Pulmoner Sistem
Rapor şablonu: Ventilasyon/perfüzyon sintigrafisi
Soruları çöz (26) →İçindekiler
- 17.1 Perfüzyon Sintigrafisi (Tc-99m MAA)
- 17.2 Ventilasyon Sintigrafisi
- 17.3 V/Q Sintigrafisi ve Pulmoner Emboli Tanısı
- 17.4 PIOPED Kriterleri ve Modifiye Kriterleri
- 17.5 V/Q SPECT ve SPECT/CT
- 17.6 Preoperatif Akciğer Fonksiyon Değerlendirmesi (Kantitatif Perfüzyon)
- 17.7 Sağ-Sol Şant Hesaplaması
- Board İçin Kritik Noktalar
- Bu bölümün konusundaki güncel kılavuzlar
Öğrenme hedefleri ve modüller4 modül · tahmini 2 sa 25 dk
Öğrenme hedefleri
Bu bölümü tamamlayan hekim:
- MAA perfüzyon sintigrafisinin ilkesini, partikül sayısını ve boyutunu, özel durumlarda alınacak önlemleri açıklar.
- Ventilasyon ajanlarını (Xe-133, Kr-81m, DTPA aerosol, Technegas) karşılaştırır.
- V/Q uyumsuzluk ve uyum desenlerini tanır; pulmoner emboliyi PIOPED ve EANM ölçütleriyle yorumlar.
- V/Q SPECT ve SPECT/BT'nin planar görüntülemeye üstünlüklerini açıklar.
- Kantitatif perfüzyonla ameliyat sonrası akciğer fonksiyonunu öngörür ve sağ-sol şantı hesaplar.
Modüller
Bölüm, metnin sırası değişmeden çalışma modüllerine ayrıldı: oku, animasyonları izle, o başlıkların sorularını çöz.
- Modül 117.1 Perfüzyon Sintigrafisi (Tc-99m MAA)25 dk · 1 animasyon · 10 soruSoruları çöz →
- Modül 217.2–17.3 Ventilasyon Sintigrafisi · V/Q Sintigrafisi ve Pulmoner Emboli Tanısı50 dk · 1 animasyon · 22 soruSoruları çöz →
- Modül 317.4–17.6 PIOPED Kriterleri ve Modifiye Kriterleri · V/Q SPECT ve SPECT/CT · Preoperatif Akciğer Fonksiyon Değerlendirmesi (Kantitatif Perfüzyon)40 dk · 19 soruSoruları çöz →
- Modül 417.7 Sağ-Sol Şant Hesaplaması · Board İçin Kritik Noktalar30 dk · 1 animasyon · 10 soruSoruları çöz →
Süreler tahmindir: dakikada 130 sözcük, animasyon başına 3 dk, soru başına 1.5 dk.
BU BÖLÜMDE EN ÇOK SORULANLAR
✓
Partikül boyutu: 10-90 μm (ortalama 20-40 μm)
✓
Standart partikül sayısı: 200.000-700.000
✓
Tıkanan arteriyol oranı: %0.1-0.3 → hemodinamik olarak güvenli
✓
Enjeksiyon pozisyonu: Supin (yerçekimi etkisini azaltmak için)
✓
Biyolojik yarı ömür: 2-9 saat
✓
Pulmoner hipertansiyonda partikül sayısı: 100.000-150.000'e azalt
✓
Sağ-sol şantta: Partikül sayısı azalt (serebral embolizasyon riski)
17.1 Perfüzyon Sintigrafisi (Tc-99m MAA)10 soru
Temel Prensipler
Akciğer perfüzyon sintigrafisi, pulmoner arteriyel dolaşımın bölgesel dağılımını değerlendiren bir yöntemdir. IV enjekte edilen Tc-99m MAA (Makroagrege Albümin) partikülleri pulmoner prekapiller arteriyollerde mekanik embolizasyon yoluyla geçici olarak takılır ve perfüzyon dağılımını yansıtır. Radyofarmasötik: Tc-99m MAA
Fiziksel özellikler:
•
Partikül boyutu: 10-90 μm (ortalama 20-40 μm)
•
Prekapiller arteriyol çapı: ~10 μm → MAA partikülleri burada takılır
•
10 μm'den küçük partiküller → kapillerden geçer → sistemik dolaşıma kaçar
•
150 μm'den büyük partiküller → daha proksimal arterlerde takılır → homojen olmayan dağılım
Enjeksiyon ve dağılım:
•
Standart doz: 2-4 mCi (74-148 MBq). SNMMI/EANM 2026: erişkinde 40-150 MBq; önce Tc-99m ile ventilasyon yapıldıysa perfüzyon için ~200-220 MBq gerekir. Çocukta 1.1 MBq/kg (en az 15 MBq); önce Tc-99m ile ventilasyon yapıldıysa 2.6 MBq/kg
•
Partikül sayısı: 200.000-700.000 (ideal: 400.000). En az gerekli sayı 100.000-200.000 kabul edilir; normal erişkinde 100.000-200.000'e inmek görüntü kalitesini bozmaz, 100.000'in altında dağılım düzensizleşir (SNMMI/EANM 2026)
•
Enjekte edilen partikül sayısı çekilen hacme bağlıdır: Kit bozundukça aynı aktivite için daha fazla hacim çekilir ve böylece daha fazla partikül verilir
•
Toplam pulmoner arteriyol sayısı: ~300 milyon → MAA ile tıkanan oran: %0.1-0.3 → hemodinamik olarak önemsiz
•
Partiküller yerçekimi etkisiyle dağılır → supin pozisyonda posterior bazallerde daha fazla tutulum
•
Biyolojik yarı ömür: 2-9 saat → partiküller parçalanır → RES tarafından temizlenir
İlk adımda farklı boyuttaki MAA partikülleri giderek daralan bir pulmoner arter dalında ilerler ve çapın kendi boyutlarına indiği yerde takılır; çok küçükler kapillerden geçer. İkinci adımda sağ-sol şantta partiküllerin bir kısmı akciğeri atlayıp sistemik dolaşıma geçer, şant yüzdesi sayılarak hesaplanır ve tüm vücut görüntüsünde beyin ve böbrek tutulumu artar.
Sürekli akış · sarılmaz
Ana fikir: MAA partikülleri boyutlarına uyan prekapiller arteriyolde takılır; sağ-sol şantta akciğeri atlayan partiküller beyin ve böbrekte görülür ve şant oranı sistemik / toplam ile hesaplanır.
Kaynak: kitap (17.1: 10-90 µm, ort. 20-40 µm, 200.000-700.000 partikül, ~300 milyon arteriyol, %0.1-0.3, T½ 2-9 saat; 17.7: şant formülü, geometrik ortalama, normal <%5, beyin tutulumu). Damar çapı modeli ve partikül boyut dağılımı temsilîdir.
Kullanım: çizime tek tık durdurur ve sürdürür; şant adımında ↑ ↓ ya da alttaki düğmeler şant oranını değiştirir; ← → adımları değiştirir.
Bu animasyon konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
Şekil 17.1: Tc-99m MAA partikül boyutuna göre pulmoner damar yatağında takılma yeri ve partikül sayısı/tıkanan arteriyol oranı (şematik).
