANM protokolünde normalin üst sınırı ≤30 saniyedir
•
Retansiyon: Normal → <%10 retansiyon (10. saniyede)
•
Kondanse görüntüde normal → düzgün, diagonal çizgi (bolus düzenli ilerler)
•
EANM: Standart protokol konusunda uzlaşı yoktur. Yarı katı olarak 50 mL elma püresi (50 MBq), katı olarak 1 g pâte (37 MBq) ya da 10-30 mL su içinde 3.7-37 MBq kullanılabilir
•
Hasta bolusu tek seferde yutar, ardından birkaç kez kuru yutkunur; çalışma dik ve sırtüstü pozisyonda tekrarlanır. Kare süresi 0.5 sn, kayıt süresi 30-60 sn
•
EANM (≤30 sn eşiği): Akalazya ve sklerodermada duyarlılık %95, özgüllük %96
•
Tanıda altın standart manometridir. ETS peristaltizmi doğrudan gösterir; toplam özofageal boşalmanın nicel ölçümü akalazyada tedavi yanıtının izlenmesinde yararlıdır
•
Hazırlık: Sabah en az 6 saat açlık; prokinetik ilaçlar 3 gün önceden kesilir. 9.1 µSv/MBq, yani 0.3-0.5 mSv
•
Birden fazla yutma yaptırılmasının nedeni: Yutmaların ~%25'i anormal olabilir; hemen ardından yapılan kuru yutkunma ilk peristaltik dalgayı baskılar ve yalancı gecikme oluşturur. Sırtüstü pozisyon yerçekiminin etkisini ortadan kaldırarak dismotiliteyi saptama duyarlılığını artırır
•
Transit süresi: Bolusun özofagusa girişinden başlangıçtaki aktivitenin %90'ının temizlenmesine kadar geçen süredir. Sintigrafinin en duyarlı olduğu bozukluk akalazyadır
Patolojik paternler:
•
Akalazya: Alt özofagus sfinkterinde (AÖS) retansiyon → "kuş gagası" paterni → geçiş yok/gecikmiş
•
Skleroderma: Alt 2/3 özofagusta peristaltizm kaybı → retansiyon (düz kas tutulumu)
•
Diffüz spazm: Düzensiz, segmental retansiyon → "tırtıklı" patern
•
Diffüz spazmda bolus parçalanır, geriye doğru hareket eder ve zaman-aktivite eğrilerinde çok sayıda pik görülür. Zenker divertikülünde üst segmentte oval ya da yuvarlak, kalıcı bir retansiyon odağı izlenir
BOARD İPUCU
▸
"Skleroderma özofagus tutulumu?"
→ Alt 2/3 (düz kas) → peristaltizm kaybı.
▸
"Akalazya sintigrafik bulgusu?"
→ AÖS'de retansiyon, mideye geçiş yok/gecikmiş.
▸
"Normal özofagus transit süresi?"
→ <15 saniye.
Şekil 18.2: Özofagus transit sintigrafisinde kondanse görüntü paternleri: normal, akalazya, skleroderma ve diffüz spazm (şematik).
Bu şekil konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
18.3 Gastroözofageal Reflü Sintigrafisi1 soru
Temel Prensipler
Gastroözofageal reflü (GÖR) sintigrafisi, mide içeriğinin özofagusa geri kaçışını değerlendiren non-invaziv bir yöntemdir. Özellikle pediatrik hastalarda tercih edilir (düşük radyasyon, non-invaziv).
Endikasyonlar
•
Pediatrik GÖR değerlendirmesi (en sık endikasyon)
•
Tekrarlayan aspirasyon pnömonisi şüphesi
•
pH monitörizasyonunun yapılamadığı durumlar
•
Pulmoner aspirasyon değerlendirmesi (gecikmiş görüntülerde akciğerlerde aktivite)
Protokol
Yetişkin:
•
Tc-99m sülfür kolloid, 0.5-1 mCi (18.5-37 MBq) → 300 mL asidik portakal suyu içinde
•
Abdominal binder ile kademeli basınç artışı (0-100 mmHg)
•
Supin pozisyonda dinamik görüntüleme (30-60 dakika)
Pediatrik:
•
Tc-99m sülfür kolloid → süt veya mama içinde
•
Abdominal binder kullanılmaz
•
Dinamik görüntüleme + gecikmiş görüntüler (2-24 saat) → pulmoner aspirasyon değerlendirmesi
Değerlendirme
•
Özofagusta retrograd aktivite görülmesi → GÖR pozitif
•
Reflü indeksi hesaplanabilir
•
Klasik erişkin protokolü: 150 mL portakal suyu ve 150 mL 0.1 N HCl verilir (asit LES'i gevşeterek duyarlılığı artırır); reflü indeksinin >%4 olması anormaldir
•
Gecikmiş görüntülerde akciğerlerde aktivite → pulmoner aspirasyon (klinik olarak çok önemli)
•
EANM: Sülfür kolloid mide asidinde bozulmaz ve mukozadan emilmez. 18.5-185 MBq, 100-300 mL süt ya da meyve suyuyla verilir; ardından 50-100 mL işaretsiz sıvı içirilir
•
Görüntüleme: Sırtüstü posterior dinamik görüntüleme, kare süresi 15 sn, süre 1 saate kadar (~200 kare); en az 6 saat açlık
•
GÖR tanısı: Mideden özofagusa ya da solunum yollarına uzanan keskin aktivite pikleri biçiminde en az bir reflü atağının görülmesi
•
İlk basamak testler özofageal pH monitorizasyonu ve çok kanallı intraluminal impedanstır; GÖR sintigrafisinin başlangıç değerlendirmesinde artık yeri yoktur
•
Çocuklarda solunum yollarına olan reflünün (tekrarlayan enfeksiyon, dirençli astım, apne, gelişme geriliği) nesnel olarak gösterilmesinde önemini korur
•
Standardizasyon eksikliği nedeniyle duyarlılık %15-100, özgüllük %81-100 arasında bildirilmiştir; doz 0.16-1.6 mSv
•
Yorum ve tuzaklar (EANM Teknolog Rehberi 2023): Özofagusta yeni ortaya çıkan aktivite bir reflü atağıdır; atak sayısı ve düzeyi (distal, proksimal özofagus, orofarinks) not edilir, özofagusta aktivite görülen kare sayısının toplam kareye oranı kaba bir kalış süresi verir. Hareket mide sayımlarını özofagus ROI'sine katarak eğriyi bozar. Beslenmede dökülen ya da kusmayla gelen etiketli süt akciğer üstünde aspirasyonu taklit edebilir ya da gizleyebilir; öğünün etiketsiz kısmıyla beslemeye devam etmek ağız ve özofagustaki kalıntı aktiviteyi temizler. Sedasyon ve anestezi yutmayı bozduğu için yasaktır; nazojejunal tüp nazogastrik tüple değiştirilir. Aspirasyon için 1. ve 4. saatte (nadiren 24. saatte) statik göğüs görüntüleri alınır
–
Tek bir reflü atağı fizyolojik postprandiyal reflü olabilir; negatif sonuç GÖR hastalığını dışlamaz. NASPGHAN/ESPGHAN (2018) çocuklarda GÖR hastalığı tanısında sintigrafiyi önermez (uzman görüşü); sintigrafinin yeri aspirasyonun ve mide boşalmasının gösterilmesidir
•
Radyonüklid salivagram: Dilin üzerine az miktarda Tc-99m sülfür kolloid damlatılıp dinamik görüntü alınır; trakeobronşiyal ağaçta aktivite görülmesi tükürük aspirasyonunu gösterir (reflüden bağımsız)
BOARD İPUCU
▸
"GÖR sintigrafisinde gecikmiş görüntülerde akciğerde aktivite?"
→ Pulmoner aspirasyon → klinik olarak çok önemli bulgu.
▸
"Pediatrik GÖR değerlendirmesinde tercih edilen yöntem?"
→ Sintigrafi (non-invaziv, düşük radyasyon).
▸
"GÖR sintigrafisinde kullanılan ajan?"
→ Tc-99m sülfür kolloid (asidik sıvı içinde).
18.4 Mide Boşalma Sintigrafisi (Katı ve Sıvı)14 soru
Temel Prensipler
Mide boşalma sintigrafisi, midenin katı ve/veya sıvı gıdaları boşaltma hızını kantitatif olarak değerlendiren altın standart yöntemdir.
Endikasyonlar
•
Gastroparezi tanısı ve takibi (en sık endikasyon)
•
Diyabetik gastroparezi
•
Post-vagotomi/cerrahi sonrası mide boşalma değerlendirmesi
•
Fonksiyonel dispepsi
•
Dumping sendromu (hızlı boşalma)
•
İlaç tedavisi etkinliğinin değerlendirilmesi (prokinetik ajanlar)
Hasta Hazırlığı
•
Mide boşalmasını etkileyen ilaçlar 48-72 saat önce kesilmeli:
–
Prokinetikler (metoklopramid, eritromisin, domperidon)
–
Opioidler (mide boşalmasını yavaşlatır)
–
Antikolinerjikler
•
Açlık: En az 4-6 saat
•
Diyabetik hastalarda: Kan şekeri ≤275 mg/dL olmalı (hiperglisemi mide boşalmasını yavaşlatır)
•
Sigara mide boşalmasını etkiler → test günü içilmemeli
BOARD İPUCU
▸
"Mide boşalma sintigrafisi öncesi hangi ilaçlar kesilmeli?"
→ Prokinetikler, opioidler, antikolinerjikler (48-72 saat önce).
▸
"Diyabetik hastada kan şekeri sınırı?"
→ ≤275 mg/dL (hiperglisemi gastropareziyi taklit eder).
▸
"Sigara etkisi?"
→ Mide boşalmasını etkiler → test günü yasak.
