Üriner Sistem
Rapor şablonu: Diüretik renografi (Tc-99m MAG3 / DTPA)
Soruları çöz (26) →İçindekiler
- 16.1 Renal Sintigrafi (Tc-99m MAG3, Tc-99m DTPA)
- 16.2 Diüretik Renografi (F+20, F-15, F0 Protokolleri)
- 16.3 Kaptopril Renografi (Renovasküler Hipertansiyon)
- 16.4 GFR ve ERPF Hesaplamaları
- 16.5 Renal Kortikal Sintigrafi (Tc-99m DMSA)
- 16.6 Vezikoüreteral Reflü (Direkt/İndirekt Sistografi)
- 16.7 Renal Transplant Değerlendirmesi
- Board İçin Kritik Noktalar
- Bu bölümün konusundaki güncel kılavuzlar
Öğrenme hedefleri ve modüller4 modül · tahmini 2 sa 50 dk
Öğrenme hedefleri
Bu bölümü tamamlayan hekim:
- Renal ajanları (MAG3, DTPA, DMSA) atılım mekanizmasına ve kullanım amacına göre karşılaştırır.
- Renogramın fazlarını ve nicel parametrelerini yorumlar.
- Diüretik renografi protokollerini seçer; obstrüksiyon ile dilatasyonu ayırt eder.
- Kaptopril renografinin fizyolojik temelini ve yorum ölçütlerini açıklar.
- GFR ve ERPF ölçüm yöntemlerini açıklar.
- DMSA sintigrafisini, vezikoüreteral reflü incelemelerini ve transplant böbrek komplikasyonlarını yorumlar.
Modüller
Bölüm, metnin sırası değişmeden çalışma modüllerine ayrıldı: oku, animasyonları izle, o başlıkların sorularını çöz.
- Modül 116.1 Renal Sintigrafi (Tc-99m MAG3, Tc-99m DTPA)40 dk · 2 animasyon · 15 soruSoruları çöz →
- Modül 216.2–16.3 Diüretik Renografi (F+20, F-15, F0 Protokolleri) · Kaptopril Renografi (Renovasküler Hipertansiyon)45 dk · 1 animasyon · 20 soruSoruları çöz →
- Modül 316.4–16.5 GFR ve ERPF Hesaplamaları · Renal Kortikal Sintigrafi (Tc-99m DMSA)45 dk · 1 animasyon · 19 soruSoruları çöz →
- Modül 416.6–16.7 Vezikoüreteral Reflü (Direkt/İndirekt Sistografi) · Renal Transplant Değerlendirmesi · Board İçin Kritik Noktalar40 dk · 14 soruSoruları çöz →
Süreler tahmindir: dakikada 130 sözcük, animasyon başına 3 dk, soru başına 1.5 dk.
BU BÖLÜMDE EN ÇOK SORULANLAR
✓
Tc-99m MAG3: Tübüler sekresyon (~%95-98; protein bağlanması ~%90), ekstraksiyon fraksiyonu ~%40-50, ERPF ölçer, tercih edilen ajan
✓
Tc-99m DTPA: Glomerüler filtrasyon, ekstraksiyon fraksiyonu ~%20, GFR ölçer
✓
Tc-99m DMSA: Kortikal retansiyon, statik görüntüleme, piyelonefrit/skar, diferansiyel fonksiyon (en doğru)
✓
MAG3 → düşük fonksiyonda bile iyi görüntü → genel tercih
✓
DTPA → GFR ölçümü gerektiğinde
✓
Faz 1: Vasküler (0-30 sn) → perfüzyon
✓
Faz 2: Parankimal (1-5 dk) → uptake → Tmax burada oluşur → diferansiyel fonksiyon burada hesaplanır
16.1 Renal Sintigrafi (Tc-99m MAG3, Tc-99m DTPA)15 soru
Temel Prensipler
Renal sintigrafi (renografi), böbreklerin perfüzyon, fonksiyon ve drenaj özelliklerini dinamik olarak değerlendiren bir nükleer tıp yöntemidir. Radyofarmasötiğin IV enjeksiyonu sonrası böbreklerden geçişi seri görüntülerle kaydedilir ve zaman-aktivite eğrileri (renogram) oluşturulur.
•
Başlıca endikasyonlar (SNMMI/EANM erişkin kılavuzu, 2018): akut ve kronik böbrek yetmezliği; tek ya da iki taraflı böbrek hastalığı (yer kaplayan lezyonlar dahil); obstrüktif üropati (diüretik renografi, 16.2); renovasküler hipertansiyon (kaptopril renografi, 16.3); böbrek nakli sonrası (16.7); piyelonefrit ve parankim skarı (DMSA, 16.5). Özel hazırlık gerekmez: hasta aç bırakılmaz, iyi hidrate edilir ve çekimden önce işer
–
Ajan seçimi: MAG3 tübüllerde hızlı biriktiği için fonksiyonel görüntülemede tercih edilir (obstrüksiyon, artmış parankim transiti, nakil disfonksiyonu, travma ve idrar kaçağı); yüksek aktiviteyle verilen DTPA perfüzyonu daha iyi gösterir ve radyasyon dozu daha düşüktür
Radyofarmasötikler
A) Tc-99m MAG3 (Merkaptoasetiltriglisin / Mertiatid)
•
Tübüler sekresyon ile atılır (~%95-98 tübüler sekresyon, glomerüler filtrasyon ihmal edilebilir)
•
Plazma protein bağlanması: %90 → glomerüler filtrasyonu sınırlı
•
Renal ekstraksiyon fraksiyonu: ~%40-50 (DTPA'dan çok yüksek)
•
Böbrek fonksiyonu azalmış hastalarda bile iyi görüntü kalitesi sağlar
•
Tercih edilen ajan → özellikle pediatrik hastalar ve böbrek fonksiyonu azalmış hastalarda
•
ERPF (Efektif Renal Plazma Akımı) ölçümü için kullanılır
•
Aktivite: ABD (SNMMI) uygulamasında 185-370 MBq (5-10 mCi); EANM erişkinlerde 75 MBq önerir (modern kameralarda yeterlidir)
•
EANM: Betiatid kitinin işaretlenmesi ısıtma gerektirir (hazır mertiatid preparatında ısıtma gerekmez); proteinlere bağlanma oranı %80-90'dır (güçlü ama geri dönüşümlü)
•
EANM'ye göre kinetik: tek geçişte ~%5'i glomerüler filtrasyonla, ~%50'si proksimal tübüler sekresyonla plazmadan alınır; toplam ilk geçiş ekstraksiyonu ~%55, hepatobiliyer eliminasyon ~%10'dur (fonksiyonu düşük hastada sağ böbreği değerlendirirken karaciğer aktivitesine dikkat edilmelidir)
•
EANM aktivitesi: Erişkinde 75 MBq (çocukta en az 15 MBq); 7.0 µSv/MBq, yani ~0.53 mSv; en yüksek organ dozunu mesane alır (110 µGy/MBq)
•
MAG3 klirensi mutlak bir GFR göstergesi değildir; değeri OIH'den düşük olduğu için ERPF olarak raporlanmamalı, yalnızca tübüler fonksiyonun bir indeksi olarak kullanılmalıdır
•
Probenesid organik anyon taşıyıcılarına bağlanmak için MAG3 ile yarışır; kesilmesi düşünülmelidir
B) Tc-99m DTPA (Dietilentriaminpentaasetik Asit)
•
Glomerüler filtrasyon ile atılır (tübüler sekresyon veya reabsorpsiyon yok)
•
Plazma protein bağlanması: <%10 → serbestçe filtre edilir
•
Renal ekstraksiyon fraksiyonu: ~%20 (MAG3'ten düşük)
•
GFR (Glomerüler Filtrasyon Hızı) ölçümü için kullanılır
•
Böbrek fonksiyonu azalmış hastalarda görüntü kalitesi MAG3'e göre düşük
•
Aktivite: ABD (SNMMI) uygulamasında 185-370 MBq (5-10 mCi); EANM erişkinlerde 37-185 MBq önerir
•
EANM: Küçük bir moleküldür (393 g/mol) ve ekstraselüler alanda serbestçe yayılır. Kan-beyin bariyerini geçmez, alveolokapiller membranı geçer (aerosol ventilasyon → Bkz. Bölüm 17); ağızdan alındığında emilmez
•
EANM aktivitesi: Erişkinde 37-185 MBq (çocukta en az 20 MBq); 4.9 µSv/MBq. ~%90'ı 24 saatte idrarla atılır
•
Böbrek yetmezliğinde ekstraksiyonu düşük olduğundan DTPA yerine MAG3, Tc-99m EC, I-123 OIH ya da DMSA önerilir
Diğer tübüler ajanlar (EANM):
•
Tc-99m EC (etilendisistein, bisicate): Beyin ajanı Tc-99m ECD'nin metabolitidir; proteinlere bağlanma %20-45'tir. Tek geçişte ~%17'si glomerüler filtrasyonla, ~%50'si sekresyonla plazmadan alınır; ilk geçiş ekstraksiyonu ~%65'tir (MAG3'ten biraz yüksek). Hepatobiliyer metabolizması yoktur
•
I-123 OIH (orto-iyodohippurat): ERPF ölçümünde referans madde olan PAH'nin yerine kullanılır. Proteinlere bağlanma %60-70, ilk geçiş ekstraksiyonu ~%80'dir (tübüler ajanlar arasında en yüksek); hepatobiliyer atılım <%0.4. Erişkinde 75 MBq, 12 µSv/MBq
•
Tübüler ve glomerüler fonksiyon çoğunlukla birlikte değişir. İstisnaları akut obstrüksiyon ve renovasküler hipertansiyondur: GFR ciddi biçimde azalırken tübüler sekresyon korunabilir
•
Emzirme: DTPA, MAG3, EC ve DMSA'dan sonra emzirmeye ara vermek gerekmez (güvenlik için 4 saat ya da bir öğün ara verilebilir); I-123 OIH'den sonra 12 saat ara verilir (emziren kadında DTPA tercih edilir)
Kortikal bir nefronda interlobüler arterden çıkan afferent arteriyol glomerüle girer; efferent arteriyol aynı vasküler kutuptan çıkıp tübülleri saran peritübüler kapillerleri oluşturur. Filtrat karşıdaki idrar kutbundan proksimal tübüle, Henle kulpuna, maküla densa ile vasküler kutba dönen distal tübüle ve toplayıcı kanala akar. DTPA'da moleküllerin bir kısmı glomerülde süzülür, MAG3'te çoğu proteine bağlıdır ve peritübüler kapillerden proksimal tübül lümenine salgılanır, DMSA'da moleküller proksimal tübül hücresinde birikir; sayaç ilk geçişte alınan oranı gösterir.