•
EANM: Erişkinde 40-120 MBq (çocukta en az 10 MBq; partikül sayısı kiloya göre ayarlanır); 11 µSv/MBq, yani 100 MBq için ~1.1 mSv; emzirmeye 12 saat ara verilir
•
Tuzaklar: Enjeksiyonun sırtüstü pozisyonda yapılmaması ya da çok az partikül verilmesi (<100.000; SNMMI/EANM 2026) dağılımı düzensizleştirir; enjektörde pıhtı oluşması ya da kalıcı kateterin iyi yıkanmaması sıcak odaklara yol açar
•
Diğer endikasyonlar: Pulmoner HT'nin etiyolojisinin araştırılması, akciğer kanseri cerrahisi ya da RT öncesinde bölgesel fonksiyonun değerlendirilmesi, akciğer transplantasyonu, amfizemde hacim küçültme cerrahisi öncesi, konjenital şantlar, pulmoner arter stenozu ve AV fistül; kompleks malformasyonlarda birden fazla enjeksiyon gerekebilir
•
Tek akciğer transplantasyonunda kantitatif perfüzyon: Primer pulmoner hipertansiyonda perfüzyonun büyük bölümü (~%90) direnci düşük olan grefte toplanır; ventilasyondaki kayma daha sınırlıdır
•
Perfüzyon görüntüsü normalse PE dışlanır ve ventilasyon çalışmasına gerek kalmaz; perfüzyon anormalse yorum için ventilasyon gerekir
•
Peritoneovenöz (LeVeen/Denver) şantın açıklığı: Periton içine Tc-99m MAA verildikten sonra akciğerlerde aktivite görülmesi şantın açık olduğunu gösterir; akciğerde aktivite yoksa şant tıkalıdır
Enjeksiyon tekniği:
•
Hasta supin pozisyonda enjekte edilmeli (yerçekimi etkisini minimize etmek için)
•
Yavaş enjeksiyon: yaklaşık 30 saniyede, 3-5 normal solunum döngüsü boyunca → homojen dağılım (EANM 2019, SNMMI/EANM 2026). Filtre içeren kateter, port ya da hattan verilmez; iyi yıkanmış kalıcı bir hat kullanılabilir (Swan-Ganz kateteri hariç)
•
Enjeksiyon sırasında kan şırınga içine çekilmemeli → pıhtı oluşumu → "hot spot" artefaktı
•
Enjeksiyon öncesi şırınga hafifçe çalkalanmalı (partiküller çöker)
BOARD İPUCU
▸
"MAA partikül boyutu?"
→ 10-90 μm (ortalama 20-40 μm).
▸
"Partikül sayısı?"
→ 200.000-700.000.
▸
"Toplam arteriyollerin yüzde kaçı tıkanır?"
→ %0.1-0.3 → hemodinamik olarak güvenli.
▸
"Enjeksiyon pozisyonu?"
→ Supin (yerçekimi etkisini azaltmak için).
Özel Durumlarda Doz Ayarlaması
Partikül sayısı azaltılması gereken durumlar:
•
Pulmoner hipertansiyon: Partikül sayısı 100.000-150.000'e düşürülmeli → zaten azalmış vasküler yatak
•
Sağ-sol şant: Partiküller sistemik dolaşıma geçer → serebral/koroner embolizasyon riski → partikül sayısı azaltılmalı
•
Pnömonektomi / tek akciğer: Vasküler yatak %50 azalmış → partikül sayısı yarıya indirilmeli
•
Gebelik: Aktivite azaltılır (1-2 mCi; ör. ~50 MBq), ancak partikül sayısı 100.000'in altına indirilmez (daha azı düzensiz dağılım yapar; SNMMI/EANM 2026)
•
EANM 2019: Gebelikte önce düşük aktiviteyle (50 MBq) yalnızca perfüzyon çalışması yapılır; perfüzyon normalse ventilasyona gerek yoktur. SNMMI/EANM 2026: Bu yol bir seçenektir ama gebelerin çoğunda tercih edilen yaklaşım değildir (tanının gecikmesi ya da gereksiz antikoagülasyon riski). Genellikle her iki ajanın standart aktivitesinin yarısıyla, çekim süresi iki katına çıkarılarak yapılan düşük dozlu V/Q SPECT önerilir; perfüzyon SPECT kesin sonuç veriyorsa düşük doz BT çekilmez. Ventilasyonda Technegas tercih edilir (akciğerde kalır; DTPA böbrekle atılır ve mesaneden fetüse yakın geçer). Radyasyondan korunması gereken asıl organ annenin memesidir; gebelikte D-dimer zaten yüksek olduğundan değeri sınırlıdır
•
Pediatrik hastalar: Yaş ve kiloya göre azaltılmış partikül sayısı (minimum 10.000-50.000)
Kontrendikasyonlar:
•
Bilinen MAA alerjisi (nadir)
•
Ciddi pulmoner hipertansiyon → rölatif kontrendikasyon (partikül azaltılarak yapılabilir)
•
Tc-99m MAA → albümin bazlı → yumurta alerjisi kontrendikasyon DEĞİLDİR (sık sorulan board sorusu)
BOARD İPUCU
▸
"Pulmoner hipertansiyonda MAA partikül sayısı?"
→ 100.000-150.000'e azaltılmalı.
▸
"Yumurta alerjisi kontrendikasyon mı?"
→ HAYIR → MAA insan albümininden üretilir, yumurta ile ilişkisi yoktur.
▸
"Sağ-sol şantta risk?"
→ Partiküller sistemik dolaşıma geçer → serebral embolizasyon riski.
Görüntüleme
•
Planar görüntüleme: 8 projeksiyon (anterior, posterior, sağ/sol lateral, sağ/sol anterior oblik, sağ/sol posterior oblik)
•
Planar görüntüleme 6-8 projeksiyonda yapılır; perfüzyonda her projeksiyon için 600.000-1.000.000, ventilasyonda 300.000-500.000 sayım hedeflenir (SNMMI/EANM 2026)
•
SPECT veya SPECT/CT: Daha yüksek sensitivite ve spesifisite (→ Bkz. 17.5)
•
Görüntüleme enjeksiyondan hemen sonra başlanabilir
Normal Perfüzyon Paterni
•
Her iki akciğerde homojen, simetrik tutulum
•
Bazallerde apekslere göre daha fazla tutulum (yerçekimi etkisi → supin pozisyonda azaltılır)
•
Kardiyak silüet ve mediastende fotopenik alan (normal)
•
Hiler bölgelerde hafif azalmış tutulum (büyük damarlar)
Anormal Perfüzyon Paternleri
•
Segmental defekt: Bir veya birden fazla segmentte perfüzyon kaybı → PE düşündürür
•
Non-segmental defekt: Anatomik segmentlere uymayan defekt → PE dışı nedenler (tümör, efüzyon, kardiyomegali)
•
Matched defekt: Perfüzyon ve ventilasyon defekti aynı bölgede → PE dışı (KOAH, pnömoni)
•
Ters uyumsuzluk (ventilasyon defekti perfüzyon defektinden büyük) lober pnömoni, atelektazi, plevral efüzyon, mukus tıkacı ya da bronş obstrüksiyonunda görülür; PE düşündürmez
•
Mismatched defekt: Perfüzyon defekti var, ventilasyon normal → PE lehine
•
Bir akciğerin perfüzyonunun tümüyle kaybolması PE'de nadirdir; santral tümör ya da hiler kitle basısı düşünülmelidir. Ventilasyonla eşleşen tek akciğer defektinin nedenleri: santral karsinom, aspire edilmiş yabancı cisim, Swyer-James sendromu
•
Perfüzyon gradyanının tersine dönmesi (üst zonlarda alt zonlardan fazla perfüzyon) pulmoner venöz hipertansiyonu (sol kalp yetmezliği, mitral stenoz) düşündürür
17.2 Ventilasyon Sintigrafisi21 soru
Genel Prensipler
Ventilasyon sintigrafisi, akciğerlerin bölgesel havalanma dağılımını değerlendirir. Perfüzyon sintigrafisi ile birlikte V/Q sintigrafisi olarak pulmoner emboli tanısında kullanılır.
Ventilasyon Ajanları
A) Xe-133 (Ksenon-133) Gazı:
•
Gaz formu → inhalasyon ile uygulanır
•
Enerji: 81 keV (Tc-99m'den düşük → 140 keV)
•
Yarı ömür: 5.3 gün
•
Üç fazlı görüntüleme:
–
Tek nefes (single breath): Hasta derin nefes alır, tutar → ilk dağılım görüntüsü
–
Denge (equilibrium/rebreathing): 3-5 dakika kapalı sistemde solunum → homojen dağılım
–
Yıkama (washout): Oda havası solunur → gaz akciğerlerden temizlenir
•
Washout fazı en önemli faz → hava hapsi (air trapping) bölgeleri geç temizlenir → KOAH tanısı
•
Dezavantajlar:
–
Düşük enerji (81 keV) → Tc-99m perfüzyon sonrası yapılırsa downscatter artefaktı
–
Ventilasyon ÖNCE yapılmalı (düşük enerji → yüksek enerji sırası)
–
Sadece posterior projeksiyon alınabilir (gaz hızla dağılır)
–
Özel havalandırma sistemi gerekir (radyoaktif gaz → çevre kontaminasyonu)
•
Ksenon yağda çözündüğü için yağlı karaciğerde sağ üst kadranda aktivite görülebilir; yutulan gaz midede aktivite oluşturur. Gaz ajanlarla trakea ve büyük havayolları görülmez
BOARD İPUCU
▸
"Xe-133 enerjisi?"