Protokol – Katı Gıda (Standart)
SNMMI/EANM Konsensüs Protokolü:
•
Standart yemek: Tc-99m sülfür kolloid ile işaretli yumurta beyazı sandviç
–
2 adet yumurta beyazı (Egg Beaters® veya eşdeğeri)
–
2 dilim ekmek + 30 g çilek reçeli
–
120 mL su
•
Tc-99m sülfür kolloid: 0.5-1 mCi (18.5-37 MBq)
•
Görüntüleme zamanları: 0, 1, 2 ve 4 saat (4 saatlik protokol standart)
•
Her zaman noktasında anterior ve posterior görüntüler → geometrik ortalama hesaplanır
•
Bozunma düzeltmesi uygulanır (Tc-99m, T½ = 6 saat)
•
EANM standart öğünü: 1-2 yumurtayla (akı ve sarısı karıştırılarak) hazırlanmış, iyi pişirilmiş omlet, tost, reçel ve su; işaretleme için 18-37 MBq sülfür kolloid
•
Yumurtanın iyi pişirilmesi albümin kafesinin yapısını değiştirir; böylece işaret asit ve pepsin ortamında saatlerce öğüne bağlı kalır
•
Yumurta alerjisi olan hastada yulaf lapası ya da pankek kullanılabilir; tekrarlanan tüm çalışmalarda aynı öğün verilmelidir
•
Etkin doz 9.1 µSv/MBq, yani 0.16-0.34 mSv
•
Ağızdan verilen işaretli öğünde en yüksek absorbe dozu kalın bağırsak duvarı alır, çünkü aktivite kolonda birikir
•
Geometrik ortalama neden kullanılır: Öğün posteriordaki fundustan anteriordaki antruma geçerken anterior sayımlar yalnızca atenüasyon azaldığı için artar; tek projeksiyon kullanılırsa boşalma olduğundan yavaş görünür
•
Radyasyon içermeyen alternatif: C-13 oktanoik asit nefes testi. Oktanoik asit mideden çıktıktan sonra duodenumda emilir ve karaciğerde CO2'ye oksitlenir; nefesteki işaretli CO2 katı fazın boşalma hızını yansıtır
Normal Değerler (Katı Gıda – 4 Saatlik Protokol)
| Zaman | Normal Retansiyon |
|---|---|
| 0 saat | %100 (başlangıç) |
| 1 saat | %90 → >%90 retansiyon anormal (gecikmiş boşalma) |
| 2 saat | %60 → >%60 retansiyon → anormal |
| 4 saat | %10 → >%10 retansiyon → gastroparezi |
Kritik değer: 4. saatte >%10 retansiyon → gastroparezi tanısı
Gastroparezi derecelendirmesi (4. saat retansiyonu):
•
Hafif: %11-20
•
Orta: %21-35
•
Ağır: >%35 (%36-50; >%50 çok ağır)
•
EANM derecelendirmesi (3. ya da 4. saatteki retansiyon): Derece 0 <%10, Derece 1 %11-20, Derece 2 %21-35, Derece 3 >%35
•
Gecikmiş boşalma ile yakınmalar arasındaki ilişki zayıftır; hızlı ve yavaş boşalma benzer yakınmalara yol açar, ancak tedavileri farklıdır
•
Opiatlar ve antikolinerjik antispazmodikler boşalmayı geciktirir, prokinetikler hızlandırır; sigara boşalmayı yavaşlatır
•
Gecikmiş boşalmanın diğer nedenleri: Anoreksiya nervoza, atrofik gastrit ya da pernisiyöz anemi, böbrek yetmezliği (üremi), hipotiroidi, skleroderma, amiloidoz, vagotomi
•
Diğer endikasyonlar: IBS, kronik karaciğer hastalığı, hipotiroidi, kalp-akciğer ve böbrek-pankreas transplantasyonu öncesi ve sonrası
•
Fizyoloji: Fundus sıvıları tonik kasılmayla, antrum katıları öğüterek boşaltır. Kronik gastroparezinin en sık nedeni diyabettir; diyabet katı fazda gecikme (lag) fazını uzatır
•
Trunkal vagotomi: Fundusun reseptif gevşemesi kaybolduğu için sıvılar hızlı boşalır; antral öğütme bozulduğu için katılar gecikir (drenaj işlemi ya da antrektomi eklenirse katıların boşalması da hızlanabilir)
•
Öğünün hacmi, kalori yoğunluğu, içeriği (yağ), partikül boyutu ve kıvamı boşalma hızını değiştirir; bu yüzden standart öğün kullanılmalıdır. Karışık öğünde katı faz sıvının boşalmasını yavaşlatır
Protokol – Sıvı Gıda
•
In-111 DTPA ile işaretli su veya sıvı (katı ile eşzamanlı dual-izotop çalışma)
•
Sıvı boşalma → eksponansiyel kinetik (lag fazı yok)
•
Katı boşalma → lineer kinetik (lag fazı var → başlangıçta yavaş, sonra lineer)
•
Sıvı boşalma genellikle katıdan daha hızlıdır
•
Yalnızca sıvıyla yapılan tek izotoplu çalışmada su içinde Tc-99m sülfür kolloid kullanılır. Gastroparezide katı faz daha duyarlıdır; sıvı çalışma katı öğünü tolere edemeyen hastada ya da katı boşalma normal bulunduğunda eklenir
•
Normal sıvı T½: <20 dakika
BOARD İPUCU
▸
"Katı gıda mide boşalma kinetiği?"
→ Lineer (lag fazı + lineer faz).
▸
"Sıvı gıda kinetiği?"
→ Eksponansiyel (lag fazı yok).
▸
"4. saatte >%10 retansiyon?"
→ Gastroparezi.
▸
"Standart yemek?"
→ Yumurta beyazı sandviç (Tc-99m sülfür kolloid ile işaretli).
▸
"Geometrik ortalama neden kullanılır?"
→ Atenüasyon düzeltmesi için (anterior × posterior karekökü).
Hızlı Mide Boşalması (Dumping Sendromu)
•
1. saatte <%30 retansiyon → hızlı boşalma
•
Genellikle post-cerrahi (Billroth I/II, Roux-en-Y, vagotomi + piloroplasti)
•
Erken dumping (15-30 dk): Vazomotor semptomlar (terleme, taşikardi, hipotansiyon)
•
Geç dumping (1-3 saat): Reaktif hipoglisemi
•
Cerrahi dışı hızlı boşalma nedenleri: Zollinger-Ellison sendromu, duodenal ülser, hipertiroidi, malabsorpsiyon (pankreas yetmezliği, sprue)
•
Raporda bulunması gerekenler (ANMS/SNM uzlaşısı 2008): ortak ögelere (bkz. 27) ek olarak, öğünün ne kadarının ve ne sürede yendiği, öğünden sonra kusma olup olmadığı, son 24 saatte alınan ve boşalmayı etkileyen ilaçlar, diyabetik hastada açlık kan glukozu. Bulgularda her zaman noktasında midede kalan yüzde ve normal değerleri (katı öğünde 1. saat %37-90, 2. saat %30-60, 4. saat %0-10); isteğe bağlı olarak zaman-retansiyon grafiği; özofagusta öğün retansiyonu, hiatal herni, fundoplikasyon, fundusta akomodasyon yokluğu ve eski besin artığı gibi olağandışı bulgular
BOARD İPUCU
▸
"1. saatte <%30 retansiyon?"
→ Hızlı mide boşalması (dumping).
▸
"Dumping sendromu en sık ne zaman görülür?"
→ Post-cerrahi (gastrik rezeksiyon, vagotomi).
Solda midenin anterior şeması: katı öğün parçacıkları (turuncu kare) antrumda öğütülüp küçülerek pilordan geçer, sıvı (yeşil daire) hemen boşalır; sağda katı ve sıvı için midede kalan yüzde eğrileri ile 1, 2 ve 4. saat eşikleri.
Sürekli akış · sarılmaz
Katı öğün önce antrumda öğütülür (lag), sonra yaklaşık doğrusal boşalır; 4. saatte >%10 kalması gastroparezi, 1. saatte <%30 kalması hızlı boşalmadır.
Kaynak: eşikler ve kinetik kitap 18.4 (SNMMI/EANM konsensüsü). Eğriler güç-üstel modelle (Elashoff 1982; katıda β = 2, sıvıda β = 1), değerler temsilî. Anatomi: OpenStax A&P 2e §23.4.
Kullanım: çizime tek tık durdurur ve sürdürür; ikinci adımda ↑ ↓ ya da grafiğin altındaki düğmeler senaryoyu (normal, gastroparezi, hızlı boşalma) değiştirir; ← → adımları değiştirir.
Bu animasyon konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
Şekil 18.3: Katı gıda mide boşalma eğrileri ve eşik değerleri (A); katı (lag + lineer) ve sıvı (eksponansiyel) boşalma kinetiği (B) (şematik).
Kolon Transit Sintigrafisi (EANM)
•
Ajanlar: Portakal ya da elma suyu içinde In-111 DTPA (3.7-37 MBq), amberlit reçinesine bağlı In-111 içeren kapsül (3.7 MBq) ya da Ga-67 sitrat (3 MBq); hiçbiri emilmez, tamamı dışkıyla atılır
•
Endikasyonlar: Kronik konstipasyon, irritabl bağırsak sendromu; ağır transit gecikmesinde cerrahi düşünülüyorsa nesnel değerlendirme
•
Değerlendirme: Kolon segmentlerinde kalan aktivitenin yüzdesi ve geometrik merkez hesaplanır; normal transitte 48 saatte aktivitenin ~%70'i atılmış olur (çekuma tüple verilen In-111 DTPA ile 7 sağlıklı erkekte %70.7 ± 9.1, ortalama ± SEM; Krevsky 1986)
•
Görüntüleme zamanları ve geometrik merkez: İlk gün 6 saate kadar, ardından 24, 48 ve 72. saatlerde görüntü alınır. Geometrik merkez, her kolon bölgesindeki sayım oranının bölge numarasıyla çarpılıp toplanmasıyla bulunan ağırlıklı ortalamadır; düşük değer aktivitenin çekuma yakın, yüksek değer rektosigmoidde ya da atılmış olduğunu gösterir
•
Referans aralıkları (yedi bölgeli yöntem; 7 = atılan dışkı): 24. saatte 2.0-7.0, 48. saatte 4.6-7.0, 72. saatte 6.0-7.0. Sağlıklı kişilerde kolon çoğunlukla 72. saate kadar tümüyle boşalır; 72. saat görüntüsü özellikle fonksiyonel rektosigmoid çıkış obstrüksiyonunu tanımak için gerekir
•
Geç salınımlı kapsülle yapılan beş bölgeli yöntemin kendi referans aralıkları vardır (24. saatte 1.6-3.8, 48. saatte 3.0-4.8); iki yöntemin sayıları birbirinin yerine kullanılmaz
Şekil 18.3a: Kolon transit sintigrafisinde yedi bölge ve geometrik merkezin referans aralıkları (şematik).
•
Paternler: Kolonik inertide tüm kolonda yaygın yavaş transit görülür; fonksiyonel rektosigmoid (çıkış) obstrüksiyonunda proksimal transit normaldir, aktivite rektosigmoidde birikir
•
Motiliteyi etkileyen ilaçlar 1 hafta önceden kesilir; gebelik göreceli kontrendikasyondur
•
Raporda bulunması gerekenler (SNMMI/EANM 2013): ortak ögelere (bkz. 27) ek olarak, kullanılan yöntem (gecikmeli salınımlı kapsülle işaretli kömür ya da In-111 DTPA'lı sıvı öğün) ve bölge şeması (5 ya da 7 bölge), çekim zamanları ve standart öğünden sapma. Bulgularda her zaman noktasındaki geometrik merkez ve yönteme özgü referans değerleri; patern (yaygın yavaş transit, kolonik inerti kuşkusu ya da işlevsel rektosigmoid çıkış obstrüksiyonu); kolonik inerti ve çıkış obstrüksiyonu paterninin manometri ya da defekografiyle doğrulanması gerektiği belirtilir
•
Diğer GİS fonksiyon testleri: Ağızdan Cr-51 EDTA verildikten sonra idrarla atılan miktar ince bağırsak geçirgenliğini gösterir (çölyak hastalığı, Crohn hastalığı ve alkol kullanımında artar); Tc-99m insan serum albümini protein kaybettiren enteropatide bağırsağa kaybı gösterir
•
Safra asidi malabsorpsiyonu (Se-75 SeHCAT): Se-75 ile işaretli yapay safra asidi (tauroselkolik asit) kapsül olarak yutulur ve doğal safra asitleri gibi emilir. İlk gün kapsülden sonraki 3 saat içinde bazal sayım, bir hafta sonra (8. gün) ikinci sayım yapılır; ikinci sayımın birinciye oranı vücutta kalan yüzdeyi verir. Kalan oran yaklaşık %15 ya da altındaysa safra asidi ishali tanısı konur. İshal kesici ilaçlar sonucu etkileyebileceği için test boyunca kesilmeleri gerekebilir. Yöntem Avrupa'da kullanılır
18.5 Meckel Divertikülü Sintigrafisi7 soru
Temel Prensipler
Meckel divertikülü, vitellointestinal (omfalomezenterik) kanal kalıntısıdır. İnce bağırsağın en sık konjenital anomalisidir.