Sürekli akış · sarılmaz
Ana fikir: DTPA süzülür (GFR, ~%20), MAG3 salgılanır (ERPF, ~%55), DMSA tübül hücresinde kalır (korteks); ajanın yolu ölçtüğü fonksiyonu belirler.
Kaynak: kitap (16.1: DTPA proteine bağlanma <%10, ekstraksiyon ~%20; MAG3 sekresyon ~%95-98, proteine bağlanma ~%90, EANM %5 + %50 = ~%55, özet %40-50; 16.5: DMSA proksimal tübül, 2-4 saatte %40-50 kortekste). Nefron anatomisi: OpenStax Anatomy & Physiology 2e §25.3-25.4 (vasküler ve idrar kutbu, maküla densa, peritübüler kapiller). DMSA'nın tek geçişte hücreye alınma oranı temsilîdir. Taşıyıcılar: MAG3 OAT1/OAT3 ve MRP2/MRP4 (Kobayashi ve ark., Nucl Med Biol 2020); DMSA megalin/kubilin (Weyer ve ark., J Nucl Med 2013); süzme engeli OpenStax §25.5.
Kullanım: çizime tek tık durdurur ve sürdürür; ← → adımları (DTPA, MAG3, DMSA) değiştirir.
Bu animasyon konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
Şekil 16.1: Renal radyofarmasötiklerin nefrondaki atılım/tutulum mekanizmaları: DTPA glomerüler filtrasyon, MAG3 tübüler sekresyon, DMSA proksimal tübül hücresine bağlanma (şematik).
BOARD İPUCU
▸
"GFR ölçümü için hangi ajan?"
→ Tc-99m DTPA (glomerüler filtrasyon ile atılır).
▸
"DTPA vs MAG3 → hangisinin ekstraksiyon fraksiyonu daha yüksek?"
→ MAG3 (~%40-50 vs ~%20).
▸
"Düşük böbrek fonksiyonunda hangi ajan tercih edilir?"
→ MAG3 (daha iyi görüntü kalitesi).
BOARD İPUCU
▸
"Renal sintigrafide tercih edilen ajan?"
→ Tc-99m MAG3 → yüksek ekstraksiyon fraksiyonu, düşük böbrek fonksiyonunda bile iyi görüntü.
▸
"MAG3 atılım yolu?"
→ Tübüler sekresyon (~%95-98).
▸
"MAG3 neyi ölçer?"
→ ERPF (Efektif Renal Plazma Akımı).
MAG3 vs DTPA Karşılaştırması:
| Özellik | Tc-99m MAG3 | Tc-99m DTPA |
|---|---|---|
| Atılım yolu | Tübüler sekresyon (~%95-98) | Glomerüler filtrasyon |
| Protein bağlanması | %90 | <%10 |
| Ekstraksiyon fraksiyonu | ~%40-50 | ~%20 |
| Ölçtüğü parametre | ERPF | GFR |
| Düşük fonksiyonda görüntü | İyi | Kötü |
| Tercih durumu | Genel tercih | GFR ölçümü gerektiğinde |
Renogram Eğrisi
Dinamik renal sintigrafide elde edilen zaman-aktivite eğrisi üç fazdan oluşur:
Faz 1 – Vasküler (Perfüzyon) Fazı (0-30 saniye):
•
Ajanın böbreğe ilk ulaşımı → hızlı aktivite artışı
•
Renal perfüzyonu yansıtır
•
Aort ve böbrek arasındaki geçiş süresi değerlendirilir
•
Perfüzyon fazında hiler/medial bölgede geçici, fokal aktivite artışı görülüp sonraki fazlarda bu alanda tutulum olmaması renal arter anevrizmasını ya da AVM'yi düşündürür
•
Normalde böbrekler abdominal aortun görünmesinden sonraki 2-3 saniye içinde görünür (gecikme vasküler patolojiyi düşündürür); karaciğer ağırlıklı olarak portal venden beslendiği için böbreklerden sonra görünür
•
Perfüzyon fazında İVK'nın erken görünmesi böbrek içi ya da dışı bir AV fistülü (ör. transplant biyopsisinden sonra) ya da enjeksiyonun alt ekstremite veninden yapıldığını düşündürür
Faz 2 – Parankimal (Konsantrasyon / Uptake) Fazı (1-5 dakika):
•
Ajanın tübüler hücreler veya glomerüller tarafından tutulması
•
Aktivite artmaya devam eder → pik noktasına (Tmax) ulaşır
•
Normal Tmax: 3-5 dakika (MAG3 ile)
•
Parankimal fonksiyonu yansıtır
Faz 3 – Ekskresyon (Drenaj) Fazı (5+ dakika):
•
Ajanın toplayıcı sisteme ve mesaneye geçişi
•
Aktivite azalmaya başlar → eğri iner
•
Normal: Pik sonrası düzenli azalma
•
T½ (yarılanma zamanı): Pik aktivitenin yarıya düşme süresi → normal: <10 dakika (MAG3)
Tc-99m MAG3 böbrekte damarlardan parankime, kalikslerden pelvise ve üretere ilerler; renogram eğrisi, Tmax ve T½ ile diüretik sonrası eğri tipleri (I, II, IIIa, IIIb, IV) gösterilir.
Sürekli akış · sarılmaz
Ana fikir: renogramın biçimi ajanın böbrekten geçişini yansıtır; furosemidden sonra T½ 10 dakikanın altındaysa obstrüksiyon yoktur, 20 dakikanın üstündeyse obstrüksiyon düşünülür.
Kaynak: kitap (normal Tmax 3–5 dk, T½ < 10 dk; diüretik sonrası < 10 / 10–20 / > 20 dk); eğriler şematik bir kompartman modelinden, böbrek anatomisi şematik (yedi piramit, minör ve majör kaliksler: OpenStax Anatomy & Physiology 2e §25.3).
Bu animasyon konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
Şekil 16.2: Normal renogram eğrisinin üç fazı, Tmax ve T½ ölçümü; içte ilk 60 saniyelik perfüzyon fazı (şematik).
Anormal Renogram Paternleri:
•
Obstrüktif patern: Aktivite sürekli artar, inmez → "yükselen eğri" → dilate toplayıcı sistem + drenaj yok
•
Akut tam obstrüksiyonda kaliks forniksi yırtılabilir; perirenal ekstravazasyon ya da ürinom gelişebilir
•
Azalmış fonksiyon: Düşük pik, düşük uptake → parankimal hasar
•
Vasküler bozukluk: Faz 1'de gecikmiş veya azalmış perfüzyon
•
Dilate non-obstrüktif: Pik gecikmiş ancak drenaj var (diüretik sonrası düzelir)
•
Drenaj fazındaki testere dişi (sawtooth) dalgalanmalar, renografi sırasında gelişen VUR'u düşündürür; obstrüksiyon bulgusu değildir
•
Dehidratasyon esas olarak parankimal transit süresini uzatır; akut obstrüksiyon ise ekskresyon fazını bozar. Diferansiyel fonksiyon uptake fazından hesaplanır
•
Arka plan eğrisinin giderek yükselmesinin en sık nedeni enjeksiyonun infiltre olmasıdır; bu durumda renogram ve klirens/fonksiyon hesapları güvenilmez hâle gelir
•
Tübüler toksisite (aminoglikozidler, sisplatin, siklosporin, ağır metaller) tübüler ajanları DTPA'dan daha çok etkiler: MAG3 ve OIH'de parankimde retansiyon, DMSA'da tutulumda azalma görülür
Diferansiyel Renal Fonksiyon (Split Function)
•
Her böbreğin toplam fonksiyona katkısı → yüzde (%) olarak ifade edilir
•
Normal: Her böbrek %45-55 (simetrik)
•
%40'ın altı → anlamlı fonksiyon asimetrisi
•
Hesaplama: 1-2. dakika (MAG3) veya 2-3. dakika (DTPA) arasındaki rölatif uptake
•
Klinik önemi: Obstrüksiyon, reflü, renal arter stenozu değerlendirmesinde
•
EANM: En iyi nicelendirme yöntemi Rutland-Patlak grafiğidir (kalp görüş alanında olmalıdır); alan/integral yönteminde MAG3 için 1-2. dakikalar, DTPA için 2-3. dakikalar kullanılır
•
Simetri ölçütü: 50 ± %7.5. Alana göre normalize edilmiş arka plan çıkarımı zorunludur; en doğru arka plan ROI'si böbreği alttan, yandan ve üstten saran C biçimli (perirenal) ROI'dir
•
Atenüasyon düzeltmesi: Tc-99m için µ = 0.14/cm; böbrek derinliği Tonnesen formülüyle ya da lateral görüntüden hesaplanır
•
Parankimin pelvisten ayrılması: Parankimal ROI, parametrik görüntüleme, ortalama transit süresi (MTT; dekonvolüsyonla) ya da faktör analizi
BOARD İPUCU
▸
"Diferansiyel renal fonksiyon hesaplaması hangi fazda yapılır?"