→ 81 keV (Tc-99m'den düşük).
▸
"V/Q sırası Xe-133 kullanılıyorsa?"
→ Ventilasyon ÖNCE (düşük enerji önce).
▸
"Xe-133'ün en önemli fazı?"
→ Washout fazı → hava hapsi (air trapping) gösterir.
▸
"Xe-133 dezavantajı?"
→ Sadece posterior projeksiyon, özel havalandırma gerekir.
Posterior akciğer görüntüsünde Xe-133 gazının tek nefes, denge ve yıkama fazlarında dağılımı ve sağda normal bölge ile hava hapsi olan bölgenin aktivite eğrileri gösterilir; hava hapsi olan bölge tek nefeste soluk, dengede dolu, yıkamada geç temizlenir.
Sürekli akış · sarılmaz
Ana fikir: hava hapsi tek nefeste azalmış dolum, dengede dolma ve yıkamada geç temizlenme ile tanınır; en önemli faz yıkamadır.
Kaynak: kitap (17.2: tek nefes, denge 3-5 dk, yıkama; washout fazı en önemli; yalnız posterior; 81 keV, ventilasyon önce). Eğriler ve zaman sabitleri temsilîdir.
Kullanım: çizime tek tık durdurur ve sürdürür; alttaki zaman çubuğunu sürükleyerek istediğin ana git; ← → fazları (tek nefes, denge, yıkama) değiştirir.
Bu animasyon konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
Şekil 17.2: Xe-133 ventilasyon çalışmasının tek nefes, denge ve yıkama fazları; hava hapsi olan bölgede gecikmiş yıkama (şematik).
B) Tc-99m DTPA Aerosol:
•
Aerosol formu → nebülizatör ile inhale edilir
•
Partikül boyutu: 0.5-2 μm (alveollere ulaşması için <2 μm olmalı)
•
Enerji: 140 keV (Tc-99m)
•
Yarı ömür: 6 saat (Tc-99m)
•
Avantajlar:
–
Tc-99m enerjisi → perfüzyon ile aynı enerji → sıralama önemli değil (ancak genellikle ventilasyon önce)
–
Aynı radyonüklitle yapılan ikinci çalışmanın aktivitesi belirgin olarak yüksek olmalıdır (SNMMI/EANM 2026: perfüzyon sayım hızı ventilasyonunkinin en az 4, ideal olarak 5 katı; ventilasyonda hedef sayım hızı 1.0-1.5 kcps)
–
Tüm projeksiyonlarda görüntüleme yapılabilir (gaz gibi hızla dağılmaz)
–
Özel havalandırma sistemi gerektirmez
–
Kolay uygulanır, yaygın olarak bulunur
•
Dezavantajlar:
–
Santral havayolu birikimi → türbülan akım bölgelerinde (KOAH, bronşiektazi) → "clumping" artefaktı
–
Washout fazı değerlendirilemez (aerosol → gaz gibi davranmaz)
–
Sigara içenlerde ve KOAH'ta santral birikim → görüntü kalitesi düşer
•
EANM: Ventilasyonda en sık kullanılan radyoaerosoldür; nebülizatörün tercihen kütle medyan aerodinamik çapı 1-3 µm olan partiküller üretmesi gerekir. SNMMI/EANM 2026: nebülizatöre 900-1300 MBq konur, akciğerlere ~20-40 MBq ulaşır
•
Yavaş tidal solunumla solutulur ve partiküller sedimantasyonla birikir
•
Nebülizatördeki aktivitenin yalnızca ~%5-10'u akciğere ulaşır. Normalde trakea ve ana bronşlar, yutulan aerosol nedeniyle mide, emilen DTPA nedeniyle de böbrekler ve mesane görülebilir
BOARD İPUCU
▸
"KOAH'lı hastada Tc-99m DTPA aerosol sorunu?"
→ Santral havayolu birikimi (clumping) → türbülan akım → homojen dağılım bozulur.
▸
"Aerosol partikül boyutu?"
→ 0.5-2 μm (alveollere ulaşması için).
▸
"DTPA aerosol avantajı?"
→ Tüm projeksiyonlarda görüntüleme, özel havalandırma gerektirmez.
C) Tc-99m Technegas:
•
Ultra-ince karbon partikülleri üzerine Tc-99m bağlanmış → "pseudo-gaz"
•
Partikül boyutu: 0.1 μm (çok küçük → gaz gibi davranır)
•
Avantajlar:
–
Gaz gibi homojen dağılım → KOAH'ta bile iyi görüntü kalitesi
–
Santral birikim (clumping) çok az (DTPA aerosolden üstün)
–
Tüm projeksiyonlarda görüntüleme
–
Washout değerlendirmesi kısmen yapılabilir
•
Dezavantajlar:
–
Özel jeneratör cihazı gerekir
–
ABD'de FDA onayı 2023'te alındı (Avrupa, Avustralya'da uzun süredir yaygın)
–
Oksijen ortamında üretilmemeli (Pertechnegas oluşur → alveolden hızla temizlenir, ventilasyona uygun değil)
•
EANM: Perteknetatın grafit pota içinde, argon ortamında ve yüksek sıcaklıkta yakılmasıyla elde edilir; partikül boyutu 5-200 nm'dir
•
1-3 yavaş nefesle solutulur; küçük havayolları ve alveollerde difüzyonla düzgün biçimde birikir. Partiküller akciğerde günlerce kalır. Derin nefes yerine normal tidal solunum önerilir; derin nefes SPECT'te posterior 'rind' artefaktını artırır (SNMMI/EANM 2026)
•
Hastaya ulaşan aktivite 20-30 MBq'dir (EANM 2019; nebülizatöre en az 100 MBq konur). SNMMI/EANM 2026: grafit potaya 400-900 MBq perteknetat konur (standart pota 0.12-0.17 mL alır), akciğerlere ~20-40 MBq ulaşır; partiküller zamanla kümeleştiği için üretimden sonra 10 dakika içinde kullanılır. Bulunabildiği yerde PE dahil çoğu endikasyonda tercih edilen ventilasyon ajanıdır; 15 µSv/MBq, yani 30 MBq için ~0.45 mSv
BOARD İPUCU
▸
"KOAH'lı hastada en iyi ventilasyon ajanı?"
→ Technegas (ultra-ince partiküller, santral birikim minimal).
▸
"Technegas ABD'de kullanılabilir mi?"
→ Evet (FDA onayı 2023).
▸
"Technegas partikül boyutu?"
→ ~0.1 μm (5-200 nm).
Şekil 17.3: Ventilasyon ajanlarında partikül boyutu ve KOAH'lı hastada DTPA aerosolün santral birikimine karşı Technegas'ın homojen dağılımı (şematik).
Bu şekil konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
D) Kr-81m (Kripton-81m) Gazı:
•
Enerji: 190 keV
•
Yarı ömür: 13 saniye (ultra-kısa)
•
Rb-81/Kr-81m jeneratöründen elde edilir
•
Avantajlar:
–
Ultra-kısa yarı ömür → sürekli inhalasyon sırasında görüntüleme → denge görüntüsü
–
Tc-99m ile eşzamanlı görüntüleme yapılabilir (farklı enerji penceresi: 190 keV vs 140 keV)
–
Tüm projeksiyonlarda görüntüleme
–
Hasta kooperasyonu az gerektirir
•
Dezavantajlar:
–
Jeneratör çok pahalı ve kısa ömürlü (Rb-81 yarı ömrü: 4.6 saat)
–
Siklotron üretimi gerekir
–
Washout değerlendirmesi yapılamaz (çok kısa yarı ömür)
–
Yaygın olarak bulunmaz
•
EANM: Radyasyon maruziyeti en düşük ventilasyon ajanıdır: 27 nSv/MBq (6 GBq için ~0.16 mSv); kritik organ akciğerdir
•
Solunum çok hızlıysa kararlı duruma ulaşılamayabilir ve dağılım gerçek ventilasyonu yansıtmayabilir
BOARD İPUCU
▸
"Perfüzyon ile eşzamanlı ventilasyon görüntüleme yapılabilen ajan?"