"İkiler kuralı" (Rule of 2's):
•
Popülasyonun %2'sinde görülür
•
2 feet (60 cm) ileoçekal valvden proksimalde
•
2 inç (5 cm) uzunluğunda
•
2 yaş altında semptomatik olur (en sık)
•
İki tip ektopik mukoza: Gastrik mukoza (semptomatik olguların ~%60'ında, kanayanların >%90'ında, tüm Meckel divertiküllerinin ise yalnızca ~%15-30'unda) ve pankreatik mukoza (%5-15)
•
EANM: İleoçekal valvin 40-150 cm proksimalinde yer alır; prevalansı %1-3'tür; olguların %70-80'i semptom vermez; ektopik gastrik mukoza %60-85 oranında bulunur
•
Çocukta ağrısız rektal kanamayla, erişkinde divertikülit, invajinasyon, volvulus ya da perforasyonla ortaya çıkar; 40 yaşından sonra kanama beklenen bir bulgu değildir
•
Erkek/kadın oranı: 2:1
•
Endikasyon (SNMMI/EANM 2.0, 2014): açıklanamayan gastrointestinal kanamanın kaynağı olarak Meckel divertikülündeki ektopik gastrik mukozanın gösterilmesi; kanayan Meckel divertikülü çoğunlukla küçük çocuklarda görülür. İnceleme hasta aktif kanamıyorken yapılır; aktif kanamada, çocukta da, işaretli eritrosit sintigrafisi tercih edilir (18.6). Meckel divertiküllerinin yaklaşık %57'si ektopik gastrik mukoza içerir; alt GİS kanamasıyla gelen çocuklardaki divertiküllerin ise hemen hepsi içerir
–
2 yaşına kadar görüntü alanına toraks da alınır (ektopik mukoza içeren bronkopulmoner ön bağırsak malformasyonu). Yakın zamanda belirgin kanama geçirmiş ve haftalar içinde başka neden bulunamamış hastada negatif sintigrafi, H2 bloker ya da proton pompa inhibitörü ön tedavisiyle tekrarlanabilir
Radyofarmasötik ve Mekanizma
•
Tc-99m perteknetat IV enjeksiyon
•
Perteknetat, ektopik gastrik mukoza tarafından tutulur (NIS ve mukus sekrete eden hücreler)
•
Perteknetatı esas olarak yüzey epitelindeki mukus salgılayan hücreler tutar; bu nedenle parietal hücre içermeyen ektopik gastrik mukozada da sintigrafi pozitif olabilir
•
Divertikül içindeki gastrik mukoza → perteknetat tutulumu → sağ alt kadranda fokal aktivite
•
Sadece gastrik mukoza içeren Meckel divertiküllerini tespit eder
•
Pankreatik mukoza → perteknetat tutmaz → sintigrafi negatif
Protokol
•
Doz: 5-10 mCi (185-370 MBq) Tc-99m perteknetat IV
•
Görüntüleme: Dinamik (1 dk/kare, 30-60 dakika) + statik görüntüler
•
Hasta supin, anterior projeksiyon
•
Mesane aktivitesi → Meckel'i maskeleyebilir → lateral görüntü veya post-void görüntü alınmalı
•
EANM: Erişkinde 200 MBq (çocukta en az 20 MBq); 13 µSv/MBq, yani ~2.6 mSv; emzirmeye 12 saat ara verilir
•
Hazırlık: Hasta aç olmalıdır; son 3 gün içinde baryumlu bağırsak incelemesi yapılmamış olmalıdır; motiliteyi etkileyen ilaçlar 3 gün önceden kesilir
•
Tiroid perkloratla bloke edilmemelidir: Perklorat gastrik mukozanın perteknetat tutulumunu da engeller ve yalancı negatif sonuca yol açar
•
SPECT/BT duyarlılığı artırır ve yalancı pozitif odakların ayırt edilmesine yardımcı olur
Farmakolojik Müdahaleler (Sensitiviteyi Artırmak İçin)
Pentagastrin:
•
Gastrik mukozada perteknetat tutulumunu artırır ancak sekresyonu da artırır
•
Artık yaygın kullanılmıyor
Simetidin (H2 reseptör blokörü):
•
En sık kullanılan premedikasyon
•
Gastrik mukozada perteknetat tutulumunu etkilemez ancak sekresyonu bloke eder → perteknetat gastrik mukozada birikir → sinyal artar
•
Doz: 20 mg/kg/gün, 2 gün önce başlanır (veya 300 mg IV, 1 saat önce)
•
EANM: H2 blokerleri içinde ranitidin tercih edilir (IV 1 mg/kg, en fazla 50 mg; ağızdan erişkinde 2 × 150 mg, çocukta 2-4 mg/kg/gün); simetidin erişkinde 3 × 200 mg verilir
•
Pentagastrin, lümene yıkanmaya bağlı yalancı negatiflik ve peptik ülser riski taşır; omeprazolün etkisi bilinmemektedir
Glukagon:
•
Bağırsak peristaltizmini azaltır → hareket artefaktını azaltır
•
Perteknetatın lümene sekresyonunu yavaşlatır
BOARD İPUCU
▸
"Meckel sintigrafisinde sensitiviteyi artırmak için en sık kullanılan ilaç?"
→ Simetidin (H2 blokör) → sekresyonu bloke eder → perteknetat gastrik mukozada birikir.
▸
"Meckel sintigrafisi hangi mukozayı tespit eder?"
→ Ektopik gastrik mukoza (perteknetat tutan).
▸
"Pankreatik mukoza tespit edilir mi?"
→ Hayır.
Normal ve Patolojik Bulgular
Normal: Mide ve mesanede tutulum (her ikisi de perteknetat tutar), tiroid, tükürük bezleri
Pozitif Meckel:
•
Sağ alt kadranda (genellikle) fokal aktivite
•
Mide ile eşzamanlı ortaya çıkar (her ikisi de gastrik mukoza)
•
Zamanla intensitesi artar
•
Bağırsak aktivitesinden bağımsız, sabit lokalizasyon
Yalancı pozitiflik nedenleri:
•
İntususepsiyon
•
Duplikasyon kisti (gastrik mukoza içerebilir)
•
Ektopik böbrek
•
Üreteropelvik bileşke obstrüksiyonu
•
İnflamatuar bağırsak hastalığı
•
Arteriyovenöz malformasyon
Yalancı negatiflik nedenleri:
•
Gastrik mukoza içermeyen Meckel divertikülü
•
Aktif kanama → perteknetat yıkanır
•
Küçük boyutlu divertikül
•
Yetersiz premedikasyon
Tanısal Doğruluk
•
Çocuklarda: Sensitivite %85-95, spesifisite %95
•
Yetişkinlerde: Sensitivite daha düşük (%60-70) → ektopik gastrik mukoza oranı daha az
•
EANM: Duyarlılık çocukta ~%85, erişkinde ~%60'tır. Negatif sintigrafi de, normal baryumlu pasaj grafisi de Meckel divertikülünü dışlamaz
•
Diğer yalancı pozitif nedenler: Uterin blush, lümendeki serbest perteknetat, renal pelvis, üreter ya da mesane divertikülü, hemanjiom, apse, ince bağırsak tümörleri
•
Diğer yalancı negatif nedenler: Küçük (<1 cm²) divertikül, hızlı sekresyon, perklorat, pentagastrine bağlı yıkanma (wash-out), baryum, mesanenin üst üste binmesi
•
Raporda bulunması gerekenler (SNMMI/EANM 2.0, 2014): ortak ögelere (bkz. 27) ek olarak, dinamik çekimin süresi (ör. 30 dk ya da 1 saat) ve kare hızı, alınan projeksiyonlar (anterior, lateral), görüntü alanı (mideden mesaneye) ve görüntülerin sinematik olarak izlenip izlenmediği, verildiyse premedikasyon. Bulgularda mide mukozasının ve ektopik aktivitenin beliriş zamanları (erken ya da geç, mideyle eşzamanlı olup olmadığı), ektopik aktivitenin yeri, büyüklüğü, biçimi (odaksal, yuvarlak, oval, yaygın) ve hareket edip etmediği; yorumu güçleştiren etkenler (mesane, üreter, aktif kanama). Sonuç pozitif, negatif ya da belirsiz olarak verilir
BOARD İPUCU
▸
"Meckel sintigrafisinde sağ alt kadranda fokal aktivite mide ile eşzamanlı ortaya çıkıyorsa?"
→ Pozitif Meckel (ektopik gastrik mukoza).
▸
"Çocuklarda sensitivite?"
→ %85-95.
▸
"Yetişkinlerde neden daha düşük?"
→ Ektopik gastrik mukoza oranı yaşla azalır.
▸
"İkiler kuralı?"
→ %2, 2 feet, 2 inç, 2 yaş, 2 tip mukoza, 2:1 erkek/kadın.
Şekil 18.4: Meckel divertikülü sintigrafisi: sağ alt kadrandaki odağın mide ile eşzamanlı belirmesi ve zamanla yoğunlaşması; duyarlılığı artıran ajanlar (şematik).
Bu şekil konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
18.6 GIS Kanama Sintigrafisi (Tc-99m İşaretli Eritrosit)10 soru
Temel Prensipler
GIS kanama sintigrafisi, aktif gastrointestinal kanamayı lokalize etmek için kullanılır. Tc-99m işaretli eritrositler intravasküler alanda kalır → kanama bölgesinde ekstravazasyon → fokal aktivite birikimi.
Endikasyonlar
•
Aktif alt GIS kanaması (en sık endikasyon)
•
Üst GIS kanaması (endoskopi negatif veya yapılamıyorsa)
•
Aralıklı (intermittent) kanama
•
Anjiyografi öncesi kanama lokalizasyonu
•
Yaşlılarda alt GİS kanamasının en sık nedeni divertiküloz; üst GİS kanamasında ilk ve en güvenilir yöntem endoskopidir
Eritrosit İşaretleme Yöntemleri
A) In-vivo yöntem:
•
Stannöz (kalay) pirofosfat IV → 20 dk bekle → Tc-99m perteknetat IV
•
Kalay eritrosit içine girer → Sn²⁺ perteknetatı redükte eder → Tc-99m hemoglobine bağlanır
•
İşaretleme etkinliği: %75-80 (en düşük)
•
Avantaj: Kolay, hızlı
•
Dezavantaj: Düşük işaretleme etkinliği → serbest perteknetat → mide, tiroid, böbrekte tutulum → artefakt
•
Kalay yetersiz kalırsa serbest perteknetat artar; kalay fazla olursa perteknetat hücre dışında indirgenir ve eritrosite giremez. Her iki durumda da işaretleme verimi düşer, zemin aktivitesi artar
B) Modifiye in-vivo (in-vivtro) yöntem:
•
Stannöz pirofosfat IV → 20 dk bekle → kan alınır → şırıngada Tc-99m eklenir → 10 dk inkübasyon → reenjeksiyon
•
İşaretleme etkinliği: %85-90
C) In-vitro yöntem:
•
Hastadan kan alınır ve tam kan stannöz sitratla inkübe edilir (eritrositleri ayırmak gerekmez); sodyum hipoklorit hücre dışındaki kalayı oksitler, ardından Tc-99m perteknetat eklenir ve kan hastaya geri verilir
•
İşaretleme etkinliği: >%95 (en yüksek)
•
UltraTag® RBC kiti → standartlaştırılmış in-vitro yöntem
•
Avantaj: En yüksek işaretleme etkinliği → en az artefakt
•
Dezavantaj: Zaman alıcı (~30 dk), kan manipülasyonu gerekir
BOARD İPUCU
▸
"En yüksek eritrosit işaretleme etkinliği?"