→ Faz 2 (parankimal/uptake fazı) → 1-2. dakika (MAG3).
▸
"Normal diferansiyel fonksiyon?"
→ Her böbrek %45-55.
▸
"Anlamlı asimetri sınırı?"
→ %40.
Hasta Hazırlığı
•
İyi hidrasyon → en önemli hazırlık → dehidratasyon yalancı obstrüksiyon paterni oluşturabilir
•
Enjeksiyon öncesi 500 mL oral sıvı veya IV hidrasyon
•
Görüntüleme pozisyonu: Posterior (böbrekler arkada)
•
Mesane boş olmalı (enjeksiyon öncesi)
•
ACE inhibitörleri → kaptopril renografi yapılacaksa kesilmeli (→ Bkz. 16.3)
•
EANM: Mümkünse ağızdan ~7 mL/kg hidrasyon yapılır; IV hidrasyonda düşük sodyumlu solüsyon kullanılır, bebeklerde saf glukoz yerine salin-glukoz karışımı tercih edilir
•
Çalışmadan sonra bol sıvı alınması ve sık işenmesi, kritik organ olan mesanenin dozunu azaltmanın en basit yoludur
16.2 Diüretik Renografi (F+20, F-15, F0 Protokolleri)9 soru
Endikasyon
•
Hidronefroz saptanan hastalarda → gerçek obstrüksiyon vs dilate non-obstrüktif sistem ayrımı
•
Özellikle: Üreteropelvik bileşke (UPJ) obstrüksiyonu, üreterovesikal bileşke (UVJ) obstrüksiyonu
–
Obstrüksiyonun en sık görüldüğü düzey: Çocuklarda UPJ, erişkinlerde üreterovezikal bileşke (UVJ; çoğu zaman taşa bağlı)
•
Pediatrik hastalarda prenatal hidronefrozun değerlendirilmesi
Prensip
•
Furosemid (Lasix) → diüretik → idrar akımını artırır
•
Furosemid, Henle kulpunun kalın çıkan kolundaki Na-K-2Cl kotransporterini inhibe eder; IV verildiğinde diürez ~15. dakikada en yüksek düzeye ulaşır (F-15 protokolü bu nedenle tasarlanmıştır)
•
Obstrüksiyon yoksa → diüretik sonrası dilate toplayıcı sistem hızla boşalır → eğri düşer
•
Gerçek obstrüksiyon varsa → diüretik etkisiz → eğri düşmez veya çok yavaş düşer
Furosemid Protokolleri
F+20 (Standart Protokol):
•
Radyofarmasötik enjeksiyonundan 20 dakika sonra furosemid verilir
•
Furosemid dozu: Yetişkin 40 mg IV (0.5-1 mg/kg)
•
Pediatrik: 1 mg/kg IV (maksimum 40 mg)
•
En yaygın kullanılan protokol
•
Avantaj: Önce bazal renogram elde edilir, sonra diüretik yanıt değerlendirilir
•
Dezavantaj: Çok dilate sistemlerde "rezervuar etkisi" → yalancı pozitif obstrüksiyon
F-15 (Erken Diüretik Protokol):
•
Furosemid, radyofarmasötikten 15 dakika ÖNCE verilir
•
Diüretik etkisi başladıktan sonra ajan enjekte edilir
•
Avantaj: Rezervuar etkisini azaltır → dilate non-obstrüktif sistemlerde yalancı pozitifliği önler
•
Özellikle çok dilate toplayıcı sistemlerde tercih edilir
•
F-15 ('well-tempered' renogram) belirsiz (equivocal) sonuçların oranını da düşürür
F0 (Eşzamanlı Protokol):
•
Furosemid ve radyofarmasötik aynı anda verilir
•
Daha az yaygın kullanılır
BOARD İPUCU
▸
"Çok dilate toplayıcı sistemde hangi diüretik protokolü tercih edilir?"
→ F-15 → rezervuar etkisini azaltır.
▸
"Standart diüretik renografi protokolü?"
→ F+20.
▸
"Furosemid dozu?"
→ Yetişkin: 40 mg IV, pediatrik: 1 mg/kg.
Şekil 16.3: Diüretik renografi protokollerinde furosemid ve radyofarmasötik uygulama zamanlaması (şematik).
Bu şekil konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
Diüretik Renografi Yorumlama
T½ (Diüretik sonrası yarılanma zamanı):
•
T½ <10 dakika: Non-obstrüktif (normal drenaj)
•
T½ 10-20 dakika: Belirsiz (equivocal) → klinik korelasyon gerekir
•
T½ > 20 dakika: Obstrüktif patern
Eğri Paternleri:
•
Tip I (Normal): Hızlı yükselme, 3-5. dakikada keskin tepe ve ardından düzenli-hızlı düşüş izlenir. T½ genellikle <10 dakikadır; diüretik gerekmeksizin normal drenaj gösterilir ve obstrüksiyon dışlanır.
•
Tip II (Obstrüktif): Eğri sürekli yükselir veya plato çizer; furosemid sonrasında anlamlı düşüş olmaz. T½ >20 dakikadır ya da hesaplanamaz. Gerçek mekanik obstrüksiyonu, özellikle UPJ obstrüksiyonunu düşündürür ve cerrahi değerlendirmeyi güçlü biçimde destekler.
•
Tip IIIa (Dilate-obstrüksiyonsuz): Başlangıçta yavaş drenaj vardır; furosemid sonrasında eğri belirgin ve sürekli düşer, T½ genellikle <10 dakikaya iner. Geniş pelvis rezervuar gibi davranır; sistem dilate olmakla birlikte fonksiyonel olarak açıktır ve konservatif takip uygundur.
•
Tip IIIb (Belirsiz / equivocal): Diüretik sonrasında düşüş yavaş ve yetersizdir; T½ çoğunlukla 10-20 dakika arasındadır. Parsiyel veya intermittan obstrüksiyon, dilate sistemde küvet etkisi ya da dehidratasyon, azalmış böbrek fonksiyonu ve yetersiz furosemid dozuna bağlı zayıf diüretik yanıt düşünülebilir.
•
Tip IIIb için ek değerlendirme: Post-void görüntüler, PTT, NORA ve seri diferansiyel renal fonksiyon (DRF) takibi birlikte değerlendirilmelidir.
•
T½ böbrek fonksiyonu, hidrasyon durumu ve pelvis hacmine bağlı olarak değişir. Drenajı daha güvenilir gösteren ölçütler çıkış verimliliği (output efficiency), NORA ve ayakta miksiyon sonrası alınan görüntüdür; nefroptozda görüntüler ayakta ya da oturur pozisyonda alınır
•
Parankimal transit süresi (PTT) pelvis dilatasyonundan etkilenmez. PTT'nin uzaması obstrüksiyonu destekler; tüm böbrek transiti uzun, PTT normal ise obstrüksiyon olmadan staz düşünülür
•
Tip IV (Homsy işareti): Furosemid sonrasında kısa süreli düşüşü aktif bir yeniden yükselme izler. Bu patern maskelenmiş obstrüksiyonu gösterir; Tip IIIb’deki yavaş düşüş veya platodan farklıdır, ilk bakışta normal drenaj sanılabilir ve cerrahi müdahale endikasyonunu güçlü biçimde destekler.
Tc-99m MAG3 böbrekte damarlardan parankime, kalikslerden pelvise ve üretere ilerler; renogram eğrisi, Tmax ve T½ ile diüretik sonrası eğri tipleri (I, II, IIIa, IIIb, IV) gösterilir.
Sürekli akış · sarılmaz
Ana fikir: renogramın biçimi ajanın böbrekten geçişini yansıtır; furosemidden sonra T½ 10 dakikanın altındaysa obstrüksiyon yoktur, 20 dakikanın üstündeyse obstrüksiyon düşünülür.
Kaynak: kitap (normal Tmax 3–5 dk, T½ < 10 dk; diüretik sonrası < 10 / 10–20 / > 20 dk); eğriler şematik bir kompartman modelinden, böbrek anatomisi şematik (yedi piramit, minör ve majör kaliksler: OpenStax Anatomy & Physiology 2e §25.3).
Bu animasyon konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
Şekil 16.4: Diüretik renografi eğri tipleri (F+20) ve diüretik sonrası T½ yorum aralıkları (şematik).
BOARD İPUCU
▸
"Tip IIIb?"
→ T½ 10-20 dk olan belirsiz/gri zon; post-void görüntüler, PTT, NORA ve seri DRF ile değerlendirilir.
▸
"Tip IV (Homsy işareti)?"
→ Kısa düşüşü izleyen aktif yeniden yükselme; gizli obstrüksiyon.