→ Kr-81m (190 keV, Tc-99m ile farklı enerji penceresi).
▸
"Kr-81m yarı ömrü?"
→ 13 saniye.
▸
"Kr-81m dezavantajı?"
→ Çok pahalı, siklotron gerekir, washout değerlendirilemez.
Şekil 17.4: Ventilasyon ajanının enerjisi ve V/Q sıralaması: Xe-133 penceresine Tc-99m saçılması (downscatter) ve Kr-81m ile ayrı pencerelerde eşzamanlı görüntüleme (şematik).
Bu şekil konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
Ventilasyon Ajanları Karşılaştırması:
| Özellik | Xe-133 | Tc-99m DTPA Aerosol | Technegas | Kr-81m |
|---|---|---|---|---|
| Form | Gaz | Aerosol | Pseudo-gaz | Gaz |
| Enerji (keV) | 81 | 140 | 140 | 190 |
| Yarı ömür | 5.3 gün | 6 saat | 6 saat | 13 saniye |
| Partikül boyutu | Gaz | 0.5-2 μm | ~0.1 μm (5-200 nm) | Gaz |
| Projeksiyonlar | Sadece posterior | Tüm | Tüm | Tüm |
| KOAH'ta kalite | İyi (washout) | Kötü (clumping) | Çok iyi | İyi |
| Washout | Evet (en iyi) | Hayır | Kısmen | Hayır |
| Eşzamanlı V/Q | Hayır | Hayır | Hayır | Evet |
| Bulunabilirlik | Orta | Yaygın | Sınırlı | Nadir |
Endikasyonlar
Primer endikasyon: Pulmoner emboli (PE) şüphesi
V/Q sintigrafisinin CT pulmoner anjiyografiye (CTPA) göre tercih edildiği durumlar:
•
Kontrast madde alerjisi
•
Böbrek yetmezliği (kontrast nefropatisi riski)
•
Gebelik (daha düşük meme radyasyon dozu)
•
Genç kadınlar (meme radyasyonu endişesi)
•
Normal akciğer grafisi olan hastalar (V/Q daha yüksek tanısal doğruluk)
•
CTPA'nın non-diagnostik olduğu durumlar
•
Şüpheli KTEPH (V/Q daha duyarlıdır). SNMMI/EANM 2026: V/Q (tercihen SPECT) premenopozal kadınlarda, gebelerde, orta-ağır böbrek yetmezliğinde ve iyotlu kontrastın kontrendike olduğu hastalarda da tercih edilir; ATS ve ACOG kılavuzları gebede akciğer grafisi normalse V/Q'yu CTPA'ya tercih eder
CTPA'nın tercih edildiği durumlar:
•
Anormal akciğer grafisi (KOAH, efüzyon, infiltrat)
•
Alternatif tanı aranıyorsa
•
Hemodinamik instabilite (hızlı sonuç gerekli)
•
Yaygın olarak daha kolay erişilebilir
BOARD İPUCU
▸
"Gebe hastada PE şüphesinde tercih?"
→ V/Q sintigrafisi (meme dozu CTPA'dan düşük).
▸
"Normal akciğer grafisinde PE şüphesi?"
→ V/Q sintigrafisi daha yüksek tanısal doğruluk.
▸
"KOAH'lı hastada PE şüphesi?"
→ CTPA tercih (V/Q'da yüksek intermediate olasılık oranı).
Alveolokapiller Geçirgenlik ve Mukosiliyer Klirens (EANM)
Tc-99m DTPA aerosol klirensi:
•
Özgül endikasyon: Alveolokapiller geçirgenliğin değerlendirilmesi (interstisyel akciğer hastalığı, gaz ya da partikül maruziyeti, pulmoner enfeksiyon)
•
Sağlıklı, sigara içmeyen kişide klirens dakikada <%2'dir; aktif sigara içende 2-5 kat hızlıdır ve böbreklerde erken aktivite görülür
•
Geçirgenliğin belirgin arttığı durumlar: Aktif pulmoner fibrozis, sarkoidoz, pnömonit, ARDS, Pneumocystis pnömonisi, duman ya da ozon maruziyeti
•
Geçirgenliğin hafifçe azaldığı durumlar: Primer siliyer diskinezi, akciğer metastazlarına RAI tedavisi, vasküler komplikasyonlu diyabet, ileri yaş
Mukosiliyer klirens (Tc-99m nanokolloid):
•
Nazal mukosiliyer klirens (NMC): Burun tabanına 2 MBq damlatılır ve aktivitenin farenkse ilerleme hızı ölçülür; normal ortalama 6 mm/dk (2-12), PCD'de ~0.2 mm/dk (0-0.7)
•
Pulmoner radyoaerosol mukosiliyer klirens (PRMC): 2-10 MBq solutulur; normal trakeobronşiyal hız ~4 mm/dk (2-6); 5 yaşından itibaren yapılabilir
•
Primer siliyer diskinezi (PCD) şüphesinde biyopsiden önce tarama testi olarak kullanılır; normal PRMC sonucu PCD'yi büyük kesinlikle dışlar (negatif öngörü değeri ~%100). Anormal sonuç ise tek başına tanı koydurmaz; yalancı pozitiflik sıktır, ileri tetkik gerekir
•
Mukosiliyer klirens ölçümünde emilmeyen partiküller (Tc-99m sülfür kolloid ya da nanokolloid, albümin) kullanılır; DTPA alveolden emildiği için mukosiliyer klirensi değil, alveolokapiller geçirgenliği ölçer
•
Sakkarin testinden daha nesneldir; akut havayolu enfeksiyonundan 3-6 hafta sonra yapılmalıdır
•
Ventilasyon sintigrafisi bronkoplevral fistülün varlığını da gösterebilir
BOARD İPUCU
▸
"Sigara içende DTPA aerosol klirensi nasıldır?"
→ 2-5 kat hızlanır (alveolokapiller geçirgenlik artmıştır).
▸
"PCD şüphesinde hangi nükleer tıp testi yapılır?"
→ Tc-99m nanokolloid ile nazal ya da pulmoner mukosiliyer klirens ölçümü.
17.3 V/Q Sintigrafisi ve Pulmoner Emboli Tanısı1 soru
V/Q Mismatch Prensibi
•
Pulmoner emboli → pulmoner arter dalını tıkar → perfüzyon kesilir ancak ventilasyon korunur
•
Sonuç: Perfüzyon defekti + Normal ventilasyon = MISMATCH → PE lehine
•
KOAH, pnömoni, atelektazi → hem perfüzyon hem ventilasyon etkilenir → MATCH → PE dışı
•
Tedavi edilmeyen PE'de mortalite ~%30'dur; akciğerin çift kanlanması (bronşiyal arterler) nedeniyle embolilerin yalnızca ~%10-15'i infarkta dönüşür ve infarkt grafide opasite oluşturur
•
PE'de akciğer grafisi özgül değildir (en sık atelektazi ve efüzyon görülür). Westermark işareti bölgesel oligemi, Hampton hörgücü plevra tabanlı kama biçimli infarkt opasitesi, Fleischner işareti santral pulmoner arterin genişlemesidir
Defekt boyutu sınıflaması:
•
Büyük (large): Segmentin >%75'i
•
Orta (moderate): Segmentin %25-75'i
•
Küçük (small): Segmentin <%25'i
Stripe Sign
•
Perfüzyon defektinin periferinde ince bir perfüzyon şeridi görülmesi
•
PE'de beklenmez (emboli → tam segmental oklüzyon)
•
Stripe sign pozitif → PE olasılığı düşük → genellikle non-embolik neden (KOAH, fibrozis)
•
Fissür işareti: Fissürdeki plevral sıvının fissür boyunca oluşturduğu lineer perfüzyon defektidir ve PE'ye bağlı değildir; sırtüstü yatan hastada büyük efüzyon posterior görüntülerde yaygın atenüasyon yapar
BOARD İPUCU
▸
"Stripe sign ne anlama gelir?"
→ Perfüzyon defektinin periferinde perfüzyon şeridi → PE olasılığı düşük → non-embolik neden düşün.
Şekil 17.5: V/Q sintigrafisinde uyumsuz (mismatch), uyumlu (match) defekt ve stripe sign paternleri, anterior görüntü (şematik).