→ In-vitro yöntem (>%95).
▸
"En düşük?"
→ In-vivo (%75-80).
▸
"Serbest perteknetat nerede tutulur?"
→ Mide, tiroid, böbrek → artefakt.
▸
"UltraTag® kiti?"
→ In-vitro yöntem.
Şekil 18.5: Tc-99m eritrosit işaretleme yöntemleri ve işaretleme etkinlikleri.
Bu şekil konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
Protokol
•
Doz: 20-30 mCi (740-1110 MBq) Tc-99m işaretli eritrosit IV
•
Dinamik görüntüleme: İlk 60 dakika sürekli (1 dk/kare)
•
Gecikmiş görüntüler: 2, 4, 6 ve gerekirse 24 saate kadar
•
Tc-99m'in 6 saatlik yarı ömrü → 24 saate kadar görüntüleme mümkün (eritrositler intravasküler kalır)
•
EANM: Erişkinde 550-1110 MBq (çocukta en az 20 MBq); 7 µSv/MBq, yani ~3.9-7.8 mSv. Sintigrafi pozitif olacaksa çoğunlukla ilk 4 saat içinde pozitifleşir
•
İn vivo işaretlemede serbest perteknetat meme dokusunda birikebilir; emzirmeye 12 saat ara verilir
–
Hazırlık (SNMMI/EANM 2.0): Hazırlık gerekmez, açlık da gerekmez (sonraki anjiyografi ya da cerrahi için gerekebilir); hasta çekimden hemen önce işer. İşaretli kanın yanlış hastaya verilmesini önlemek için yazılı güvenlik kuralları bulunur. Önerilen yöntem in vitro işaretlemedir (≥%95; düşük verimde santrifüjle kurtarma denenebilir); in vivo yöntem önerilmez, yalnız kan enjeksiyonunu kabul etmeyen hastada kullanılır. In vitro eritrositte emzirmeye ara gerekmez
–
Çekim: Önden karın ve pelvis, en az 128 × 128 matris; anjiyografik faz isteğe bağlıdır. Ardından dinamik çekim yapılır (en uzun kare 60 saniye; 10-20 saniyelik kareler lokalizasyonu iyileştirir ve sonradan birleştirilir); aralıklı statik görüntüler önerilmez. Kanama görülmezse en az 60 dakika çekilir. Geç görüntüler isteğe bağlıdır ve onlar da dinamik alınır. Dolu mesane sigmoid ve rektum kanamasını gizleyebileceğinden yan, arka ya da subpubik görüntü eklenir; SPECT/BT bir çalışmada hastaların %37'sinde lokalizasyon ya da dışlama için gerekmiştir
•
In-111 ile işaretli eritrosit kuramsal bir seçenektir, ancak görüntü kalitesi düşüktür. Tc-99m sülfür kolloid yalnızca kanama sürerken enjekte edilirse işe yarar ve geç görüntü alınamaz
•
Tc-99m eritrosit çalışmasında kritik organ kalp duvarıdır (kan havuzu)
Tespit Eşiği
•
Sintigrafi: 0.1-0.4 mL/dk kanama hızında tespit edebilir
•
Anjiyografi: 0.5-1.0 mL/dk (sintigrafiden daha yüksek eşik)
•
Sintigrafi anjiyografiden daha sensitif ancak anatomik lokalizasyon daha az kesin
•
CT anjiyografi: 0.3-0.5 mL/dk
•
EANM: Son 24 saat içinde en az 500 mL kan transfüzyonu gereken hastalarda pozitif sonuç olasılığı en yüksektir; <0.5 mL/dk hızındaki hafif kanamalar çoğunlukla gösterilemez
•
Kronik gizli kanamada GİS kanama sintigrafisi yapılmaz, çünkü guaiak testi çok daha az kanamayı saptar. Üst GİS kanaması nazogastrik lavaj ya da endoskopiyle dışlandıktan sonra orta ve alt GİS kanamasında endikedir
BOARD İPUCU
▸
"GIS kanama sintigrafisinin tespit eşiği?"
→ 0.1-0.4 mL/dk.
▸
"Anjiyografinin eşiği?"
→ 0.5-1.0 mL/dk.
▸
"Hangisi daha sensitif?"
→ Sintigrafi.
▸
"Hangisi daha iyi lokalize eder?"
→ Anjiyografi.
Değerlendirme
Pozitif çalışma kriterleri:
•
Normalde aktivite olmayan bir bölgede fokal aktivite ortaya çıkması
•
Aktivitenin zamanla hareket etmesi (peristaltizm ile → anterograd veya retrograd)
•
Yer değiştirmeyen ve zamanla biçimi değişmeyen fokal aktivite kanamadan çok bir damar ya da kan havuzu odağını düşündürür (ektatik aort, anevrizma, varis, kollateral, hemanjiom, aksesuar dalak)
•
Aktivitenin zamanla artması
Kanama lokalizasyonu:
•
İlk ortaya çıkan fokal aktivite → kanama bölgesini gösterir
•
İnce bağırsak kanaması: Ortada yerleşen, hızla ilerleyen, kıvrımlı (serpijinöz) aktivite. Kolon kanaması: Çevrede çerçeve biçiminde, haustral konturlu ve daha yavaş ilerleyen aktivite
•
Gecikmiş görüntülerde aktivite bağırsak boyunca hareket edebilir → yanlış lokalizasyon riski
•
Bu nedenle dinamik (sürekli) görüntüleme kritik → ilk ekstravazasyon anını yakalamak
•
Dinamik kareler sinematik (cine) modda izlenmelidir; aktivitenin hareketi ve ilk ekstravazasyon yeri böylece çok daha kolay ayırt edilir
Yalancı pozitiflik nedenleri:
•
Serbest perteknetat → mide, böbrek tutulumu
–
Midede aktivite görülürse tiroide ve tükürük bezlerine bakılır: Bunlarda da aktivite varsa serbest perteknetat söz konusudur; yoksa gerçek bir mide ya da üst GİS kanaması düşünülür
•
Aksesuar dalak
•
Renal pelvis aktivitesi
•
Vasküler yapılar (aort anevrizması, varisleri)
•
Genital organ aktivitesi (uterus → menstrüasyon)
•
Pelviste diğer yalancı pozitif nedenler: Ektopik ya da transplant böbrek, uterus miyomu
•
24. saatte yalnızca kolonda görülen aktivite kanamayı doğrular, ancak kaynağını göstermez; kan GİS'in herhangi bir düzeyinden gelip kolonda birikmiş olabilir
•
Karaciğer hemanjiom
•
Tanı ölçütleri (SNMMI/EANM 2.0): Beklenen kan havuzu yapılarının dışında aktivite, ardışık görüntülerde yoğunluk değişimi ve bağırsağa uyan hareket; üçü birlikte olmalıdır. Kanama yeri en yoğun, en büyük ya da en proksimal odak değil, aktivitenin ilk görüldüğü yerdir. Kanamanın 1 saatten sonra görülmesi ve karaciğerden zayıf aktivite düşük hızlı, erken görülmesi ve karaciğere eşit ya da yoğun aktivite yüksek hızlı kanamayı düşündürür
–
Görüntülenmeyen bir aradan sonra alınan geç çalışmanın ilk karesinde bağırsakta görülen aktivite yalnız arada kanama olduğunu gösterir, kanama yeri sayılmaz
–
Öteki tuzaklar: penis kan havuzu (yan görüntüyle ya da penisin yeri değiştirilerek ayrılır), ovulasyon döngüsüne bağlı uterus aktivitesi ve leiomiyom, pelvik ya da at nalı böbrek ve idrar diversiyonu, anevrizmalar ve vasküler greftler, splenozis, böbrek yetmezliğinde ya da transfüzyondan sonra safra kesesinde aktivite (işaretli hemin atılımı) ve hemobili, cerrahi rezeksiyon sonrası ya da Crohn hastalığında hiperemi, kateter yeri. Retroperitoneal kanama giderek yoğunlaşır ama bağırsak lümeni boyunca ilerlemez
•
Raporda bulunması gerekenler (SNMMI/EANM 2.0): ortak ögelere (bkz. 27) ek olarak, kanama belirtisi ve son kanamanın zamanı, endoskopi ve diğer görüntüleme, hemoglobin ve transfüzyon; eritrosit işaretleme yöntemi (in vitro, in vivo, modifiye in vivo), dinamik görüntülemenin süresi, geç görüntüler ve SPECT/BT. Bulgularda kanamanın olup olmadığı, ilk görüldüğü zaman ve yer, aktivitenin hareketi ve yönü, bağırsak segmentine göre en olası kaynak; negatif çalışmada görüntülemenin toplam süresi ve aralıklı kanamanın dışlanamayacağı belirtilir
BOARD İPUCU
▸
"GIS kanama sintigrafisinde lokalizasyon için en önemli kural?"
→ İlk ortaya çıkan fokal aktiviteye bakılmalı.
▸
"Gecikmiş görüntülerde neden yanlış lokalizasyon olur?"
→ Peristaltizm ile kan bağırsak boyunca hareket eder.
▸
"Aralıklı kanamada avantaj?"
→ 24 saate kadar gecikmiş görüntüleme yapılabilir.
Şekil 18.6: GİS kanamasında yöntemlerin tespit eşikleri (A) ve ilk ekstravazasyon yerine göre lokalizasyon (B) (şematik).