Yalancı Pozitif Obstrüksiyon Nedenleri
•
Dehidratasyon (en sık neden) → yetersiz idrar akımı
•
Çok dilate toplayıcı sistem → "rezervuar etkisi" (F-15 ile azaltılır)
•
Dolu mesane → mesane basıncı artmış → drenaj engellenir
•
Ciddi böbrek fonksiyon kaybı → diüretik yanıt yetersiz
•
Yetersiz furosemid dozu
Yalancı Negatif Obstrüksiyon Nedenleri
•
Kısmi (parsiyel) obstrüksiyon → diüretik ile aşılabilir
•
Aşırı hidrasyon → bazal idrar akımı çok yüksek
•
Raporda bulunması gerekenler (SNMMI/EANM 2018): ortak ögelere (bkz. 27) ek olarak, son serum kreatinini ve tarihi, renal hemodinamiyi etkileyen ilaçlar (diüretik, ACE inhibitörü, ARB, kalsiyum kanal blokörü, NSAİİ), ilgili ürolojik girişimler (piyeloplasti, stent, nefrostomi) ve önceki görüntüleme; hidrasyonun türü ve miktarı, çekimden önce işeyip işemediği, hasta ve kamera konumu, furosemidin dozu ve verilme zamanı (F-15, F0, F+20). Bulgularda her böbreğin göreceli işlevi (yüzde ve normal aralık), bir ya da iki transit parametresi (ör. Tmax, furosemid sonrası T½) ve normal aralıkları, işeme ve ayağa kalkma sonrası boşalma, eğri ve görüntülerin birlikte yorumu
16.3 Kaptopril Renografi (Renovasküler Hipertansiyon)11 soru
Patofizyoloji
Renovasküler hipertansiyon (RVH):
•
Renal arter stenozu → böbreğe kan akımı azalır → RAAS (Renin-Anjiyotensin-Aldosteron Sistemi) aktive olur
•
Anjiyotensin II → efferent arteriyol vazokonstriksiyonu → GFR korunur (kompansatuar mekanizma)
•
Sonuç: Stenoz tarafında GFR korunmuş görünür (anjiyotensin II sayesinde)
•
RAS nedenleri: En sık neden ateroskleroz (ileri yaş, ostial/proksimal yerleşim); diğeri fibromüsküler displazi (genç kadın, orta-distal segment)
•
Kaptopril renografisini gerektiren klinik şüphe bulguları: Abdominal üfürüm, dirençli ya da akselere HT, 30 yaştan önce ya da 55 yaştan sonra başlayan HT, ACEİ ile kreatininin yükselmesi, açıklanamayan böbrek asimetrisi, ani gelişen pulmoner ödem
ACE inhibitörü (Kaptopril) etkisi:
•
Kaptopril → anjiyotensin II üretimini bloke eder → efferent arteriyol dilatasyonu
•
Efferent arteriyol dilatasyonu → GFR düşer (stenoz tarafında)
•
Bu GFR düşüşü renogramda asimetri olarak ortaya çıkar → tanısal
Şekil 16.5: Kaptopril renografinin fizyolojik temeli: anjiyotensin II blokajıyla efferent dilatasyon, GFR düşüşü ve stenoz tarafı renogram değişiklikleri (şematik).
Bu şekil konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
BOARD İPUCU
▸
"Kaptopril renografinin prensibi?"
→ ACE inhibitörü → anjiyotensin II blokajı → efferent arteriyol dilatasyonu → stenoz tarafında GFR düşer → renogramda asimetri.
▸
"Anjiyotensin II'nin rolü?"
→ Efferent arteriyol vazokonstriksiyonu → GFR'yi korur.
▸
"Kaptopril bunu bozar"
→ GFR düşer → tanısal.
Protokol
Hasta hazırlığı:
•
ACE inhibitörleri → çalışmadan 3-5 gün önce kesilmeli (uzun etkili → 5 gün)
•
ARB'ler (Anjiyotensin Reseptör Blokerleri) → kesilmeli
•
Diüretikler → 2-3 gün önce kesilmeli
•
İyi hidrasyon sağlanmalı
Kaptopril uygulaması:
•
Oral kaptopril: 25-50 mg, görüntülemeden 60 dakika önce
•
Kan basıncı takibi yapılmalı (hipotansiyon riski)
•
Alternatif: IV enalaprilat 0.04 mg/kg (en fazla 2.5 mg) verilir, radyofarmasötik 15 dk sonra enjekte edilir. Belirgin hipotansiyon gelişirse hasta sırtüstü yatırılıp bacakları kaldırılır ve IV serum fizyolojik verilir
•
Kaptopril sonrası renografi çekilir
İki günlük protokol (ideal):
•
1. gün: Kaptopril verilmeden bazal renografi
•
2. gün: Kaptopril renografisi
•
İki çalışma karşılaştırılır
Tek günlük protokol (pratik):
•
Önce kaptopril renografisi → normal ise bazal gerekmez
•
Anormal ise → bazal renografi eklenir
•
EANM: Kreatinini yüksek hastada MAG3 tercih edilir. Kaptopril verildikten sonra KB ve nabız 5-15 dakikada bir ölçülür; taburculukta KB'nin olağan değerinin en az %70'ine dönmüş olması beklenir
Pozitif Kaptopril Renografi Kriterleri
Kaptopril sonrası stenoz tarafında:
•
Tmax uzaması (pik zamanı gecikir) → en sensitif kriter
•
Uptake azalması (diferansiyel fonksiyon düşer)
•
Kortikal retansiyon artışı (ajan böbrekte kalır, atılamaz)
•
T1/2 uzaması (drenaj gecikir)
•
Bazal çalışmaya göre belirgin kötüleşme
•
EANM: Kaptopril sonrasında tutulum azalır; Tmax, 20. dakika/pik oranı ve kortikal retansiyon artar
•
Uzlaşı eşikleri (MAG3): Tmax'ın ≥2 dk uzaması ya da 20. dk/pik oranının ≥0.15 artması; DTPA'da temel bulgu rölatif tutulumdaki azalmadır
•
Kreatinini <1.7 mg/dL olan hastalarda duyarlılık ve özgüllük ~%90'dır; dehidratasyon ve sodyum kaybı yalancı pozitif sonuca yol açar
•
Olasılık: Kaptoprilden sonra bulguların kötüleşmesi yüksek, normal kaptopril çalışması ya da kaptoprille düzelme düşük, bazalde anormal olup değişmeyen bulgular orta (belirsiz) RVH olasılığı gösterir
DTPA vs MAG3 ile değerlendirme:
•
DTPA: GFR'ye bağlı → kaptopril sonrası GFR düşüşünü doğrudan gösterir → daha spesifik
•
MAG3: Tübüler sekresyon → kortikal retansiyon artışı daha belirgin → daha sensitif
•
Her ikisi de kullanılabilir; MAG3 genel olarak tercih edilir
BOARD İPUCU
▸
"Kaptopril renografide en sensitif kriter?"
→ Tmax uzaması.
▸
"Bilateral renal arter stenozunda kaptopril renografi?"
→ Her iki tarafta da simetrik bozulma → yalancı negatif olabilir (asimetri oluşmaz).
▸
"Kaptopril renografi hangi hastalarda en güvenilir?"
→ Unilateral renal arter stenozu.
Sınırlamalar
•
Bilateral renal arter stenozu: Her iki tarafta simetrik bozulma → asimetri oluşmaz → yalancı negatif
•
Kaptoprilden sonra iki böbrekte simetrik kortikal retansiyonun en sık nedeni hipotansiyon ya da dehidratasyondur; ACEİ tedavisinin kesilmemesi testin duyarlılığını düşürür
•
Azalmış böbrek fonksiyonu (GFR <30 mL/dk): Diüretik ve kaptopril yanıtı yetersiz
•
Tek böbrekli hasta: Karşılaştırma yapılamaz → dikkatli yorumlama
•
Günümüzde kaptopril renografi kullanımı azalmıştır → CT/MR anjiyografi ve Doppler USG daha yaygın
•
Anatomik RAS her zaman RVH anlamına gelmez. RVH tanısı ancak revaskülarizasyondan sonra KB'nin düzelmesiyle kesinleşir; pozitif kaptopril renografisi bu yanıtı öngörür. Anatomik değerlendirmede altın standart arteriyografidir
•
Raporda bulunması gerekenler (SNMMI/EANM 2018): ortak ögelere (bkz. 27) ek olarak, son kreatinin, kullanılan antihipertansifler (özellikle ACE inhibitörü, ARB ve diüretik; ne zaman kesildiği), gerekiyorsa tuz kısıtlaması, hidrasyon; kaptoprilin (ya da enalaprilatın) dozu, yolu ve izleyiciden kaç dakika önce verildiği, işenen hacim ve zamanı (idrar akım hızı için); bazal ve kaptopril çalışmaları ayrı yapıldıysa sırası. Bulgularda her böbreğin göreceli işlevi ve bir ya da iki transit parametresinin (ör. Tmax, 20. dakika/tepe oranı) bazal çalışmaya göre değişimi ve görüntülerdeki kortikal retansiyon