Bu şekil konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
17.4 PIOPED Kriterleri ve Modifiye Kriterleri11 soru
Orijinal PIOPED Kriterleri (1990)
PIOPED (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis) çalışması, V/Q sintigrafisinin PE tanısındaki doğruluğunu değerlendiren landmark çalışmadır.
Yüksek Olasılık (High Probability):
•
≥2 büyük segmental mismatch perfüzyon defekti (ventilasyon normal veya akciğer grafisi normal)
•
Veya: 1 büyük + ≥2 orta segmental mismatch defekt
•
Veya: ≥4 orta segmental mismatch defekt
•
PE olasılığı: ~%80-90
Orta (Intermediate) Olasılık:
•
Yüksek veya düşük kategoriye uymayan bulgular
•
1 orta-büyük mismatch defekt
•
Tek eşleşmiş V/Q defekti ve normal akciğer grafisi (revize PIOPED'de "sınırda düşük" olarak tanımlanır ve orta olasılık kategorisinde değerlendirilir)
•
PE olasılığı: ~%20-30
•
En sorunlu kategori → yüksek oranda non-diagnostik → ek tetkik gerekir
Düşük Olasılık (Low Probability):
•
Küçük perfüzyon defektleri
•
Non-segmental defektler (kardiyomegali, efüzyon, hiler genişleme)
•
Üst/orta zonda triple match (V/Q defekti + grafide eşleşen opasite)
•
Perfüzyon defekti akciğer grafisindeki lezyondan belirgin küçük
•
Normal akciğer grafisiyle birlikte çok sayıda ya da yaygın eşleşmiş V/Q defekti (diğer alanlarda perfüzyon normal kalmışsa)
•
PE olasılığı: ~%10-15
Normal / Çok Düşük Olasılık:
•
Perfüzyon defekti yok veya çok küçük non-segmental defektler
•
PE olasılığı: <%5
BOARD İPUCU
▸
"PIOPED'de yüksek olasılık kriteri?"
→ ≥2 büyük segmental mismatch defekt.
▸
"En sorunlu kategori?"
→ Intermediate (orta) olasılık → yüksek non-diagnostik oran.
▸
"Normal V/Q PE'yi ekarte eder mi?"
→ Evet, negatif prediktif değeri çok yüksek (~%97).
Şekil 17.6: Perfüzyon defekti boyut sınıfları, orijinal PIOPED yüksek olasılık kombinasyonları ve kategorilere göre PE olasılığı (şematik).
Bu şekil konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
Modifiye PIOPED II Kriterleri
•
Klinik olasılık (Wells skoru) ile V/Q sonucunun birlikte değerlendirilmesi önerilir
•
Düşük klinik olasılık + düşük V/Q olasılığı → PE ekarte (NPV ~%96)
•
Yüksek klinik olasılık + yüksek V/Q olasılığı → PE tanısı (PPV ~%96)
•
Uyumsuz sonuçlar (düşük klinik + yüksek V/Q veya tersi) → ek tetkik gerekir (CTPA, alt ekstremite Doppler)
•
Wells skoru: <2 düşük, 2-6 orta, >6 yüksek olasılık. Wells skoru düşük ve D-dimer negatifse PE dışlanır (NPV ~%99) ve görüntüleme gerekmez; pozitif D-dimer özgül değildir
•
PIOPED II "çok düşük olasılık" (PE <%10): Segmental olmayan defekt, grafideki lezyondan küçük defekt, 1-3 küçük segmental defekt, orta ya da üst zonda tek segmenti tutan üçlü eşleşme (triple match), stripe sign, başka defektin eşlik etmediği büyük efüzyon
Modifiye Kriterlere Göre Basitleştirilmiş Yorumlama
Güncel pratikte birçok merkez üç kategorili basitleştirilmiş yorumlama kullanır:
•
Normal: PE ekarte
•
PE ile uyumlu (pozitif): ≥1 segmental veya ≥2 subsegmental mismatch → tedavi
•
Non-diagnostik: Kesin yorum yapılamaz → ek tetkik
Şekil 17.7: EANM ölçütlerine göre V/Q yorumlama akışı ve klinik olasılıkla birlikte değerlendirme (modifiye PIOPED II).
Bu şekil konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
EANM V/Q Yorumlama Ölçütleri:
•
"PE var": Pulmoner damar anatomisine uyan, en az 1 segment ya da 2 subsegment büyüklüğünde V/Q uyumsuzluğu
•
"PE yok": Normal perfüzyon; sayısı, boyutu ve biçimi ne olursa olsun eşleşmiş ya da ters uyumsuz (V > Q) defektler; segmental, subsegmental ya da lober patern göstermeyen uyumsuzluk
•
"PE için tanısal değil": Belirli bir hastalığa özgü olmayan çok sayıda V/Q anormalliği
•
SNMMI/EANM 2026: SPECT'te bu üçlü raporlama (PE var / PE yok / tanısal değil) kullanılır; olasılık temelli (PIOPED) raporlama SPECT için doğrulanmamıştır ve önerilmez. Planar incelemede de üçlü raporlama olasılık raporuna tercih edilir. Tek küçük uyumsuz defekt, klinik önemi belirsiz olduğu için EANM ölçütlerine göre negatif raporlanır; bu ölçütlerle negatif raporlanan hastalarda izlemde tromboembolizm oranı çok düşüktür (bir seride <%0.4)
•
PE dışında V/Q uyumsuzluğu yapan nedenler: Kronik PE, tümörün yaptığı obstrüksiyon, radyoterapi, vaskülit, damar agenezisi
•
KTEPH: Akut PE'den sonra en az 3 ay antikoagülasyona karşın dispne ya da PH sürüyorsa tarama testi V/Q sintigrafisidir (CTPA'dan daha duyarlıdır); normal V/Q KTEPH'i dışlar. İdiyopatik PAH'ta perfüzyon normaldir ya da segmental olmayan yamalı bir dağılım gösterir, KTEPH'te ise segmental uyumsuzluk vardır
•
Yalancı pozitif uyumsuzluğun en sık nedeni çözülmemiş eski PE'dir. Emboliler (özellikle küçük olanlar ile genç ve eşlik eden hastalığı olmayan hastalarda) bir gün içinde çözülebilir ya da kalıcı olabilir; proksimal pıhtı parçalanıp perifere ilerleyebilir. Bu nedenle tedaviden sonra yapılan kontrol V/Q yeni bir bazal sağlar
•
Antikoagülasyondan 3-6 ay sonra yapılan V/Q yeni bazal sağlar. Altı aylık antikoagülasyondan sonra hastaların %30-40'ında rezidüel pulmoner vasküler obstrüksiyon kalır; bu, venöz tromboembolizm tekrarı riskinin 2-3 kat artmasıyla ilişkilidir. KTEPH, PE'den sağ kalanların ~%3'ünde gelişir; KTEPH hastalarının %25'e varan bölümünde bilinen PE öyküsü yoktur (SNMMI/EANM 2026)
•
Uyumsuzluğun diğer nedenleri: Bronkojenik karsinom ya da hiler LAP'ın damara basısı, fibrozan mediastinit, sarkoidoz, eski TB, trombotik olmayan emboli, AV malformasyon, pulmoner hipertansiyon
•
PIOPED ölçütleri kullanıldığında incelemelerin %73'e varan bölümü belirsiz sonuçlanmıştır
Triple-Match Bulgusu
•
Perfüzyon defekti + ventilasyon defekti + akciğer grafisinde opasite → üçlü eşleşme (triple match)
•
Alt loblarda triple match → PE olasılığı ~%33 → intermediate olarak değerlendirilmeli
•
Üst/orta loblarda triple match → PE olasılığı düşük
BOARD İPUCU
▸
"Alt lobda triple match?"
→ PE olasılığı ~%33 → intermediate kategori.
▸
"Üst lobda triple match?"
→ PE olasılığı düşük.
▸
"Neden alt lobda farklı?"
→ PE en sık alt loblarda görülür.