Bu şekil konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
18.7 Hepatobiliyer Sintigrafi (Tc-99m HIDA/DISIDA)16 soru
Temel Prensipler
Hepatobiliyer sintigrafi (HIDA taraması), karaciğerin hepatosit fonksiyonunu ve safra yollarının açıklığını değerlendiren fonksiyonel bir görüntüleme yöntemidir. Radyofarmasötikler: Tc-99m ile işaretli iminodiasetik asit (IDA) türevleri
•
Tc-99m HIDA (Hepatic IDA – Lidofenin)
•
Tc-99m DISIDA (Diisopropyl IDA – Disofenin) → bilirubin <5 mg/dL'de yeterli
•
Tc-99m mebrofenin (BrIDA) → en yüksek hepatik ekstraksiyon → hiperbilirübinemide tercih
Mekanizma:
•
IDA ajanları hepatositler tarafından organik anyon transport sistemi ile tutulur (bilirubin ile aynı yol)
•
Hepatositlerden safra kanaliküllerine sekrete edilir → safra yolları → safra kesesi → duodenum
•
Bilirubin ile kompetitif tutulum → hiperbilirübinemide tutulum azalır
•
EANM: Hepatik ekstraksiyonu yüksek olduğu için en sık mebrofenin kullanılır; IDA türevleri bilirubinden farklı olarak konjuge edilmeden safraya salgılanır
•
Aktivite: Erişkinde 111-185 MBq (hiperbilirubinemide aralığın üst ucu; çocukta en az 20 MBq); 16 µSv/MBq, yani 1.8-3.0 mSv
•
Safra kesesi 10. dakikada dolmaya başlar ve çoğunlukla 30-40 dk'da dolar (60 dk'ya kadar normaldir); safranın ~1/3'ü safra kesesine, ~2/3'ü doğrudan duodenuma gider
•
IDA yapısal olarak lidokainin analoğudur ve bifonksiyonel bir şelattır: Polar-anyonik ucu Tc-99m'i bağlar (bir Tc atomuna iki IDA molekülü), lipofilik ucu biyolojik davranışını belirler
•
Hepatik ekstraksiyon: Mebrofeninde %98, disofeninde %88; böbrekten atılım mebrofeninde <%1, disofeninde ~%9. Plazmada proteine bağlandıkları için normalde böbrekten çok az atılırlar
•
Fonksiyonel karaciğer rezervi: Dinamik Tc-99m mebrofenin çalışmasıyla hepatik klirens ölçülür (majör hepatektomi öncesinde geride kalacak karaciğer için güvenli sınır ~2.7 %/dk/m²); alternatif ajan Tc-99m GSA'dır (asialoglikoprotein reseptörü)
•
Kalpteki kan havuzu aktivitesi normalde 5. dakikada temizlenir. Hepatosit işlev bozukluğunda ya da sarılıkta kan havuzu uzar ve böbrekten atılım artar (böbrek ve mesane görülür); posterior görüntü böbreği bağırsaktan ayırmaya yarar
Bilirubin Düzeyi ve Ajan Seçimi
| Bilirubin Düzeyi | Tercih Edilen Ajan | Açıklama |
|---|---|---|
| <5 mg/dL | Tc-99m DISIDA | Standart ajan, yeterli tutulum |
| 5-20 mg/dL | Tc-99m mebrofenin (BrIDA) | Yüksek hepatik ekstraksiyon |
| >20 mg/dL | Mebrofenin bile yetersiz olabilir | Görüntü kalitesi düşük |
BOARD İPUCU
▸
"Hiperbilirübinemide (>5 mg/dL) hangi IDA ajanı tercih edilir?"
→ Tc-99m mebrofenin (BrIDA) → en yüksek hepatik ekstraksiyon oranı.
▸
"IDA ajanları bilirubin ile neden yarışır?"
→ Aynı organik anyon transport sistemi ile tutulur.
▸
"Bilirubin >20 mg/dL'de ne olur?"
→ Mebrofenin bile yetersiz kalabilir → görüntü kalitesi düşer.
Hasta Hazırlığı
•
Açlık: Minimum 2 saat (ideal 4 saat); >24 saat açlık yalancı pozitiflik yapar
•
Çok uzun açlık (>24 saat) → safra kesesi kronik olarak dolu → yalancı pozitif (akut kolesistit gibi görünür)
•
>24 saat açlık veya TPN alan hastalar → sincalide (CCK-8) premedikasyonu (0.02 μg/kg, 30-60 dk IV infüzyon) → safra kesesini boşaltır → 30-60 dk sonra HIDA yapılır
•
Opioidler Oddi sfinkterini kastığı için safranın bağırsağa geçişi gecikir ve parsiyel koledok obstrüksiyonu taklit edilir; opioidler testten en az 4 yarı ömür (~6 saat) önce kesilmelidir
Protokol
•
Doz: 5-10 mCi (185-370 MBq) Tc-99m DISIDA veya mebrofenin IV
•
Dinamik görüntüleme: 1 dk/kare, 60 dakika
•
Normal sıralama: Karaciğer → safra yolları → safra kesesi → duodenum
•
Normal zamanlama:
–
Karaciğer tutulumu: 1-2 dakika
–
Safra yolları görülmesi: 10-15 dakika
–
Safra kesesi dolumu: 30-60 dakika içinde
–
Duodenum aktivitesi: 30-60 dakika içinde
•
Normal kişilerin %10-20'sinde safranın bağırsağa geçişi 60 dk'yı aşar; parsiyel koledok obstrüksiyonundan ayırmak için geç görüntü alınır ya da sinkalid verilir. Diğer nedenler: opiatlar, kronik kolesistit, karın içi inflamasyon
•
Akım fazında karaciğerin dalakla aynı anda görülmesi hepatik arteriyelizasyonu (siroz, tümör) düşündürür. Safranın mideye (enterogastrik) reflüsü özgül değildir ve gastritle ilişkili bulunmamıştır
Akut Kolesistit Değerlendirmesi
En sık endikasyon: Akut kolesistit şüphesi Patofizyoloji: Sistik kanal obstrüksiyonu (genellikle safra taşı) → safra kesesi dolmaz
Tanısal kriter:
•
60 dakikada safra kesesi görülmezse → gecikmiş görüntüler (3-4 saat) veya morfin augmentasyonu
•
3-4 saatte hâlâ safra kesesi görülmezse → akut kolesistit ile uyumlu
Morfin augmentasyonu:
•
60 dakikada safra kesesi görülmezse → morfin sülfat 0.04 mg/kg IV (2 mg, yavaş)
•
Morfin ancak bağırsak aktivitesi görüldükten, yani koledoğun açık olduğu gösterildikten sonra verilir; morfinden sonra alınan 30 dakikalık görüntüleme, 3-4 saatlik geç görüntülemeyle benzer doğruluktadır ve çalışmayı kısaltır
•
Morfin → Oddi sfinkeri kontraksiyonu → safra basıncı artar → sistik kanal açıksa safra kesesi dolar
•
Morfin sonrası 30 dakika daha görüntüleme
•
Safra kesesi hâlâ görülmezse → akut kolesistit (sensitivite %95-98, spesifisite %90)
•
Safra kesesi dolarsa → akut kolesistit ekarte
•
EANM: Akut kolesistitte doğruluk %90-95'tir; morfin 0.04 mg/kg dozunda 2-5 dakikada IV verilir; safra kesesi yerinde olan hastada açlık süresi 2-6 saattir
•
Akut kolesistit dışında safra kesesinin görülmemesine yol açan durumlar: <2 saat ya da >24 saat açlık, hiperalimentasyon (TPN), ağır hepatoselüler işlev bozukluğu, ağır hastalık, kolesistektomi
•
Sistik kanal işareti (nubbin): Obstrüksiyonun proksimalindeki sistik kanal güdüğünde görülen küçük fokal aktivitedir; safra kesesi sanılırsa yalancı negatif sonuç çıkar, lateral ya da geç görüntüyle ayırt edilir
•
Yalancı negatifliğin başlıca nedeni akalkülöz kolesistittir: Sistik kanal açık kalabildiği için duyarlılık düşer
•
Akalkülöz kolesistit (çoğunlukla yoğun bakım hastalarında) kalkülöz forma göre daha kötü seyreder; HIDA normal olduğu hâlde şüphe sürüyorsa işaretli lökosit sintigrafisi (safra kesesi duvarında tutulum) yardımcı olabilir
BOARD İPUCU
▸
"HIDA'da safra kesesi görülmüyor, ne yapılır?"
→ Morfin augmentasyonu (0.04 mg/kg IV).
▸
"Morfin mekanizması?"
→ Oddi sfinkeri kontraksiyonu → safra basıncı artar → sistik kanal açıksa safra kesesi dolar.
▸
"Morfin sonrası da safra kesesi görülmezse?"
→ Akut kolesistit.
▸
"Morfin kontrendikasyonu?"
→ Morfin alerjisi, akut pankreatit.
Şekil 18.7: HIDA sintigrafisinde akut kolesistit değerlendirme algoritması ve morfin augmentasyonu.
Bu şekil konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
Sincalide (CCK-8) augmentasyonu:
•
Uzun süreli açlık (>24 saat) veya TPN alan hastalarda
•
Sincalide 0.02 μg/kg, 30-60 dakika IV infüzyon (yavaş verilmeli)
•
Safra kesesini boşaltır → HIDA öncesi verilir
•
Hızlı enjeksiyon → safra kesesi spazmı → yalancı düşük ejeksiyon fraksiyonu
•
Sinkalid: CCK'nın sentetik C-terminal oktapeptididir; safra kesesini kasar, Oddi sfinkterini gevşetir; serum yarı ömrü ~2.5 dk'dır. Morfin sinkalidin etkisini ortadan kaldırdığı için morfinden sonra verilmez; ön tedavi olarak verilirse safranın bağırsağa geçişini geciktirebilir
Kronik Kolesistit / Safra Kesesi Diskinezisi
•
Safra kesesi ejeksiyon fraksiyonu (GBEF) hesaplanması
•
Kronik kolesistitte safra kesesi çoğunlukla 1 saat içinde normal dolar; 1-4 saat arasında gecikmiş dolum ve bağırsağın safra kesesinden önce görülmesi kronik kolesistiti düşündürür, ancak özgül değildir
•
Sincalide (CCK-8) infüzyonu: 0.02 μg/kg, 60 dakika IV infüzyon (standartlaştırılmış)
•
GBEF hesaplanır: (Maksimum sayım − Minimum sayım) / Maksimum sayım × 100
•
Normal GBEF: ≥%38'dir (60 dk sinkalid infüzyonuyla, SNMMI'nin çok merkezli normal değeri); EANM uygulamasında çoğunlukla >%40 normal kabul edilir
•
Sinkalid bulunamazsa standart yağlı sıvı öğün (ör. 240 mL Ensure Plus) verilebilir; GBEF 60. dakikada hesaplanır ve normalin alt sınırı ~%33'tür
•
GBEF <%38 → safra kesesi diskinezisi / kronik kolesistit → kolesistektomi düşünülebilir
•
EANM: Rome IV ölçütleri, yapısal nedenler dışlandıktan sonra biliyer diskinezi şüphesinde HIDA sintigrafisini önerir
•
GBEF'i anormal olduğu için seçilen hastaların %95'e varan bölümü kolesistektomiden sonra kalıcı olarak düzelir (gözlemsel veriler)
•
Yalancı düşük GBEF nedenleri: Obezite, diyabet, kalsiyum kanal blokerleri, oral kontraseptifler
•
Oddi sfinkter disfonksiyonu (SOD; kolesistektomi sonrası ağrı): Hilustan duodenuma geçişin >10 dk sürmesi, bağırsağa girişin >30-60 dk gecikmesi, sinkalidden sonra drenajın hızlanmaması
•
SOD protokolünde radyofarmasötikten ~15 dk önce sinkalid (0.02 µg/kg, 3 dk'da) verilir; Sostre skoru altı görsel ve nicel ölçüte göre 0-12 puan verir, ≥5 puan SOD lehinedir
BOARD İPUCU
▸
"Safra kesesi ejeksiyon fraksiyonu (GBEF) nasıl hesaplanır?"
→ Sincalide (CCK-8) infüzyonu sonrası.
▸
"Normal GBEF?"
→ ≥%38.
▸
"GBEF <%38?"
→ Safra kesesi diskinezisi.
▸
"Sincalide infüzyon süresi neden önemli?"
→ Hızlı infüzyon → spazm → yalancı düşük GBEF. Standart: 60 dakika infüzyon.