16.4 GFR ve ERPF Hesaplamaları12 soru
GFR (Glomerüler Filtrasyon Hızı)
Tanım: Birim zamanda glomerüllerden filtre edilen plazma hacmi
Normal değerler:
•
Yetişkin: 120 ± 25 mL/dk (vücut yüzey alanına göre düzeltilmiş: 125 mL/dk/1.73 m2)
•
Böbrek kan akımı: Kalp debisinin ~%20-25'i kadardır; renal kan akımı ~1.2 L/dk, renal plazma akımı ~650-700 mL/dk
Nükleer tıp yöntemleri:
A) Tc-99m DTPA ile GFR ölçümü:
•
Kamera bazlı (Gates yöntemi): Böbrek uptake'i 2-3. dakikada ölçülür → GFR hesaplanır
•
Avantaj: Hızlı, pratik, diferansiyel GFR verir (her böbrek ayrı)
•
Dezavantaj: Atenüasyon düzeltmesi gerekir, doğruluk sınırlı
•
Plazma klirensi yöntemi: Kan örnekleri alınarak plazma klirensi hesaplanır
–
Tek kan örneği (basitleştirilmiş) veya çoklu kan örneği
–
Daha doğru ancak daha zahmetli
B) Altın standart GFR ölçümü:
•
İnülin klirensi → fizyolojik altın standart (pratik değil)
•
Cr-51 EDTA (Avrupa'da yaygın) → plazma klirensi ile GFR
•
I-125 Iothalamat → ABD'de referans yöntem
–
İyotalamat, I-125 ile işaretlenen iyotlu bir kontrast maddedir; az miktarda tübüler sekresyona uğradığı için GFR'yi hafifçe yüksek ölçer
•
Tc-99m DTPA plazma klirensi → pratik ve güvenilir
•
PET ile GFR Ga-68 EDTA kullanılarak (dinamik PET, Patlak analizi), renal kan akımı ise O-15 su ya da Rb-82 ile nicel olarak ölçülebilir; bu uygulamalar araştırma aşamasındadır
Cr-51 EDTA ve plazma örnekleme (EANM):
•
Cr-51 EDTA: Görüntülemede kullanılmayan bir GFR ajanıdır; klirensinin inülin klirensine oranı 0.85-1.01, proteine bağlanması <%0.5'tir
•
Kullanım alanları: Nefrotoksisitenin izlenmesi, kemoterapide doz hesabı (ör. karboplatin), canlı vericinin değerlendirilmesi, diyaliz ve transplant kararları, klinik araştırmalar
•
Plazma örnekleme yapılmaması gereken durumlar: Hiperhidrasyon tedavisi, asit ya da ödem (genişlemiş sıvı kompartmanı), beklenen GFR <30 mL/dk. Bu durumlarda idrar toplama teknikleri kullanılır
–
BNMS'nin 2018 kılavuzu bu durumlar için uyarlanmış plazma yöntemleri önerir: Beklenen GFR <25 mL/dk/1.73 m² ise 24. saatte alınan tek örnek (Gref-Karp); asit ya da ödemde tek örnek geçerli olmadığından 2, 4, 8 ve 24. saatlerde alınan 4 örnekli teknik (Wickham)
•
Yöntem: 2-4 kan örneğiyle eğim-kesişim (slope-intercept) yöntemi ya da tek örnek yöntemi; kan, enjeksiyon yapılan kolun karşısındaki koldan alınır
•
Eğim-kesişim (tek kompartman) yönteminde örnekler yaklaşık 2-4. saatler arasında alınır. Erken hızlı dağılım fazı hesaba katılmadığı için GFR olduğundan yüksek bulunur; bu yüzden Brøchner-Mortensen düzeltmesi yapılır
•
Tc-99m ile aynı anda yapılan incelemelerde Cr-51 örnekleri, Tc-99m bozunsun diye sayımdan önce 48 saat bekletilir; aynı gün furosemidli MAG3 çalışması da yapılacaksa önce EDTA verilir
•
Hazırlık: Önceki gece saat 22.00'den sonra kafein alınmaz, yüksek proteinli öğünden kaçınılır, fiziksel aktivite sınırlandırılır
•
Tc-99m DTPA klirensi Cr-51 EDTA klirensinden yüksek çıkar; bu nedenle seri ölçümlerde hep aynı ajan (mümkünse aynı üreticinin ürünü) kullanılmalıdır
•
Hata kaynakları (BNMS/EANM 2004): enjeksiyonun damar dışına kaçması sonucu geçersiz kılar (enjeksiyon yeri görüntülenerek denetlenir); kan örneklerinin yüksek aktiviteli enjektatla kontaminasyonu (izleyici, örnek alınacak yoldan verilmez); yanlış örnekleme tekniği ve örnek saatlerinin yanlış kaydı; inceleme öncesinde ya da sırasında ağır yemek ve ağır egzersiz; genişlemiş vücut sıvı aralığında (ödem, asit) GFR'nin olduğundan yüksek bulunması; düzenli kullanılmayan ve böbrek fonksiyonunu etkileyen ilaçlar. Belirgin kilo değişimi (kas kaybı) yorumu güçleştirir
–
Tek örnek yöntemi ekstravazasyon gibi deney hatalarını denetleme olanağı vermez; eğim-kesişim yöntemi kalite denetimine izin verir
•
Raporda yer alanlar: GFR, 1.73 m² vücut yüzey alanına göre düzeltilmiş GFR ve hastanın yaşına uygun referans aralığı
•
EANM'ye göre yalnızca kameraya dayanan GFR yöntemleri eGFR'den daha az güvenilirdir ve artık kullanılmamalıdır
Bir koldan GFR ajanı enjekte edilir, karşı koldan 120, 180 ve 240. dakikalarda tüpler alınır; plazma konsantrasyon eğrisi altındaki alan dolar ve klirens doz / alan olarak hesaplanır. İkinci adımda log ölçekte geç örneklerden eğim ve kesişim çizilir, hesaba katılmayan erken alan gösterilir ve Brøchner-Mortensen düzeltmesi uygulanır.
Sürekli akış · sarılmaz
Ana fikir: klirens doz / eğri altındaki alandır; eğim-kesişim yöntemi erken dağılım bileşenini kaçırdığı için GFR'yi yüksek bulur ve Brøchner-Mortensen ile düzeltilir.
Kaynak: kitap (16.4: klirens = doz / alan, 2-4 örnekle eğim-kesişim, karşı koldan örnek, Brøchner-Mortensen düzeltmesi, Cr-51 EDTA, Tc-99m DTPA, örnekleme yapılmayan durumlar). Düzeltme formülü Brøchner-Mortensen 1972 (erişkin): Cl = 0.990778·Cl₁ − 0.001218·Cl₁². Doz ve eğri değerleri temsilîdir.
Kullanım: çizime tek tık durdurur ve sürdürür; alttaki zaman çubuğunu sürükleyerek istediğin ana git; ← → adımları değiştirir.
Bu animasyon konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
Şekil 16.6: Plazma örneklemeli GFR ölçümünde eğim-kesişim yöntemi ve klirens hesabının mantığı (şematik).
BOARD İPUCU
▸
"GFR ölçümünde altın standart?"
→ İnülin klirensi (fizyolojik).
▸
"Pratik nükleer tıp yöntemi?"
→ Tc-99m DTPA (kamera bazlı veya plazma klirensi).
▸
"Gates yöntemi?"
→ Kamera bazlı GFR → hızlı, diferansiyel GFR verir.
ERPF (Efektif Renal Plazma Akımı)
Tanım: Birim zamanda böbreklerden geçen ve temizlenen plazma hacmi
Normal değerler:
•
Yetişkin: 600 ± 150 mL/dk (düzeltilmiş: 585 mL/dk/1.73 m²)
Nükleer tıp yöntemi:
•
Tc-99m MAG3 ile ölçülür (tübüler sekresyon ajanı)
•
Kamera bazlı veya plazma klirensi yöntemi
•
MAG3 klirensi ERPF ile iyi koreledir ancak değeri OIH/PAH klirensinden düşüktür (~%50-60)
Altın standart:
•
PAH (Para-aminohipürik asit) klirensi → ERPF altın standardı
•
I-131 OIH (Orthoiodohippurat) → eski referans ajan (artık kullanılmıyor)
•
I-123 OIH: Böbrek ekstraksiyonu %70-85'tir (PAH'de ~%90). PAH'ye göre daha hızlıdır ve kateter gerektirmez; tek örnek yönteminde kan 44. dakikada alınır; aktivite 50-150 MBq
•
ERPF ölçümü ancak hasta yeterince hidrate ise geçerlidir; renal arter stenozu varsa ya da RAAS'ı etkileyen ilaçlar, siklosporin veya probenesid kullanılıyorsa yapılmamalıdır
Filtrasyon Fraksiyonu (FF)
FF = GFR / RPF = 120 / 600 ≈ %20
•
Normal: %18-22
•
Artmış FF → efferent arteriyol vazokonstriksiyonu (anjiyotensin II etkisi)
•
Azalmış FF → efferent arteriyol dilatasyonu (ACE inhibitörü etkisi)
BOARD İPUCU
▸
"ERPF ölçümünde altın standart?"
→ PAH klirensi.
▸
"Nükleer tıp ile ERPF?"
→ Tc-99m MAG3.
▸
"Filtrasyon fraksiyonu?"
→ GFR/RPF ≈ %20.
▸
"FF artışı ne anlama gelir?"
→ Efferent arteriyol vazokonstriksiyonu (anjiyotensin II).