17.5 V/Q SPECT ve SPECT/CT3 soru
V/Q SPECT
•
Planar V/Q'ya göre daha yüksek sensitivite ve spesifisite
•
Üç boyutlu değerlendirme → küçük subsegmental defektlerin tespiti artar
•
Intermediate (non-diagnostik) oran belirgin azalır: genellikle <%5, birçok büyük seride %1-3 (planar'da %30-40; SNMMI/EANM 2026)
•
SNMMI/EANM 2026: PE dahil çoğu akciğer hastalığında tercih edilen yöntem V/Q SPECT'tir ve çoğu olguda düşük doz BT eklenmesi düşünülmelidir; SPECT yoksa planar V/Q yapılır (EANM 2019 kılavuzu da SPECT'i önerir)
V/Q SPECT/CT
•
SPECT'e düşük doz CT eklenmesi → anatomik korelasyon
•
Avantajlar:
–
Atenüasyon düzeltme → artefaktlar azalır
–
Anatomik referans → defektlerin lokalizasyonu ve karakterizasyonu
–
Alternatif tanılar saptanabilir (pnömoni, efüzyon, tümör)
–
Non-diagnostik oran daha da azalır
•
Dezavantaj: Ek radyasyon dozu (düşük doz CT; ~1-2 mSv)
•
V/Q PET/BT: Ga-68 MAA (perfüzyon) ve Ga-68 karbon nanopartikül (Galligas, ventilasyon) ile yapılır; çözünürlüğü ve nicelleştirme olanağı daha iyidir, ancak çoğunlukla araştırma aşamasındadır
•
EANM: V/Q SPECT olguların en az %95'inde tanı koydurur; PE için NPV ≥%97'dir. SPECT'i negatif olup tedavi verilmeden izlenen 1600'den fazla hastada yalancı negatiflik oranı ≤%1.5 bulunmuştur
•
SPECT, PE yükünü nicelendirmeye uygundur: uyumsuz segment ve subsegmentler sayılarak toplam parankimin yüzdesi olarak verilir; hemodinamik olarak stabil hastada düşük PE yükü ayaktan tedavi kararını destekler. Ventilasyon ve perfüzyon sayımlarının oranından elde edilen V/Q bölüm (quotient) görüntüleri defektlerin yerini ve yaygınlığını gösterir (SNMMI/EANM 2026)
•
Planar görüntülemeyle doğrudan karşılaştırıldığında SPECT'in medyan duyarlılığı %21, özgüllüğü %6, doğruluğu %7 daha yüksektir
•
BT'nin eklenmesiyle özgüllük %88'den %100'e yükselmiş, yalancı pozitif okumalar %18'den %0'a inmiştir
•
SPECT'te belirginleşen yalancı uyumsuzluklar (hiçbiri segmental patern göstermez): 'rind' etkisi (supin hastada bağımlı posterior akciğerde ventilasyon bandı; derin nefesle artar), fissürler boyunca lineer perfüzyon azalması, sol kalp yetmezliğinde perfüzyonun öne kayması (antigravitasyonel dağılım; olguların %5-15'i, uyumsuzluk çoğunlukla dorsalde). Amfizemde büllerde hapsolan ventilasyon da uyumsuzluğa benzeyebilir (SNMMI/EANM 2026)
•
Raporda bulunması gerekenler (SNMMI/EANM 2026): ortak ögelere (bkz. 27) ek olarak, ventilasyon ajanı ve perfüzyon aktivitesi, SPECT ya da planar teknik ve hastanın konumu; karşılaştırılan akciğer grafisi, BT ya da BTPA'nın türü ve tarihi. Bulgularda ventilasyon ve perfüzyonun dağılımı, uyumsuz defektlerin segment ya da subsegment düzeyinde yeri ve sayısı (yaygınlık prognostik değer taşır); sonuç olasılık diliyle değil üç kategoriyle verilir (PE var, PE yok, tanısal değil; SPECT için EANM ölçütleri). İstenirse test öncesi ve sonrası olasılık eklenir; SPECT/BT'de BT'de görülen akciğer bulguları ve rastlantısal bulgular yazılır, ancak yalnız atenüasyon için alınan düşük doz BT yapısal yorumda temkinle kullanılır
BOARD İPUCU
▸
"V/Q SPECT'in planar V/Q'ya üstünlüğü?"
→ Daha yüksek sensitivite/spesifisite, intermediate oran belirgin azalır.
▸
"V/Q SPECT/CT avantajı?"
→ Atenüasyon düzeltme + anatomik korelasyon + alternatif tanı.
17.6 Preoperatif Akciğer Fonksiyon Değerlendirmesi (Kantitatif Perfüzyon)5 soru
Endikasyon
•
Akciğer rezeksiyonu planlanan hastalarda (akciğer kanseri, bronşiektazi)
•
Postoperatif tahmini FEV1 (predicted postoperative FEV1 – ppoFEV1) hesaplaması
•
Cerrahinin güvenli olup olmadığının değerlendirilmesi
Yöntem
•
Tc-99m MAA perfüzyon sintigrafisi → kantitatif bölgesel perfüzyon dağılımı
•
Her akciğerin ve her lobun toplam perfüzyona katkısı yüzde (%) olarak hesaplanır
•
Sağ ve sol akciğerin katkısı anterior ve posterior sayımların ortalamasıyla (tercihen geometrik ortalama) hesaplanır
•
Preoperatif spirometri (FEV1) ile birlikte değerlendirilir
•
SNMMI/EANM 2026: Lob ve segment katkısı en doğru SPECT/BT ile hesaplanır (lobler BT'de tanımlanır). Planar görüntülemede her akciğere genellikle üç dikdörtgen ROI konur; lob ve segmentler üst üste bindiği için doğruluğu sınırlıdır. Ventilasyon ya da perfüzyon görüntüsü postoperatif fonksiyonu iyi öngörür; amfizemde hacim küçültme tedavisinden önce işlevsiz, aşırı havalanmış bölgeleri gösterir
•
Tuzaklar: Planar dikdörtgen ROI'ler (her akciğerde üç bölge) lobları değil üst, orta ve alt akciğer alanlarını ölçer; fissürlerin eğimi ve lobların üst üste binmesi nedeniyle SPECT/BT'ye göre sağ üst ve alt lobun katkısı düşük, orta alanınki yüksek bulunur (fark %10-20'yi aşabilir), sağ-sol akciğer oranı ise benzerdir. Planar ölçüme akciğer dışı aktivite (serbest perteknetata bağlı mide ve tiroid, damar içi aktivite) ve orta hattı aşan akciğer dokusu karışabilir. Bu yüzden lob rezeksiyonu planlanan sınırda hastada ppoFEV1 SPECT/BT ile hesaplanmalıdır (SNMMI/EANM 2026)
Tahmini Postoperatif FEV1 (ppoFEV1) Hesaplaması
Pnömonektomi için:
ppoFEV1 = Preoperatif FEV1 × (1 − Rezeke edilecek akciğerin perfüzyon yüzdesi)
Örnek: Preoperatif FEV1 = 2.0 L, sağ akciğer perfüzyon katkısı = %55
ppoFEV1 = 2.0 × (1 − 0.55) = 2.0 × 0.45 = 0.90 L
Lobektomi için:
ppoFEV1 = Preoperatif FEV1 × [1 − (Rezeke edilecek lobun segment sayısı / Toplam fonksiyonel segment sayısı) × Akciğerin perfüzyon yüzdesi]
Cerrahi Güvenlik Kriterleri
•
ppoFEV1 > %40 (predicted) veya >0.8 L → cerrahi genellikle güvenli
•
ppoFEV1 %30-40 → artmış risk, ek değerlendirme gerekir (DLCO, egzersiz testi)
•
ppoFEV1 < %30 veya <0.8 L → yüksek risk, cerrahi genellikle kontrendike
•
ppoDLCO da benzer şekilde hesaplanır ve değerlendirilir
BOARD İPUCU
▸
"Pnömonektomi öncesi kantitatif perfüzyon sintigrafisi ne için yapılır?"
→ ppoFEV1 hesaplaması → postoperatif solunum fonksiyonunu tahmin etmek.
▸
"ppoFEV1 güvenlik sınırı?"
→ >%40 predicted veya >0.8 L.
▸
"Hesaplama formülü?"
→ ppoFEV1 = Preop FEV1 × (1 − rezeke edilecek akciğerin perfüzyon yüzdesi).
Şekil 17.8: Kantitatif perfüzyon sintigrafisiyle ppoFEV1 hesaplaması: lob segment sayıları, pnömonektomi örneği ve cerrahi risk eşikleri (şematik).