Solda anterior HIDA görüntüsünde karaciğer, safra yolları, safra kesesi ve bağırsak aktivitesinin zamanla değişimi; sağda kan, karaciğer, safra kesesi ve bağırsak zaman-aktivite eğrileri. Adımlar normal çalışma, akut kolesistitte morfin, biliyer atrezi ve sinkalidle GBEF ölçümünü gösterir.
Sürekli akış · sarılmaz
Safra kesesi 60. dakikada ve morfinden 30 dakika sonra da görülmüyorsa akut kolesistit; bağırsak 24. saatte de yoksa komplet obstrüksiyon ya da biliyer atrezi; sinkalidle GBEF <%38 diskinezidir.
Kaynak: görünme zamanları, morfin ve sinkalid dozları ve GBEF eşiği kitap 18.7 (SNMMI/EANM). Görüntü ve eğriler temsilî kompartman modelinden. Anatomi: OpenStax A&P 2e §23.6.
Kullanım: çizime tek tık durdurur ve sürdürür; ↑ ↓ ya da alttaki düğmeler o adımın senaryosunu değiştirir; alttaki zaman çubuğuyla istediğin dakikaya git; ← → adımları değiştirir.
Bu animasyon konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
Şekil 18.8: Sincalide infüzyonu sırasında safra kesesi zaman-aktivite eğrisi ve GBEF hesaplanması (şematik).
Safra Kaçağı (Bile Leak)
•
Post-kolesistektomi veya karaciğer cerrahisi sonrası
•
Safra yolları dışında fokal aktivite birikimi → safra kaçağı
•
Genellikle safra kesesi yatağı veya sistik kanal güdüğünden
•
Gecikmiş görüntüler (2-4 saat) sensitiviteyi artırır
•
Karaciğer transplantasyonundan sonra sintigrafide en sık saptanan komplikasyon safra kaçağıdır (en sık anastomoz yerinden); rejeksiyon ve kolestaz sintigrafiyle ayırt edilemez (ikisinde de klirens yavaş, retansiyon uzundur)
•
Hepatik arter trombozu safra yollarında iskemik nekroza (kaçak, biloma, sepsis) yol açar; ilk tanı yöntemi Doppler USG'dir
Safra Yolu Obstrüksiyonu
Komplet obstrüksiyon:
•
Karaciğer tutulumu var ancak safra yolları ve bağırsağa geçiş yok
•
24 saatlik gecikmiş görüntülerde bile bağırsak aktivitesi yok
•
Böbrek ve mesanede aktivite görülebilir (alternatif atılım yolu)
•
Akut obstrüksiyonda hepatosit işlevi korunduğu sürece karaciğer tutulumu hızlıdır. Erişkinde 1. saatte bağırsağın görülmemesi ağır intrahepatik kolestazda da görülür; bu nedenle tam obstrüksiyona özgü değildir
Parsiyel obstrüksiyon:
•
Gecikmiş geçiş → safra yollarında retansiyon
•
Bağırsak aktivitesi gecikmiş ancak mevcut
•
Parsiyel obstrüksiyonda özgül bulgular: Koledokta segmental daralma, ani ya da kademeli kesilme, dolma defekti, geç görüntülerde azalmayan duktal aktivite. Kanal çapı sintigrafiyle değil USG ile değerlendirilir
•
Akut obstrüksiyonda HIDA, USG'de dilatasyon gelişmeden önce (ilk 24-72 saat) pozitifleşebilir. Giderilmiş bir obstrüksiyondan sonra kalıcı dilatasyon varsa, safranın bağırsağa serbestçe geçmesi obstrüksiyonu dışlar
Neonatal sarılık – Biliyer atrezi vs Neonatal hepatit:
•
Biliyer atrezi: 24 saatte bağırsağa geçiş YOK → cerrahi (Kasai prosedürü) gerekir
•
Neonatal hepatit: Gecikmiş ancak bağırsak aktivitesi VAR
•
Erken (<3 ay) biliyer atrezide hepatik ekstraksiyon korunur ve kan havuzu hızla temizlenir; neonatal hepatitte ise ekstraksiyon azalır, kan havuzu uzar ama safra bağırsağa geçer
•
Fenobarbital premedikasyonu: 5 mg/kg/gün, 5 gün → hepatik enzim indüksiyonu → safra akışını artırır → neonatal hepatitte bağırsak aktivitesi belirginleşir
•
Biliyer atrezide sintigrafinin duyarlılığı özgüllüğünden yüksektir (ağır intrahepatik kolestazda ve bilirubin çok yüksekken yalancı pozitiflik olur); Kasai ameliyatı 60 günden önce yapıldığında en başarılıdır, bu yüzden erken tanı kritiktir
•
Bağırsağa geçiş olmaması biliyer atreziye özgü değildir; ağır neonatal hepatit, Alagille sendromu, alfa-1 antitripsin eksikliği, kistik fibroz ve TPN'ye bağlı kolestaz da aynı görünümü verebilir
•
Koledok kisti: Başlangıçta soğuk defekt olarak görülür, zamanla dolar (geç görüntü gerekebilir), nadiren çalışma boyunca soğuk kalır; kasılabilen bir yapı içermediği için CCK'ya yanıt vermez
•
Caroli hastalığı: İntrahepatik safra yollarında sakküler dilatasyonlar vardır; bu alanlar başlangıçta fotopeniktir, zamanla dolar ve geç görüntülerde aktivite göllenmesi gösterir; hepatointestinal transit uzamıştır
•
Dubin-Johnson sendromu: Hepatik tutulum hızlıdır (ekstraksiyon sağlam), safraya atılım bozuktur; karaciğerde retansiyon uzar, safra yolları ve safra kesesi geç görülür
BOARD İPUCU
▸
"Neonatal sarılıkta biliyer atrezi vs neonatal hepatit ayrımı?"
→ HIDA sintigrafisi.
▸
"Biliyer atrezide bulgu?"
→ 24 saatte bağırsağa geçiş YOK.
▸
"Neonatal hepatitte?"
→ Gecikmiş ancak bağırsak aktivitesi VAR.
▸
"Fenobarbital neden verilir?"
→ Hepatik enzim indüksiyonu → safra akışını artırır → neonatal hepatitte bağırsak geçişini belirginleştirir.
▸
"Fenobarbital dozu ve süresi?"
→ 5 mg/kg/gün, 5 gün.
HIDA Sintigrafisinde Rim Sign
•
Safra kesesi fossası çevresindeki karaciğer parankiminde artmış aktivite → "rim sign"
•
Gangrenöz kolesistit veya perforasyon ile ilişkili
•
Kötü prognoz göstergesi → acil cerrahi endikasyonu
•
Rim sign + safra kesesi görülmemesi → komplike akut kolesistit
•
Rim sign akut kolesistitlerin yaklaşık dörtte birinde görülür; gangren ya da perforasyon olasılığını artırır ama özgül değildir. Akım fazında safra kesesi fossasında hiperemi görülmesi de akut kolesistiti destekler
•
Raporda bulunması gerekenler (SNM 4.0, 2010): ortak ögelere (bkz. 27) ek olarak, açlık süresi, opioid kullanımı, parenteral beslenme, bilirubin ve karaciğer testleri, fenobarbital ön hazırlığı; farmakolojik girişim (morfin dozu ve zamanı; sinkalidin dozu ve infüzyon süresi ya da standart yağlı yemek). Bulgularda hepatik ekstraksiyon ve kan havuzunun temizlenmesi, safra kesesinin ve bağırsağın görülme zamanları, ölçüldüyse safra kesesi ejeksiyon fraksiyonu ile yöntemi ve normal aralığı; kaçak, rim işareti ve duodenogastrik reflü gibi ek bulgular
BOARD İPUCU
▸
"HIDA'da rim sign ne anlama gelir?"
→ Gangrenöz kolesistit / perforasyon → kötü prognoz → acil cerrahi. Bu board sınavlarında sık sorulan bir bulgudur!
Solda anterior HIDA görüntüsünde karaciğer, safra yolları, safra kesesi ve bağırsak aktivitesinin zamanla değişimi; sağda kan, karaciğer, safra kesesi ve bağırsak zaman-aktivite eğrileri. Adımlar normal çalışma, akut kolesistitte morfin, biliyer atrezi ve sinkalidle GBEF ölçümünü gösterir.
Sürekli akış · sarılmaz
Safra kesesi 60. dakikada ve morfinden 30 dakika sonra da görülmüyorsa akut kolesistit; bağırsak 24. saatte de yoksa komplet obstrüksiyon ya da biliyer atrezi; sinkalidle GBEF <%38 diskinezidir.
Kaynak: görünme zamanları, morfin ve sinkalid dozları ve GBEF eşiği kitap 18.7 (SNMMI/EANM). Görüntü ve eğriler temsilî kompartman modelinden. Anatomi: OpenStax A&P 2e §23.6.
Kullanım: çizime tek tık durdurur ve sürdürür; ↑ ↓ ya da alttaki düğmeler o adımın senaryosunu değiştirir; alttaki zaman çubuğuyla istediğin dakikaya git; ← → adımları değiştirir.
Bu animasyon konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
Şekil 18.9: HIDA sintigrafisi paternleri: normal, akut kolesistit, komplet obstrüksiyon/biliyer atrezi ve rim sign (şematik).
18.8 Karaciğer-Dalak Sintigrafisi (Tc-99m Sülfür Kolloid)7 soru
Temel Prensipler
Tc-99m sülfür kolloid, retiküloendotelyal sistem (RES) hücreleri (Kupffer hücreleri) tarafından fagositoz ile tutulur.
•
Kandan hızla temizlenir (yarı ömür ~2-3 dk). Dağılımı partikül boyutu belirler: Küçük partiküller kemik iliğine, büyük partiküller karaciğere gider; aşırı büyük partiküller ya da flokülasyon akciğerde tutulum yapar
•
Sülfür kolloidin hazırlanması kaynatma gerektirir; alternatif olarak kullanılan Tc-99m albümin kolloid ısıtma gerektirmez (IDA kitleri de oda sıcaklığında hazırlanır)
•
Saptanabilen en küçük lezyon planarda ~2-3 cm, SPECT'te ~1-1.5 cm'dir; rutin SPECT duyarlılığı artırır, ancak özgüllük düşer
•
Hazırlık ve çekim (EANM Teknolog Rehberi 2023): Özel hazırlık gerekmez; çalışma iyotlu ya da baryumlu kontrastlı tetkikten önce yapılır (bağırsakta kalan kontrast artefakt yapar). Sülfür kolloid (partikül 0.1-1.0 µm) planar çekim için 111-222 MBq (3-6 mCi), SPECT için 370 MBq (10 mCi); çocukta 1.8 MBq/kg (en az 15 MBq). En yüksek tutulum 10-20. dakikadadır, çekim yaklaşık 20. dakikada başlar; düşük enerji kolimatörüyle önce ön görüntü (yaklaşık 1 milyon sayım) alınır, boyut tahmini için kaburga kenarına kurşun işaretleyici konur. SPECT: 128 × 128 matris, başlık başına 60 projeksiyon, 3°
–
Dalağa özgü çalışmada (işlevsel dalak dokusu, ektopik dalak, splenül, işlevsel aspleni) ısıyla hasarlı Tc-99m eritrosit kullanılır (protokol için bkz. Bölüm 20)
Normal dağılım:
•
Karaciğer: %85-90
•
Dalak: %5-10
•
Kemik iliği: %3-5
–
EANM Teknolog Rehberi 2023 (çekim anında yaklaşık): karaciğer %80, dalak %15, kemik iliği %5; ön karın görüntüsünde kemik iliği normalde görülmez. Normalde karaciğer sağ lobu kubbeden ölçülerek yaklaşık 15 cm, dalağın çapraz boyutu en çok 14 cm'dir. Kemik iliğinin görülmesi (kolloid kayması) yaygın karaciğer hastalığında ve splenektomi sonrasında olur
Endikasyonlar
•
Diffüz karaciğer hastalığı değerlendirmesi (siroz)
•
Fokal karaciğer lezyonları (FNH, adenom, metastaz)
•
Hepatosplenomegali
•
Fonksiyonel aspleni değerlendirmesi
•
Budd-Chiari sendromu
•
Süperior vena kava obstrüksiyonu
Patolojik Bulgular
Siroz:
•
Karaciğer tutulumu azalmış ve heterojen
•
Dalak ve kemik iliği tutulumu artmış → "colloid shift"
•
Colloid shift = Kupffer hücre fonksiyonu azalmış → dalak ve kemik iliği kompansatuar olarak daha fazla tutar
•
Sülfür kolloidle yaygın akciğer tutulumu: İleri siroz ya da kronik karaciğer hastalığında görülür ve kötü prognoz göstergesidir; hazırlama hatası (Al³⁺ fazlalığına bağlı flokülasyon) da aynı görünümü verir
BOARD İPUCU
▸
"Colloid shift ne demek?"