16.5 Renal Kortikal Sintigrafi (Tc-99m DMSA)8 soru
Radyofarmasötik
Tc-99m DMSA (Dimerkaptosüksinik Asit):
•
Proksimal tübül hücrelerine bağlanır ve kortikal retansiyon gösterir
•
Enjeksiyondan 2-4 saat sonra dozun %40-50'si renal kortekste tutulur
•
Statik görüntüleme → kortikal morfolojiyi gösterir (dinamik değil)
•
Atılım: Minimal üriner atılım → toplayıcı sistem görünmez
•
Aktivite: ABD (SNMMI) uygulamasında 111-185 MBq (3-5 mCi); EANM erişkinlerde 70 MBq önerir
•
EANM: Enjekte edilen aktivitenin ~%50'si parankimde tutulur. Alım mekanizması: DMSA plazmada α1-mikroglobuline bağlanır; bu kompleks glomerülde süzülür ve proksimal tübülde fırçamsı kenardaki megalin/kubilin reseptörleriyle endositozla hücreye alınır. Renal tutulumun büyük kısmı bu yolladır; megalin/kubilin eksik farelerde böbrek tutulumu normalin ~%11'ine düşer. Peritübüler (kan tarafı) alımın payı küçüktür
•
Tc-99m glukoheptonat (GHA): Çoğu glomerüler filtrasyonla atılır, ~%10-15'i kortekse bağlanır; bu nedenle hem erken dinamik hem geç kortikal görüntü alınabilir. Kortikal görüntü kalitesi DMSA'nınkinden düşüktür
•
EANM aktivitesi: Erişkinde 70 MBq (çocukta en az 18.5 MBq); 8.8 µSv/MBq, yani ~0.62 mSv; en yüksek organ dozunu böbrekler alır (180 µGy/MBq)
•
Tutulumu azaltan durumlar: Fanconi sendromu (tübüler metabolik asidoz), amonyum klorür (karaciğer tutulumunu artırır), sodyum bikarbonat, mannitol; tek taraflı RAS'ta kaptopril (geri dönüşümlü etki)
•
DMSA kiti hazırlandıktan sonra 4 saat içinde kullanılmalı, flakona hava girmemelidir: Oksidasyon karaciğer tutulumunu artırır, böbrek tutulumunu azaltır. Böbrek yetmezliğinde de karaciğer tutulumu artar; gerekirse 6-24 saat sonra geç görüntü alınır
•
Doğruluğu BT ve MR'dan biraz, US'den belirgin olarak yüksektir; tekrarlayan febril İYE'ye bağlı böbrek hasarının değerlendirilmesinde kılavuzlar tarafından önerilir
•
Kontrendikasyonlar: Aşırı duyarlılık (mutlak); gebelik (göreceli, fayda-risk değerlendirmesine göre); emzirmeye ara vermek gerekmez
Endikasyonlar
•
Akut piyelonefrit tanısı (özellikle çocuklarda) → en önemli endikasyon
•
Renal skar değerlendirmesi (kronik piyelonefrit sonrası)
•
Diferansiyel renal fonksiyon ölçümü (en doğru yöntem)
•
Ektopik böbrek lokalizasyonu
•
Tek böbrek konfirmasyonu
•
Renal kitle değerlendirmesi (fonksiyonel vs non-fonksiyonel)
–
Böbrek kitlesinin moleküler görüntülemesi (SNMMI/EANM/ACNM 2025): Tc-99m sestamibi SPECT/BT (925 MBq, ~75. dakikada) mitokondriden zengin onkositom ve hibrit onkositik/kromofob tümörde tutulum gösterir (meta-analizde duyarlılık ve özgüllük %89); tutulum olmaması RCC lehinedir. Zr-89 girentuksimab PET/BT (karbonik anhidraz IX'a bağlanan antikor; 37 MBq, ~5. günde) berrak hücreli RCC'yi gösterir; komşu böbrek parankiminden yüksek tutulum ‘sıcak’ kabul edilir. ZIRCON'da (≤7 cm kitle) duyarlılık %86, özgüllük %87. Sestamibide soğuk, girentuksimabda sıcak kitle neredeyse kesin RCC'dir; ikisinde de soğuk kitlede biyopsi düşünülür. Zr-89 girentuksimab Kasım 2026 itibarıyla FDA onayı almamıştır (Ağustos 2025'te üretimle ilgili tam yanıt mektubu)
Görüntüleme ve Yorumlama
Normal bulgular:
•
Her iki böbrekte homojen, simetrik kortikal tutulum
•
Toplayıcı sistem görünmez (fotopenik merkez → normal)
•
Posterior görüntüleme (SPECT eklenebilir)
Akut piyelonefrit:
•
Etkilenen bölgede fokal veya multifokal azalmış tutulum (kortikal defekt)
•
Defektler en sık kutuplarda görülür (bileşik papillalar intrarenal reflüye yatkındır); büyümüş böbrekte yaygın tutulum azalması daha seyrek görülen bir paterndir
•
Volüm kaybı olmadan tutulum azalması → akut inflamasyon
•
Defektin mekanizması: İnflamasyonun yol açtığı fokal iskemi (vazokonstriksiyon, interstisyel ödem) ve tübül hücrelerinin işlev bozukluğu, proksimal tübülün DMSA almasını azaltır
•
SPECT → planar görüntülemeden daha sensitif
•
Ancak SPECT yalancı pozitif sonuçları ve gözlemciler arasındaki farkı artırır; çocuklarda rutin olarak planar posterior ve posterior oblik görüntüler çoğunlukla yeterlidir
Renal skar:
•
Fokal kortikal defekt + volüm kaybı (kortikal incelme)
•
Genellikle böbrek pollerinde (üst ve alt pol)
•
Kronik piyelonefrit / VUR sonrası
•
Akut piyelonefrit ve skar VUR olmadan da gelişebilir; bu yüzden DMSA endikasyonu yalnızca reflülü hastalarla sınırlı değildir
•
Akut piyelonefrit → 6 ay sonra kontrol DMSA → skar gelişimi değerlendirmesi
•
EANM: Geri dönüşümlü (enfeksiyona bağlı) defektler yama işi görünümündedir ve böbrek konturunu bozmaz; geri dönüşümsüz defektler çoğunlukla üçgen biçimlidir ve konturu değiştirir
•
Normal görünüm: Piramitler kortekse göre daha az aktivite tutar, hiler/pelvik bölgede aktivite yoktur; iki böbreğin üst kutupları birbirine alt kutuplarından daha yakındır
•
Sol böbreğin üst kutbu posterior görüntüde dalağın basısı nedeniyle düzleşmiş ya da hipoaktif görünebilir; posterior oblik görüntüde kontur normalse bu bir normal varyanttır, defekt değildir
•
Toplayıcı sistemde aktivite: Dilatasyon, obstrüksiyon, reflü, yetersiz hidrasyon ya da erken görüntüleme nedeniyle görülebilir ve analizi etkiler
•
Şekil varyantları: At nalı, S ya da L biçimli, çapraz kaynaşmış (crossed fused), yassı (pancake) böbrek
•
Psödotümörler (hipertrofik Bertin kolonu, sol böbreğin lateral kenarındaki dromedar hörgücü) normal kortikal tutulum gösterdiği için gerçek kitleden ayrılabilir
•
Basit kist: Düzgün sınırlı, yuvarlak fotopenik alan olarak görülür; perifere uzanan kama biçimli defekt ise infarkt ya da piyelonefriti düşündürür
•
DMSA'daki fokal fotopenik lezyon özgül değildir: Kist, tümör, apse, hematom ve infarkt birbirinden ayırt edilemez; US ya da BT gerekir
•
Tc-99m sestamibi SPECT/BT: Onkositom ve hibrit onkositik tümörler sestamibi tutar, berrak hücreli RCC ise çoğunlukla fotopeniktir; bu özellik benign onkositik tümörü ayırt etmeye yardımcı olur
Şekil 16.7: Tc-99m DMSA sintigrafisinde normal korteks, akut piyelonefrit ve renal skar paternleri, posterior görüntü (şematik).
Bu şekil konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
BOARD İPUCU
▸
"Akut piyelonefrit vs renal skar ayrımı (DMSA)?"
→ Akut: Fokal azalmış tutulum volüm kaybı olmadan. Skar: Fokal defekt + volüm kaybı (kortikal incelme).
▸
"Çocuklarda akut piyelonefrit tanısında en sensitif yöntem?"
→ Tc-99m DMSA SPECT (USG'den ve CT'den daha sensitif).
▸
"DMSA ile diferansiyel fonksiyon?"
→ En doğru yöntem (kortikal tutuluma dayalı).
DMSA'nın Özel Durumları
Medüller sünger böbrek:
•
Medüller kalsifikasyonlarda DMSA tutulumu → "medüller tutulum" paterni
At nalı böbrek:
•
Alt pollerde füzyon → DMSA ile fonksiyonel doku dağılımı gösterilir
•
At nalı böbrekte (istmus omurganın önündedir) ve pelvik ektopik böbrekte posterior görüntü yeterli olmaz; anterior görüntü de alınır ve diferansiyel fonksiyon geometrik ortalamayla hesaplanır
•
Füzyon anomalileri içinde en sık görüleni at nalı böbrektir
•
Multikistik displastik böbrek: Çoğunlukla tek taraflıdır ve işlev göstermez (DMSA ve MAG3'te tutulum yoktur); karşı böbrekte VUR ya da UPJ obstrüksiyonu eşlik edebilir. Yenidoğanda flank kitlesinin en sık iki nedeni UPJ obstrüksiyonu ve multikistik displastik böbrektir
Ektopik böbrek:
•
Pelvik veya torasik ektopik böbrek → DMSA ile lokalizasyon
•
Dupleks toplayıcı sistem (Weigert-Meyer kuralı): Üst kutup üreteri ektopik yere açılır ve obstrüksiyona (çoğunlukla üreterosel) yol açar; alt kutup üreterinde ise reflü görülür
16.6 Vezikoüreteral Reflü (Direkt/İndirekt Sistografi)7 soru
Vezikoüreteral Reflü (VUR)
Tanım: İdrarın mesaneden üreterlere ve/veya böbreğe geri kaçması
Klinik önemi:
•
Çocuklarda tekrarlayan üriner enfeksiyonların önemli nedeni
•
Kronik piyelonefrit ve renal skar gelişimine yol açabilir
•
Reflü nefropatisi → kronik böbrek yetmezliği
•
VUR'un kendiliğinden gerileme olasılığı düşük derecelerde (I-II), küçük yaşta ve tek taraflı reflüde yüksek, IV-V. derece reflüde düşüktür
Değerlendirme Yöntemleri
A) Voiding Sistoüretrografi (VCUG) – Radyolojik:
•
Altın standart → VUR derecesini (Grade I-V) belirler
•
Üretral anatomiyi gösterir (posterior üretral valv → erkek çocuklarda)
•
Dezavantaj: Yüksek radyasyon dozu, invaziv (kateterizasyon)
•
İlk değerlendirmede tercih edilir (özellikle erkek çocuklarda → üretral patoloji ekarte)
B) Direkt Radyonüklid Sistografi (DRNS):
•
Mesaneye kateter ile Tc-99m perteknetat veya Tc-99m sülfür kolloid instile edilir
•
Mesane dolumu ve miksiyon sırasında dinamik görüntüleme
•
VUR varlığı ve süresi değerlendirilir
•
Avantajlar:
–
VCUG'ye göre 100 kat daha düşük radyasyon dozu
–
Sürekli dinamik görüntüleme → intermitan reflüyü yakalama şansı daha yüksek
–
VUR saptamada daha sensitif (sürekli monitörizasyon)
•
Dezavantajlar:
–
Anatomik ayrıntı yetersiz olduğundan uluslararası I-V derecelendirmesi yapılamaz; yalnızca kaba, üç basamaklı bir derecelendirme kullanılır: I üreter, II pelvikalisiyel sistem, III dilate sistem
–
Üretral anatomiyi göstermez
•
Kullanım: Bilinen VUR'un takibinde ve kız çocuklarında tarama
•
Dozu düşük olduğu için VUR'lu çocukların kardeşlerinin taranmasında da DRNS tercih edilir (kardeşlerde VUR sıklığı ~%30)
•
EANM'nin önerdiği ajanlar: Tc-99m sülfür kolloid ya da Tc-99m DTPA (ileal augmentasyonlu mesanede bile emilmez) veya Tc-99m perteknetat (augmente mesanenin duvarından emilip böbrekten atılabilir ve yalancı pozitif sonuca yol açabilir); vücut ısısındaki steril serum fizyolojikle verilir
•
Aktivite 20 MBq'dir ve ağırlığa göre değiştirilmez; etkin doz ~0.048 mSv, over dozu 0.005-0.01 mGy
•
Aktif İYE varken mesane kateterize edilmez; bunun dışında kontrendikasyonu yoktur ve özel hazırlık gerektirmez
•
Endoskopik ya da cerrahi tedavinin sonucunu değerlendirmede ve transplant alıcılarında VUR araştırmasında da kullanılır; ektopik pelvik ve transplant böbrekte değerlendirme zordur
•
Direkt RNS fazları: Dolum, miksiyon ve miksiyon sonrası. Küçük çocuk sırtüstü yatırılır, kamera posteriordadır. Beklenen mesane kapasitesi (yaş + 2) × 30 mL'dir. İki taraflı reflü "Mickey Mouse kulakları" görünümü verir
•
Rezidüel idrar hacmi = işenen hacim × miksiyon sonrası sayım / (miksiyon öncesi sayım − miksiyon sonrası sayım); direkt ya da indirekt sistografiden veya renografiden sonra hesaplanabilir
BOARD İPUCU
▸
"VUR takibinde tercih edilen yöntem?"