Bu şekil konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
Akciğer Segment Sayıları
•
Sağ akciğer: 10 segment (üst lob: 3, orta lob: 2, alt lob: 5)
•
Sol akciğer: 8-9 segment (üst lob: 4-5 [lingula dahil], alt lob: 4)
•
Toplam: 18-19 segment
•
Raporda bulunması gerekenler (SNMMI/EANM 2026): ortak ögelere (bkz. 27) ek olarak, perfüzyon (ve gerekiyorsa ventilasyon) ajanının uygulama konumu (ayakta ya da sırtüstü), planar ya da SPECT/BT tekniği ve ROI yöntemi (dikdörtgen ROI ya da BT'de tanımlanan loblar); sağ ve sol akciğerin, istenmişse her lobun toplam perfüzyona katkısı yüzde olarak; istenmişse ppoFEV1 ve ppoDLCO hesabı ve kullanılan formül. Planar yöntemle lob değeri verildiyse bunun alan (üst, orta, alt) değeri olduğu ve lob katkısını yansıtmayabileceği belirtilir
17.7 Sağ-Sol Şant Hesaplaması10 soru
Prensip
•
Normal durumda Tc-99m MAA partikülleri tamamı pulmoner kapillerlerde tutulur → sistemik dolaşıma geçmez
•
Sağ-sol şant varlığında → partiküllerin bir kısmı akciğer kapillerini bypass eder → sistemik dolaşıma geçer
•
Sistemik organlarda (beyin, böbrekler) MAA tutulumu → şant varlığını gösterir
•
Sistemik aktivitenin ayırıcı tanısı: Sağ-sol şant (en güvenilir gösterge beyin tutulumudur), serbest Tc-99m perteknetat (tiroid ve mide görülür, beyin görülmez) ve <10 µm boyutundaki partiküller
•
MAA çalışmasında karaciğer ve dalak tutulumu: Küçük partiküllerin ya da kolloidal (indirgenmiş-hidrolize) Tc-99m safsızlığının RES tarafından tutulmasına bağlıdır
Endikasyonlar
•
Konjenital kalp hastalıkları (ASD, VSD, Fallot tetralojisi, Eisenmenger sendromu)
•
Pulmoner arteriyovenöz malformasyon (AVM) → Osler-Weber-Rendu sendromu (HHT)
•
Hepatopulmoner sendrom → karaciğer sirozu + intrapulmoner şant
Hesaplama Yöntemi
•
Tc-99m MAA enjeksiyonu sonrası tüm vücut görüntüleme
•
Akciğerlerdeki ve sistemik organlardaki (beyin, böbrekler, tüm vücut) aktivite ölçülür
Şant Yüzdesi (%) = Sistemik Aktivite / (Sistemik Aktivite + Akciğer Aktivitesi) × 100
•
Sistemik aktivite = Tüm vücut aktivitesi − Akciğer aktivitesi
•
Geometrik ortalama kullanılır (anterior × posterior çarpımının karekökü)
Normal değerler:
•
Normal sağ-sol şant: <%5 (bronşiyal arter → pulmoner ven bağlantıları nedeniyle fizyolojik)
•
>%5 → patolojik şant
•
Şant miktarı arttıkça → sistemik organlarda (özellikle beyin ve böbreklerde) MAA tutulumu artar
İlk adımda farklı boyuttaki MAA partikülleri giderek daralan bir pulmoner arter dalında ilerler ve çapın kendi boyutlarına indiği yerde takılır; çok küçükler kapillerden geçer. İkinci adımda sağ-sol şantta partiküllerin bir kısmı akciğeri atlayıp sistemik dolaşıma geçer, şant yüzdesi sayılarak hesaplanır ve tüm vücut görüntüsünde beyin ve böbrek tutulumu artar.
Sürekli akış · sarılmaz
Ana fikir: MAA partikülleri boyutlarına uyan prekapiller arteriyolde takılır; sağ-sol şantta akciğeri atlayan partiküller beyin ve böbrekte görülür ve şant oranı sistemik / toplam ile hesaplanır.
Kaynak: kitap (17.1: 10-90 µm, ort. 20-40 µm, 200.000-700.000 partikül, ~300 milyon arteriyol, %0.1-0.3, T½ 2-9 saat; 17.7: şant formülü, geometrik ortalama, normal <%5, beyin tutulumu). Damar çapı modeli ve partikül boyut dağılımı temsilîdir.
Kullanım: çizime tek tık durdurur ve sürdürür; şant adımında ↑ ↓ ya da alttaki düğmeler şant oranını değiştirir; ← → adımları değiştirir.
Bu animasyon konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
Şekil 17.9: Tc-99m MAA ile sağ-sol şant değerlendirmesi: partikül yolu, şant hesabı ve şantta beyin/böbrek tutulumu (şematik).
Klinik Önemi
•
Pulmoner AVM: Şant oranı genellikle %5-30 arasında
•
Osler-Weber-Rendu sendromu (HHT): Multipl pulmoner AVM → yüksek şant oranı
•
Hepatopulmoner sendrom: Karaciğer sirozunda intrapulmoner vasküler dilatasyon → sağ-sol şant
•
Şant oranı >%5 → embolizasyon veya cerrahi tedavi düşünülmeli
BOARD İPUCU
▸
"Normal sağ-sol şant oranı?"
→ <%5.
▸
"Şant hesaplamasında hangi ajan kullanılır?"
→ Tc-99m MAA.
▸
"Pulmoner AVM ile ilişkili sendrom?"
→ Osler-Weber-Rendu (HHT).
▸
"Hepatopulmoner sendromda şant mekanizması?"
→ İntrapulmoner vasküler dilatasyon → MAA partikülleri kapillerden geçer.
Sağ-Sol Şant vs Sol-Sağ Şant
•
Sağ-sol şant: MAA ile değerlendirilir → partiküller sistemik dolaşıma geçer
•
Sol-sağ şant: MAA ile değerlendirilemez → partiküller zaten akciğerlerde tutulur
•
Sol-sağ şant değerlendirmesi: Radyonüklid anjiyokardiyografi (first-pass çalışma) ile Qp/Qs oranı hesaplanır
Qp/Qs Hesaplaması (Sol-Sağ Şant):
•
First-pass radyonüklid anjiyokardiyografi ile pulmoner time-activity eğrisi elde edilir
•
Gamma-variate fit uygulanır → ilk geçiş ve resirkülasyon ayrılır
•
Sol-sağ şantta pulmoner eğrinin inen kolu erken pulmoner resirkülasyon nedeniyle kesintiye uğrar ya da yavaşlar ve akciğerde aktivite kalır; normalde resirkülasyon geç ve sistemiktir
•
Qp/Qs > 1 → sol-sağ şant (pulmoner akım > sistemik akım)
•
Qp/Qs = 1 → şant yok
•
Qp/Qs < 1 → sağ-sol şant (sistemik akım > pulmoner akım)
•
Qp/Qs = A1/(A1−A2) (gama-variate eğrilerin altındaki alanlar); güvenilir ölçüm aralığı ~1.2-3.0'dır. Bolus kötüyse ya da triküspit yetmezliği varsa (VKİ ve hepatik venlere reflü) hesaplanamaz. Sağ-sol şantta (Fallot) sol kalp ve aort erken görünür
•
Normal: Qp/Qs = 1.0 ± 0.2
BOARD İPUCU
▸
"Sol-sağ şant nasıl değerlendirilir?"
→ First-pass radyonüklid anjiyokardiyografi ile Qp/Qs oranı.
▸
"Qp/Qs > 1.5 ne anlama gelir?"
→ Hemodinamik olarak anlamlı sol-sağ şant → cerrahi düzeltme düşünülmeli.
▸
"MAA ile sol-sağ şant değerlendirilebilir mi?"
→ Hayır → partiküller zaten akciğerlerde tutulur.
Şekil 17.10: First-pass radyonüklid anjiyokardiyografide pulmoner zaman-aktivite eğrisi ve gamma-variate analiziyle Qp/Qs hesabı (şematik).