→ Sirozda karaciğer tutulumu azalır → dalak ve kemik iliği tutulumu artar.
▸
"Colloid shift mekanizması?"
→ Kupffer hücre fonksiyonu azalmış → RES fonksiyonu dalak ve kemik iliğine kayar.
Fokal Nodüler Hiperplazi (FNH):
•
Sülfür kolloid TUTAR (normal veya artmış) → Kupffer hücreleri içerir
•
Karaciğer adenomu ve metastazlardan ayırıcı tanıda önemli
•
FNH'nin %60-70'inde normal veya artmış tutulum
•
IDA sintigrafisinde FNH: Akım artmıştır, tutulum hızlı, temizlenme gecikmiştir. İyi diferansiye HCC'lerin bir bölümü de IDA tutup geç fazda retansiyon gösterebilir; diğer kitleler hepatik fazda soğuk defekt olarak görülür
Karaciğer adenomu:
•
Sülfür kolloid genellikle TUTMAZ (soğuk defekt) → Kupffer hücreleri az veya yok
•
Nadiren hafif tutulum gösterebilir
•
Adenom oral kontraseptif ya da anabolik steroid kullanımıyla ilişkilidir ve kanama riski taşır; FNH ise oral kontraseptiflerle nedensel olarak ilişkili değildir, santral skar içerebilir ve çoğunlukla tedavi gerektirmez
Metastaz:
•
Sülfür kolloid TUTMAZ → soğuk defekt (fotopenik alan)
•
Radyoterapi: Işınlama alanına uyan, keskin sınırlı, dikdörtgen biçimli tutulum defekti
•
Ga-67 ile birlikte değerlendirme: Sirotik karaciğerde kolloidde soğuk, Ga-67'de yoğun tutulum gösteren lezyon HCC'yi düşündürür (rejeneratif nodül Ga-67 tutmaz). Piyojenik apse Ga-67 tutar; amip apsesi çoğunlukla ortası soğuk (çevresel halka olabilir) görülür
Budd-Chiari sendromu:
•
Hepatik ven trombozu → karaciğer konjesyonu
•
Kaudat lob hipertrofisi → kaudat lobda artmış tutulum (kaudat lob direkt IVC'ye drene olur → korunur)
•
Karaciğerin geri kalanında azalmış tutulum
•
Sıcak kuadrat lob (segment IV): Koldan enjeksiyon yapılan hastada süperior vena kava obstrüksiyonu varsa aktivite kollateral ve paraumbilikal venler yoluyla doğrudan kuadrat loba ulaşır
BOARD İPUCU
▸
"Sülfür kolloid tutan karaciğer lezyonu?"
→ FNH (Kupffer hücreleri içerir).
▸
"Sülfür kolloid tutmayan?"
→ Adenom, metastaz, kist, apse.
▸
"Budd-Chiari'de hangi lob korunur?"
→ Kaudat lob (direkt IVC drenajı). Bu ayrımlar board sınavlarında çok sık sorulur!
Şekil 18.10: Tc-99m sülfür kolloid dağılımı: normal, sirozda colloid shift ve Budd-Chiari'de korunmuş kaudat lob (şematik).
Bu şekil konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
Fonksiyonel Aspleni
•
Orak hücre hastalığı → tekrarlayan splenik infarktlar → otosplenektomi → fonksiyonel aspleni
•
Sülfür kolloid sintigrafisinde dalak görülmez veya çok küçük
•
Alternatif: Isı ile hasarlanmış eritrosit sintigrafisi (Bölüm 20'de detaylı → çapraz referans)
18.9 Tc-99m İşaretli Eritrosit ile Karaciğer Hemanjiom3 soru
Temel Prensipler
Kavernöz hemanjiom, karaciğerin en sık benign tümörüdür. Tc-99m işaretli eritrosit sintigrafisi ile karakteristik perfüzyon-kan havuzu paterni gösterir.
•
Endikasyon ve hazırlık (NVNG 2016): US, BT ya da MR'da saptanan karaciğer kitlesi hemanjiom ile başka bir lezyon arasında ayırt edilemiyorsa ve biyopsi riskliyse yapılır. Hastaya özel hazırlık gerekmez; görüntüleme kalitesi için işaretleme verimi yüksek (%90-95) olmalıdır. Lezyonun yeri ve boyutu önceden bilinmelidir: akım çalışması lezyonu en iyi gösteren projeksiyonda yapılır. Saptama sınırı yaklaşık 1.5 cm'dir; küçük (<1 cm) lezyonlarda MR daha duyarlıdır. Sonuç her zaman US, BT ve MR bulgularıyla karşılaştırılır
Mekanizma
•
Hemanjiom = vasküler boşluklar (kavernöz sinüzoidler) → eritrositler bu boşluklarda birikir
•
Dinamik fazda → yavaş dolum (perfüzyon defekti gibi görünür)
•
Gecikmiş fazda → artmış tutulum (kan havuzu → eritrositler birikir)
Protokol
•
Doz: 20-30 mCi (740-1110 MBq) Tc-99m işaretli eritrosit IV
•
Üç fazlı çalışma:
1. Akım (flow) fazı: Dinamik, 2-3 sn/kare → hemanjiomda azalmış veya normal perfüzyon 2. Kan havuzu (blood pool) fazı: 5-10 dakika → hemanjiomda artmaya başlayan tutulum 3. Gecikmiş faz: 1-2 saat → hemanjiomda belirgin artmış tutulum (karaciğer parankiminden daha yoğun)
Tanısal Patern
•
Akım fazı: Azalmış veya normal (hiperperfüzyon YOK → malign tümörlerden ayırır)
•
Erken kan havuzu: Periferik dolum başlar
•
Gecikmiş görüntüler: Karaciğer parankiminden daha yoğun tutulum → diagnostik
•
Bu patern: "Fill-in" paterni → periferden merkeze doğru dolum
BOARD İPUCU
▸
"Karaciğer hemanjiomunda Tc-99m RBC sintigrafisi paterni?"
→ Akım fazında azalmış/normal, gecikmiş fazda artmış tutulum (fill-in paterni).
▸
"Gecikmiş fazda tutulum karaciğerden yoğun mu?"
→ Evet → diagnostik.
▸
"Malign tümörde fark?"
→ Malign tümörlerde akım fazında artmış perfüzyon + gecikmiş fazda azalmış tutulum (tam tersi).
Şekil 18.11: Tc-99m eritrosit sintigrafisinde hemanjiom ile malign lezyonun üç fazlı paterni (şematik).
Bu şekil konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
Tanısal Doğruluk
•
Sensitivite: %70-80 (>2 cm lezyonlarda %90-95)
•
Spesifisite: %95-100 (çok yüksek)
•
1.5-2 cm lezyonlarda sensitivite düşer → MR tercih edilir
•
Günümüzde kontrastlı MR (gadolinyum) → hemanjiom tanısında altın standart
•
Tc-99m RBC sintigrafisi → MR yapılamayan hastalarda veya MR'ın yetersiz kaldığı durumlarda
•
Kan havuzu SPECT'i (tercihen SPECT/BT) duyarlılığı planara göre belirgin olarak artırır (~1-1.5 cm lezyonlar gösterilebilir; planarda ~2-3 cm'den küçük lezyonlar sıklıkla kaçırılır); pozitif sonucun pozitif öngörü değeri >%99'dur
•
Büyük kavernöz hemanjiomlarda içerideki tromboz ya da fibrozis nedeniyle dolum heterojendir ve ortada defekt görülebilir
•
Kan havuzunda nadir yalancı pozitifler: Anjiyosarkom, hemanjioendotelyom, bazı HCC'ler ve hipervasküler metastazlar. İnfantil hemanjioendotelyomda akım ve gecikmiş kan havuzu fazlarında aktivite belirgin olarak artmıştır
•
Raporda bulunması gerekenler (NVNG 2016): ortak ögelere (bkz. 27) ek olarak, eritrosit işaretleme yöntemi, akım çalışmasının projeksiyonu, geç görüntülerin zamanı ve SPECT/BT. Bulgularda lezyonların sayısı ve yeri, akım fazındaki perfüzyonu ve geç kan havuzu görüntülerinde karaciğere göre tutulum yoğunluğu; bulguların US, BT ya da MR'daki lezyonlarla tek tek eşleştirilmesi ve saptama sınırının (~1.5 cm) altında kalan lezyonlar için sonucun geçerli olmadığı
Ayırıcı Tanı
| Lezyon | Akım Fazı | Gecikmiş Faz | Sülfür Kolloid |
|---|---|---|---|
| Hemanjiom | Azalmış/Normal | Artmış (fill-in) | Tutmaz |
| FNH | Artmış | Normal/Hafif artmış | Tutar |
| Adenom | Artmış | Normal/Azalmış | Tutmaz |
| Metastaz | Artmış | Azalmış | Tutmaz |
| Kist | Azalmış | Azalmış (fotopenik) | Tutmaz |
BOARD İPUCU
▸
"Bu tablo board sınavlarında çok sık sorulur!"
→ "Akım fazında azalmış, gecikmiş fazda artmış?" → Hemanjiom.
▸
"Sülfür kolloid tutan lezyon?"
→ FNH.
▸
"Akım fazında artmış, gecikmiş fazda azalmış?"
→ Malign lezyon (metastaz).
18.10 C-14 Üre Nefes Testi (H. pylori)2 soru
Temel Prensipler
Helicobacter pylori, mide mukozasında yaşayan ve üreaz enzimi üreten bir bakteri. Üre nefes testi, bu üreaz aktivitesini tespit eder.