→ Direkt radyonüklid sistografi (DRNS) → düşük radyasyon, yüksek sensitivite.
▸
"İlk değerlendirmede?"
→ VCUG (anatomik detay, VUR derecesi, üretral patoloji).
▸
"DRNS'nin VCUG'ye üstünlüğü?"
→ Düşük radyasyon + sürekli dinamik görüntüleme → intermitan reflüyü yakalama şansı daha yüksek.
C) İndirekt Radyonüklid Sistografi (İRNS):
•
Standart MAG3 veya DTPA renografisi sonrası → mesane dolduğunda → miksiyon sırasında görüntüleme
•
İRNS için MAG3 tercih edilir: Ekstraksiyonu yüksek olduğu ve idrara hızla geçtiği için böbrek ve arka plan aktivitesi düşük kalır; mesane dolduğunda reflü daha iyi saptanır
•
Kateterizasyon gerektirmez (non-invaziv) → en büyük avantaj
•
Hasta kooperasyonu gerektirir → tuvalet eğitimi almış çocuklarda uygulanabilir (genellikle >3 yaş)
•
Renografi ile aynı seansta yapılabilir → ek radyasyon dozu yok
•
Dezavantaj: Sadece miksiyon sırasında reflü değerlendirilir → dolum fazı reflüsü yakalanamaz
•
Reflülerin ~%20'si yalnızca dolum fazında görülür ve bu nedenle İRNS ile saptanamaz
•
DRNS'ye göre daha düşük sensitivite
BOARD İPUCU
▸
"Kateterizasyon gerektirmeyen VUR değerlendirme yöntemi?"
→ İndirekt radyonüklid sistografi (İRNS).
▸
"İRNS'nin dezavantajı?"
→ Sadece miksiyon fazında reflü değerlendirilir → dolum fazı reflüsü kaçırılabilir.
▸
"İRNS hangi yaş grubunda uygulanabilir?"
→ Tuvalet eğitimi almış çocuklar (>3 yaş).
VUR Değerlendirme Yöntemleri Karşılaştırması:
| Özellik | VCUG | DRNS | İRNS |
|---|---|---|---|
| Yöntem | Radyolojik (floroskopi) | Nükleer (kateterli) | Nükleer (katetersiz) |
| Kateterizasyon | Evet | Evet | Hayır |
| Radyasyon dozu | Yüksek | Çok düşük | Çok düşük |
| VUR derecelendirme | Evet (Grade I-V) | Kaba (3 kademe) | Kaba (3 kademe) |
| Üretral anatomi | Evet | Hayır | Hayır |
| Sensitivite | Yüksek | En yüksek | Düşük |
| Dolum fazı reflüsü | Evet | Evet | Hayır |
| Kullanım | İlk değerlendirme | Takip | Takip (koopere hasta) |
16.7 Renal Transplant Değerlendirmesi7 soru
Genel Bilgiler
•
Transplant böbrek genellikle iliak fossaya (sağ veya sol) yerleştirilir
•
Renal arter → iliak artere, renal ven → iliak vene, üreter → mesaneye anastomoz
•
Görüntüleme pozisyonu: Anterior (transplant böbrek pelvik yerleşimli)
•
Radyofarmasötik: Tc-99m MAG3 (tercih edilen) veya Tc-99m DTPA
–
Aktivite ve çekim (SNMMI/EANM 2018): Perfüzyon fazı yalnız transplantta değerlendirmeye katkı sağladığından bolusun görülebilmesi için yaklaşık 370 MBq (10 mCi) gerekebilir; öteki endikasyonlarda 37-185 MBq (1-5 mCi) yeterlidir. Gama kamera greftin üstüne, önden yerleştirilir. DTPA perfüzyonu daha iyi gösterir; MAG3 fonksiyon, parankim transiti, obstrüksiyon ve idrar kaçağında daha iyidir. Sintigrafi günümüzde çoğunlukla cerrahi komplikasyonlar (kaçak, arter darlığı, obstrüksiyon) için kullanılır; ürinom çalışmanın sonunda SPECT/BT ile yerelleştirilir
Endikasyonlar
•
Postoperatif bazal değerlendirme (referans çalışma)
•
Akut tübüler nekroz (ATN) vs akut rejeksiyon ayrımı
•
Vasküler komplikasyonlar (renal arter trombozu, renal ven trombozu)
•
Üriner kaçak (ürinoma)
•
Obstrüksiyon değerlendirmesi
•
Kronik rejeksiyon / kronik allogreft nefropatisi
Transplant Renografi Bulguları
A) Normal Transplant:
•
İyi perfüzyon (Faz 1) → hızlı uptake (Faz 2) → normal drenaj (Faz 3)
•
Aort-böbrek transit zamanı kısa (transplant böbrek iliak artere yakın)
•
Normal renogram eğrisi
–
Normal greftte radyofarmasötik hızlı ve homojen tutulur, toplayıcı sisteme ve üretere zamanında atılır ve çalışmanın sonunda retansiyon kalmaz; kendiliğinden atılım görülmezse çıkış obstrüksiyonunu dışlamak için enjeksiyondan yaklaşık 10 dakika sonra furosemid verilebilir (Khor 2015)
–
Transplantta denervasyon nedeniyle üreter peristaltizmi azalır; obstrüksiyon ve rejeksiyon olmadan tüm üreterin sürekli görülmesi sıktır. Akut rejeksiyonda üreter de greftin parçası olarak peristaltizmini yitirip yalancı obstrüksiyon yapabilir (SNMMI/EANM 2018)
B) Akut Tübüler Nekroz (ATN):
•
En sık erken postoperatif komplikasyon
•
Genellikle kadavra donörden transplantlarda (soğuk iskemi süresi uzun)
•
Renografi bulguları:
–
Perfüzyon: Korunmuş (normal veya hafif azalmış)
–
Uptake: Azalmış (tübüler hasar → ajan tutulumu düşük)
–
Drenaj: Gecikmiş veya yok
–
Kortikal retansiyon artmış → ajan böbrekte kalır
–
ATN'de (ve kontrast nefropatisinde) DTPA ile böbrek, kan havuzu yoğunluğunda görünür ve giderek silikleşir; tübüler ajanlarla ise parankimde giderek artan retansiyon görülür
–
Tipik ipucu, perfüzyon ile fonksiyon arasındaki uyumsuzluktur: Perfüzyon görece iyiyken MAG3 parankimde birikmeye devam eder (yükselen eğri), idrara atılım çok azdır ya da yoktur
•
Seri çalışmalarda kademeli düzelme beklenir (günler-haftalar)
C) Akut Rejeksiyon:
•
Genellikle transplanttan 1 hafta - 3 ay sonra
•
Renografi bulguları:
–
Perfüzyon: Azalmış (vasküler komponent → en önemli fark ATN'den)
–
Uptake: Azalmış
–
Drenaj: Gecikmiş veya yok
•
ATN'den farkı: Perfüzyon belirgin azalmış (ATN'de perfüzyon korunmuş)
•
Seri çalışmalarda kötüleşme (ATN'de düzelme beklenir)
BOARD İPUCU
▸
"ATN vs akut rejeksiyon ayrımı?"
→ Perfüzyon: ATN'de korunmuş, rejeksiyonda azalmış.
▸
"Seri çalışmalarda?"
→ ATN: Kademeli düzelme, rejeksiyon: Kötüleşme.
▸
"ATN ne zaman görülür?"
→ Erken postoperatif, özellikle kadavra donör.
▸
"Rejeksiyon ne zaman?"
→ 1 hafta - 3 ay sonra.