Bu şekil konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
Board İçin Kritik Noktalar
Perfüzyon Sintigrafisi (Tc-99m MAA):
•
Partikül boyutu: 10-90 μm (ortalama 20-40 μm)
•
Standart partikül sayısı: 200.000-700.000
•
Tıkanan arteriyol oranı: %0.1-0.3 → hemodinamik olarak güvenli
•
Enjeksiyon pozisyonu: Supin (yerçekimi etkisini azaltmak için)
•
Biyolojik yarı ömür: 2-9 saat
•
Pulmoner hipertansiyonda partikül sayısı: 100.000-150.000'e azalt
•
Sağ-sol şantta: Partikül sayısı azalt (serebral embolizasyon riski)
•
Gebelikte: Aktiviteyi azalt (1-2 mCi); partikül sayısı 100.000'in altına inmez
•
Yumurta alerjisi → kontrendikasyon DEĞİL (MAA insan albümininden üretilir)
•
Kan şırıngaya çekilirse → pıhtı → "hot spot" artefaktı
Ventilasyon Ajanları – Karşılaştırma:
•
Xe-133: 81 keV, washout fazı en önemli (air trapping), sadece posterior projeksiyon, ventilasyon ÖNCE yapılmalı
•
Tc-99m DTPA aerosol: 140 keV, 0.5-2 μm, KOAH'ta clumping sorunu, tüm projeksiyonlar, en yaygın
•
Technegas: 140 keV, FDA onaylı (2023)
•
Kr-81m: 190 keV, 13 sn yarı ömür, Tc-99m ile eşzamanlı görüntüleme, çok pahalı
V/Q Mismatch Prensibi:
•
Mismatch = perfüzyon defekti + normal ventilasyon → PE lehine
•
Match = perfüzyon + ventilasyon defekti aynı bölgede → PE dışı (KOAH, pnömoni)
•
Reverse mismatch = ventilasyon defekti + normal perfüzyon → mukus tıkacı, bronşiyal obstrüksiyon
•
Stripe sign = perfüzyon defekti periferinde perfüzyon şeridi → PE olasılığı düşük
•
Tek akciğerde tüm perfüzyon kaybı PE'de nadir → santral tümör/hiler kitle basısı (ventilasyonla eşleşirse santral karsinom, yabancı cisim, Swyer-James)
•
Perfüzyon gradyanının tersine dönmesi (üst zon > alt zon) → pulmoner venöz hipertansiyon (sol kalp yetmezliği, mitral stenoz)
PIOPED Kriterleri:
•
Yüksek olasılık: ≥2 büyük segmental mismatch (PE olasılığı ~%80-90)
•
Intermediate: En sorunlu kategori → yüksek non-diagnostik oran
•
Düşük olasılık: Küçük defektler, non-segmental defektler, matched defektler (PE olasılığı ~ %10-15)
•
Alt lobda triple match: PE olasılığı ~%33 → intermediate
•
Normal: PE olasılığı <%5 → PE ekarte
•
Üst/orta lobda triple match: PE olasılığı düşük
•
Klinik olasılık (Wells skoru) ile V/Q sonucu birlikte değerlendirilmeli
•
PIOPED II çok düşük olasılık (<%10): Non-segmental defekt, 1-3 küçük segmental defekt, orta/üst zonda tek segmentlik triple match, stripe sign, başka defektsiz büyük efüzyon
•
KTEPH taramasında V/Q CTPA'dan duyarlıdır; normal V/Q KTEPH'i dışlar
Defekt Boyutu Sınıflaması:
•
Büyük (large): Segmentin >%75'i
•
Orta (moderate): Segmentin %25-75'i
•
Küçük (small): Segmentin <%25'i
V/Q Sintigrafisi vs CTPA Tercihi:
•
V/Q tercih: Kontrast alerjisi, böbrek yetmezliği, gebelik, genç kadın, normal akciğer grafisi
•
CTPA tercih: Anormal akciğer grafisi (KOAH), alternatif tanı aranıyorsa, hemodinamik instabilite
V/Q SPECT ve SPECT/CT:
•
SPECT → intermediate oran %30-40'tan <%5'e düşer (SNMMI/EANM 2026)
•
SPECT/CT → atenüasyon düzeltme + anatomik korelasyon + alternatif tanı
Kantitatif Perfüzyon (Preoperatif):
•
ppoFEV1 = Preop FEV1 × (1 − rezeke edilecek akciğerin perfüzyon yüzdesi)
•
ppoFEV1 >%40 veya >0.8 L → cerrahi genellikle güvenli
•
ppoFEV1 %30-40 → artmış risk, ek değerlendirme
•
ppoFEV1 <%30 veya <0.8 L → yüksek risk, genellikle kontrendike
•
Sağ akciğer segment sayısı: 10, Sol akciğer: 8-9, Toplam: 18-19
Şant Hesaplaması:
•
Sağ-sol şant: Tc-99m MAA ile → sistemik organlarda tutulum → normal <%5
•
MAA sonrası sistemik aktivite: Beyin tutulumu → sağ-sol şant; tiroid/mide (beyin yok) → serbest perteknetat
•
Sol-sağ şant: First-pass radyonüklid anjiyokardiyografi → Qp/Qs oranı
•
Qp/Qs = 1.0 → normal
•
Qp/Qs > 1 → sol-sağ şant
•
Qp/Qs < 1 → sağ-sol şant
•
Qp/Qs > 1.5 → hemodinamik olarak anlamlı → cerrahi düzeltme düşün
•
Pulmoner AVM → Osler-Weber-Rendu sendromu (HHT)
•
Hepatopulmoner sendrom → siroz + intrapulmoner vasküler dilatasyon
Sık Sorulan Board Temaları:
•
"Gebe hastada PE şüphesinde tercih?" → V/Q sintigrafisi (meme dozu düşük)
•
"KOAH'ta en iyi ventilasyon ajanı?" → Technegas
•
"Xe-133 ile V/Q sıralaması?" → Ventilasyon ÖNCE (düşük enerji önce)
•
"Eşzamanlı V/Q yapılabilen ajan?" → Kr-81m (190 keV)
•
"PIOPED yüksek olasılık kriteri?" → ≥2 büyük segmental mismatch
•
"Stripe sign?" → PE olasılığı düşük
•
"Alt lobda triple match?" → PE olasılığı ~%33 (intermediate)
•
"ppoFEV1 güvenlik sınırı?" → >0.8 L veya >%40
•
"Normal sağ-sol şant?" → <%5
•
"Sol-sağ şant nasıl değerlendirilir?" → First-pass anjiyokardiyografi, Qp/Qs
•
"MAA ile sol-sağ şant değerlendirilebilir mi?" → Hayır
EANM Rehberinden Ek Notlar:
•
MAA: 40-120 MBq, 11 µSv/MBq, emzirme 12 saat; <100.000 partikül (SNMMI/EANM 2026) veya supin olmayan enjeksiyon → düzensiz dağılım
•
EANM PE ölçütü: ≥1 segment veya ≥2 subsegment uyumsuzluk; V/Q SPECT ≥%95 tanısal, NPV ≥%97; BT ile özgüllük %88 → %100
•
Ventilasyon dozları: Kr-81m en düşük (27 nSv/MBq); Technegas 20-30 MBq (15 µSv/MBq); DTPA aerosol nebülizatöre 900-1300 MBq (SNMMI/EANM 2026)
•
DTPA aerosol klirensi: Normal <%2/dk; sigara içende 2-5 kat hızlı; fibrozis, sarkoidoz, ARDS, PCP'de artar
•
Mukosiliyer klirens: Normal nazal ~6 mm/dk, trakeobronşiyal ~4 mm/dk; PCD'de ~0.2 mm/dk
Bu bölümün konusundaki güncel kılavuzlar
Bölümde anlatılan işlemlerle ilgili en son kılavuz ve uzlaşı metinleri (EANM resmî dizini ve birincil kaynaklar, Kasım 2026). Kitap metninin bu sürümlerle karşılaştırılması sürüyor; ayrıntı için kılavuzun kendisine başvur.
- 2026SNMMI/EANM/ACNM/ANZSNM Procedure Standard/Procedure Guideline for Ventilation–Perfusion Pulmonary Scintigraphy (yeni sekmede açılır)
- 2019EANM guideline for ventilation/perfusion single-photon emission computed tomography (SPECT) for diagnosis of pulmonary embolism and beyond (yeni sekmede açılır)
Bölümü bitirdin mi?
Bu bölümde 26 soru var. Konuyu pekiştirmek için şimdi çöz.
Yana kaydırarak da bölüm değiştirebilirsin