Mekanizma
•
Hasta C-14 (veya C-13) işaretli üre içer
•
H. pylori varsa → üreaz enzimi üreyi parçalar:
14C-üre →(üreaz) 14CO2 + NH3
•
¹⁴CO₂ kana emilir → akciğerlerden ekspire edilir → nefeste ölçülür
•
H. pylori yoksa → üre parçalanmaz → ¹⁴CO₂ oluşmaz
C-14 vs C-13
| Özellik | C-14 Üre | C-13 Üre |
|---|---|---|
| Radyoaktif mi? | Evet (β yayıcı) | Hayır (stabil izotop) |
| Ölçüm yöntemi | Sintilasyon sayıcı | Kütle spektrometresi |
| Radyasyon dozu | Çok düşük (~1 μCi) | Yok |
| Gebelikte kullanım | Kontrendike | Güvenli |
| Çocuklarda kullanım | Önerilmez | Tercih edilir |
| Maliyet | Daha ucuz | Daha pahalı |
Protokol
•
Açlık: En az 6 saat
•
İlaç kesimi:
–
Antibiyotikler: En az 4 hafta önce kesilmeli
–
PPI (proton pompa inhibitörleri): En az 2 hafta önce kesilmeli
–
H2 blokörler: En az 24-48 saat önce kesilmeli
–
Bizmut preparatları: En az 4 hafta önce kesilmeli
•
C-14 üre kapsülü yutulur → 10-20 dakika beklenir → nefes örneği toplanır
Değerlendirme
•
Pozitif: Nefeste ¹⁴CO₂ tespit edilir → aktif H. pylori enfeksiyonu
•
Negatif: ¹⁴CO₂ tespit edilmez → H. pylori yok veya eradike edilmiş
•
Sensitivite: >%95, Spesifisite: >%95
•
Yalancı pozitiflik: Aklorhidri ya da atrofik gastritte H. pylori dışındaki üreaz üreten bakterilerin çoğalması. Yalancı negatiflik: Yakın zamanda antibiyotik, bizmut ya da PPI kullanımı. Mide rezeksiyonundan sonra testin güvenilirliği azalır
Klinik Kullanım
•
H. pylori tanısı (non-invaziv)
•
Eradikasyon tedavisi sonrası kontrol (en sık endikasyon) → tedaviden en az 4 hafta sonra
•
Endoskopi yapılamayan veya istenmeyen hastalarda
BOARD İPUCU
▸
"Üre nefes testinde PPI ne zaman kesilmeli?"
→ 2 hafta önce.
▸
"Antibiyotikler?"
→ 4 hafta önce.
▸
"Gebelikte hangi izotop kullanılır?"
→ C-13 (non-radyoaktif).
▸
"C-14 gebelikte?"
→ Kontrendike.
▸
"Eradikasyon kontrolü ne zaman?"
→ Tedaviden 4 hafta sonra.
Şekil 18.12: C-14 üre nefes testinin mekanizması ve test öncesi kesilecek ilaçlar.
Bu şekil konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
Board İçin Kritik Noktalar
Tükürük Bezi Sintigrafisi:
•
Ajan: Tc-99m perteknetat (NIS aracılığıyla tutulur)
•
Stimülasyon: Limon suyu (15-20. dakikada)
•
Sjögren sendromu: Tutulum azalmış + sekresyon yok/azalmış
•
Perteknetat tutan tümör: Warthin tümörü (sıcak nodül)
•
En sık tükürük bezi tümörü: Pleomorfik adenom → perteknetat tutmaz (soğuk)
Özofagus Transit Sintigrafisi:
•
Ajan: Tc-99m sülfür kolloid (sıvı içinde)
•
Normal transit süresi: <15 saniye (klasik); EANM üst sınırı ≤30 saniye
•
Skleroderma: Alt 2/3 özofagusta retansiyon (düz kas tutulumu)
•
Akalazya: AÖS'de retansiyon
GÖR Sintigrafisi:
•
Ajan: Tc-99m sülfür kolloid (asidik sıvı/süt içinde)
•
Gecikmiş görüntülerde akciğerde aktivite → pulmoner aspirasyon
•
Pediatrik hastalarda tercih edilen non-invaziv yöntem
Mide Boşalma Sintigrafisi:
•
Altın standart yöntem
•
Standart yemek: Yumurta beyazı sandviç (Tc-99m sülfür kolloid)
•
1. saatte <%30 retansiyon → hızlı boşalma (dumping)
•
4. saatte >%10 retansiyon → gastroparezi (Hafif %11-20, Orta %21-35, Ağır >%35)
•
Katı gıda: Lineer kinetik (lag fazı + lineer faz)
•
Sıvı gıda: Eksponansiyel kinetik
•
Geometrik ortalama: Atenüasyon düzeltmesi için (anterior × posterior karekökü)
•
Diyabetik hastada kan şekeri: ≤275 mg/dL
•
İlaç kesimi: Prokinetikler, opioidler, antikolinerjikler → 48-72 saat önce
•
Trunkal vagotomi: Sıvılar hızlı boşalır (fundus gevşemesi kaybı), katılar gecikir (antral öğütme bozuk)
Meckel Divertikülü Sintigrafisi:
•
Ajan: Tc-99m perteknetat IV → ektopik gastrik mukoza tutulumu
•
İkiler kuralı: %2, 2 feet, 2 inç, 2 yaş, 2 tip mukoza, 2:1 E/K
•
Premedikasyon: Simetidin (H2 blokör) → sekresyonu bloke eder → sinyal artar
•
Pozitif bulgu: Sağ alt kadranda fokal aktivite → mide ile eşzamanlı ortaya çıkar
•
Çocuklarda sensitivite: %85-95; yetişkinlerde: %60-70
•
Pankreatik mukoza → perteknetat tutmaz → sintigrafi negatif
GIS Kanama Sintigrafisi:
•
Ajan: Tc-99m işaretli eritrosit
•
İşaretleme etkinliği: In-vivo %75-80, In-vivtro %85-90, In-vitro >%95
•
Tespit eşiği: 0.1-0.4 mL/dk (anjiyografi: 0.5-1.0 mL/dk)
•
Lokalizasyon: İlk ortaya çıkan fokal aktivite en güvenilir
•
24 saate kadar gecikmiş görüntüleme → aralıklı kanamada avantaj
•
Serbest perteknetat → mide, tiroid, böbrekte tutulum → artefakt
•
Midede aktivite + tiroid/tükürük bezi görülüyor → serbest perteknetat; görülmüyor → gerçek gastrik/üst GİS kanaması
Hepatobiliyer Sintigrafi (HIDA):
•
Ajanlar: Mebrofenin/BrIDA (en sık; hiperbilirübinemide tercih), DISIDA (bilirubin <5 mg/dL'de yeterli)
•
Bilirubin >5 mg/dL → mebrofenin; >20 mg/dL → mebrofenin bile yetersiz olabilir
•
Akut kolesistit: 60 dk'da safra kesesi görülmez → morfin augmentasyonu (0.04 mg/kg IV)
•
Morfin mekanizması: Oddi sfinkeri kontraksiyonu → safra basıncı artar
•
Rim sign → gangrenöz kolesistit / perforasyon → acil cerrahi
•
Morfin ancak bağırsak aktivitesi (koledok açıklığı) görüldükten sonra verilir; yalancı negatifliğin başlıca nedeni akalküloz kolesistit
•
GBEF: Sincalide (CCK-8) 60 dk infüzyon → normal ≥%38; <%38 → diskinezi
•
Neonatal sarılık: Fenobarbital 5 mg/kg/gün, 5 gün → biliyer atrezi vs hepatit ayrımı
•
Biliyer atrezi: 24 saatte bağırsağa geçiş YOK (özgül değil: ağır neonatal hepatit, Alagille, α1-antitripsin eksikliği); Kasai <60 gün en başarılı
•
Safra kaçağı: Safra yolları dışında fokal aktivite birikimi
Karaciğer-Dalak Sintigrafisi (Sülfür Kolloid):
•
Normal dağılım: Karaciğer %85-90, Dalak %5-10, Kemik iliği %3-5
•
Colloid shift → siroz (dalak ve kemik iliği tutulumu artar)
•
FNH → sülfür kolloid tutar (Kupffer hücreleri içerir)
•
Adenom, metastaz, kist, apse → sülfür kolloid tutmaz
•
Budd-Chiari → kaudat lob artmış tutulum (direkt IVC drenajı)
Karaciğer Hemanjiom (Tc-99m İşaretli Eritrosit):
•
Akım fazı: Azalmış/normal perfüzyon
•
Gecikmiş faz: Artmış tutulum (karaciğerden yoğun) → fill-in paterni
•
Sensitivite: >2 cm'de %90-95; 1.5 cm'de düşük → MR tercih
•
Spesifisite: %95-100
•
Malign tümör: Akım fazında artmış, gecikmiş fazda azalmış (tam tersi)
C-14 Üre Nefes Testi:
•
H. pylori üreaz aktivitesini tespit eder
•
C-14: Radyoaktif → gebelikte kontrendike; C-13: Non-radyoaktif → güvenli
•
PPI kesimi: 2 hafta; Antibiyotik/bizmut kesimi: 4 hafta
•
Eradikasyon kontrolü: Tedaviden 4 hafta sonra
•
Sensitivite ve spesifisite: >%95
EANM Rehberinden Ek Notlar:
•
Tükürük bezi: 37 MBq, maksimum tutulum ~30 dk; sialadenozda artmış tutulum + azalmış sekresyon; emzirme 12 saat
•
ETS: Normal transit ≤30 sn; akalazya/sklerodermada duyarlılık %95, özgüllük %96; manometri altın standart
•
GÖR: İlk basamak pH-metre/impedans; çocukta solunum yoluna reflü için değerli; 15 sn/kare, 1 saat
•
Mide boşalma: Omlet 18-37 MBq; normal ≤%90 (1 s), ≤%60 (2 s), ≤%10 (4 s); 1. saatte < %30 hızlı; Grade 1-3: %11-20 / %21-35 / >%35
•
Meckel: 200 MBq; ranitidin tercih; perkloratla tiroid blokajı YAPILMAZ; duyarlılık çocukta ~%85, erişkinde ~%60
•
GIBS: 550-1110 MBq; ≥500 mL/24 saat transfüzyonda başarı yüksek; kronik gizli kanamada yapılmaz
•
HIDA: Mebrofenin en sık; 111-185 MBq; GBEF >%40 normal (EANM); obezite/diyabet/KKB/OKS yalancı düşük GBEF; SOD kriterleri
•
Kolon transit: In-111 DTPA; 48 saatte ~%70 atılım normal
Bu bölümün konusundaki güncel kılavuzlar
Bölümde anlatılan işlemlerle ilgili en son kılavuz ve uzlaşı metinleri (EANM resmî dizini ve birincil kaynaklar, Kasım 2026). Kitap metninin bu sürümlerle karşılaştırılması sürüyor; ayrıntı için kılavuzun kendisine başvur.
- 2023Joint EANM/SNMMI/IHPBA procedure guideline for [99mTc]Tc-mebrofenin hepatobiliary scintigraphy SPECT/CT in the quantitative assessment of the future liver remnant function (yeni sekmede açılır)
- 2014SNMMI Procedure Standard/EANM Practice Guideline for Gastrointestinal Bleeding Scintigraphy 2.0 (yeni sekmede açılır)
- 2014The SNMMI and EANM Practice Guidelines for Meckel Diverticulum Scintigraphy 2.0 (yeni sekmede açılır)
- 2013The SNMMI and EANM Practice Guideline for Small-Bowel and Colon Transit (yeni sekmede açılır)
Bölümü bitirdin mi?
Bu bölümde 26 soru var. Konuyu pekiştirmek için şimdi çöz.
Yana kaydırarak da bölüm değiştirebilirsin