ATN vs Akut Rejeksiyon Karşılaştırması:
| Özellik | ATN | Akut Rejeksiyon |
|---|---|---|
| Zamanlama | Erken postoperatif | 1 hafta - 3 ay |
| Donör tipi | Kadavra (sık) | Her ikisi |
| Perfüzyon | Korunmuş | Azalmış |
| Uptake | Azalmış | Azalmış |
| Drenaj | Gecikmiş | Gecikmiş |
| Seri takip | Kademeli düzelme | Kötüleşme |
| Tedavi | Destek (diyaliz) | İmmünosupresyon artışı |
D) Hiperakut Rejeksiyon:
•
Ameliyat sırasında veya saatler içinde
•
Perfüzyon: Yok (tam vasküler oklüzyon)
•
Uptake: Yok → "fotopenik böbrek"
•
Preformed antikorlar → hümoral rejeksiyon
•
Akselere akut rejeksiyon, önceden duyarlanmış alıcıda ilk günlerde (~1-5. gün) gelişir. Hiperakut ve kronik rejeksiyon geri dönüşümsüzdür, akut rejeksiyon ise tedaviye yanıt verebilir
E) Renal Arter Trombozu:
•
Perfüzyon: Yok → böbreğe kan akımı kesilmiş
•
Uptake: Yok → "fotopenik böbrek"
•
Hiperakut rejeksiyondan klinik olarak ayırt edilmeli
•
Acil cerrahi müdahale gerektirir
F) Renal Ven Trombozu:
•
Perfüzyon: Azalmış (venöz konjesyon → arteriyel akım azalır)
•
Uptake: Azalmış
•
Böbrek büyümüş ve ödemli
•
Doppler USG ile konfirmasyon
G) Üriner Kaçak (Ürinoma):
•
Renografide → ajan böbrekten çıkar ancak mesane dışında birikim gösterir
•
Anastomoz hattında veya üreter boyunca ekstravasasyon
•
Geç görüntülerde → mesane dışında artan aktivite koleksiyonu
•
Cerrahi onarım gerektirebilir
•
Ürinom erken görüntülerde fotopenik görünür, zamanla aktivite biriktirir (önce mesane ve divertikül dışlanmalıdır); kaçak en sık üreterovezikal anastomoz düzeyindedir
•
Lenfosel: Lenf damarlarının hasarıyla oluşan, transplantın komşuluğunda yer alan ve geç görüntülerde de fotopenik kalan koleksiyondur; aktivite biriktirmemesi ürinomdan ayırt ettirir
–
Tuzak: MAG3'ün hepatobiliyer atılımıyla geç görüntülerde bağırsakta görülen aktivite idrar kaçağını taklit edebilir; gecikmiş greft işlevinde kaçak ancak idrar çıkışı artınca görünür hâle gelebilir (yalancı negatif). Yavaş kaçakta ürinom öteki koleksiyonlardan ayırt edilemeyebilir
•
Zamanlama: Hematom erken postoperatif dönemde, ürinom çoğunlukla ilk 2-3 haftada, lenfosel ise haftalar ya da aylar içinde (çoğunlukla 2. haftadan sonra) ortaya çıkar
•
Perfüzyon belirgin olarak azalmışken fonksiyon görece korunmuşsa peritransplant koleksiyonun ya da subkapsüler hematomun yaptığı bası (Page böbreği) düşünülmelidir
BOARD İPUCU
▸
"Transplant renografide fotopenik böbrek (perfüzyon ve uptake yok)?"
→ Hiperakut rejeksiyon veya renal arter trombozu.
▸
"Mesane dışında aktivite birikimi?"
→ Üriner kaçak (ürinoma).
▸
"Transplant böbrek görüntüleme pozisyonu?"
→ Anterior (pelvik yerleşim).
H) Obstrüksiyon:
•
Üreter-mesane anastomoz darlığı
•
Renografide: Yükselen eğri, drenaj yok
•
Diüretik renografi ile değerlendirme (F+20)
I) Kronik Rejeksiyon / Kronik Allogreft Nefropatisi:
•
Aylar-yıllar sonra gelişir
•
Perfüzyon ve uptake kademeli olarak azalır
•
Stabil kronik rejeksiyonda parankimal transit çoğunlukla normaldir; ATN, akut rejeksiyon ve siklosporin toksisitesinde ise uzar
•
Diferansiyel tanı: Siklosporin/takrolimus nefrotoksisitesi
–
Kalsinörin inhibitörü toksisitesi: Çoğunlukla ilk aydan sonra ortaya çıkar; perfüzyon korunur, parankimal transit ve atılım gecikir (ATN'ye benzer ama daha geç başlar)
•
Kesin tanı: Biyopsi
Transplant Perfüzyon İndeksi (Hilson İndeksi)
•
Aort ve transplant böbrek perfüzyon eğrileri karşılaştırılır
•
Perfüzyon indeksi hesaplanır → rejeksiyon ve ATN ayrımında yardımcı
•
Yüksek perfüzyon indeksi → azalmış perfüzyon → rejeksiyon lehine
–
Hilson perfüzyon indeksi greft ile komşu iliak arterin ilk geçiş eğrilerinden hesaplanır; 150'nin altı normal kabul edilir (Hilson 1978)
•
Raporda bulunması gerekenler (SNMMI/EANM 2018): ortak ögelere (bkz. 27) ek olarak, nakil tarihi ve ameliyat sonrası gün, son kreatinin ve idrar miktarı, ürolojik girişimler (stent, nefrostomi) ve önceki görüntüleme, kullanılan ajan; perfüzyon (greft ve aort eğrileri, gerekirse perfüzyon indeksi), parankim tutulumu ve transit, toplayıcı sistem ve mesaneye atılım; idrar kaçağı (greft çevresinde ya da sınırlı bir alanda aktivite birikimi; yeri SPECT/BT ile belirtilir), obstrüksiyon ve damar sorunları yönünden değerlendirme ve önceki renografiye göre değişim
Şekil 16.8: Transplant renografisinde perfüzyon ve uptake bulgularına göre ayırıcı tanı akışı (şematik).
Bu şekil konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
Board İçin Kritik Noktalar
Renal Sintigrafi Ajanları:
•
Tc-99m MAG3: Tübüler sekresyon (~%95-98; protein bağlanması ~%90), ekstraksiyon fraksiyonu ~%40-50, ERPF ölçer, tercih edilen ajan
•
Tc-99m DTPA: Glomerüler filtrasyon, ekstraksiyon fraksiyonu ~%20, GFR ölçer
•
Tc-99m DMSA: Kortikal retansiyon, statik görüntüleme, piyelonefrit/skar, diferansiyel fonksiyon (en doğru)
•
MAG3 → düşük fonksiyonda bile iyi görüntü → genel tercih
•
DTPA → GFR ölçümü gerektiğinde
Renogram Eğrisi:
•
Faz 1: Vasküler (0-30 sn) → perfüzyon
•
Faz 2: Parankimal (1-5 dk) → uptake → Tmax burada oluşur → diferansiyel fonksiyon burada hesaplanır
•
Faz 3: Ekskresyon (5+ dk) → drenaj → T½ burada hesaplanır
•
Normal Tmax: 3-5 dk (MAG3), Normal T½: <10 dk
Diüretik Renografi:
•
T½ <10 dk → non-obstrüktif
•
T½ 10-20 dk → belirsiz (equivocal)
•
T½ > 20 dk → obstrüktif
•
Yalancı pozitifliğin en sık nedeni: Dehidratasyon
•
Çok dilate sistemde: F-15 protokolü tercih (rezervuar etkisini azaltır)
•
Furosemid dozu: Yetişkin 40 mg IV, pediatrik 1 mg/kg
•
En sık obstrüksiyon düzeyi: Çocukta UPJ, erişkinde UVJ (çoğunlukla taş)
•
Drenaj fazında testere dişi dalgalanma → renografi sırasında VUR (obstrüksiyon bulgusu değil)
Kaptopril Renografi:
•
Prensip: ACE inhibisyonu → efferent arteriyol dilatasyonu → GFR düşüşü → asimetri
•
En sensitif kriter: Tmax uzaması
•
ACE inhibitörleri çalışmadan 3-5 gün önce kesilmeli
•
Bilateral stenozda yalancı negatif (simetrik bozulma → asimetri yok)
•
Pozitiflik eşikleri (MAG3): Tmax'ta ≥2 dk uzama, 20. dk/pik oranında ≥0.15 artış; DTPA'da rölatif tutulum azalması
•
Günümüzde kullanımı azalmış → CT/MR anjiyografi daha yaygın
GFR ve ERPF:
•
GFR altın standardı: İnülin klirensi (fizyolojik), pratik: Tc-99m DTPA
•
ERPF altın standardı: PAH klirensi, pratik: Tc-99m MAG3
•
Normal GFR: 120 ± 25 mL/dk
•
Normal ERPF: 600 ± 150 mL/dk
•
Filtrasyon fraksiyonu: GFR/RPF ≈ %20
•
Gates yöntemi: Kamera bazlı GFR → hızlı, diferansiyel GFR verir
DMSA Sintigrafisi:
•
Görüntüleme: Enjeksiyondan 2-4 saat sonra
•
Akut piyelonefrit: Fokal azalmış tutulum, volüm kaybı YOK
•
Renal skar: Fokal defekt + volüm kaybı (kortikal incelme)
•
Çocuklarda akut piyelonefrit tanısında en sensitif yöntem (SPECT ile)
•
Diferansiyel fonksiyon ölçümünde en doğru yöntem
•
Psödotümör (Bertin kolonu, dromedar hörgücü) normal kortikal tutulum gösterir → gerçek kitleden ayrılır
VUR Değerlendirmesi:
•
İlk değerlendirme: VCUG (anatomik detay, VUR derecesi, üretral patoloji)
•
Takip: DRNS (düşük radyasyon, yüksek sensitivite, sürekli dinamik görüntüleme)
•
Katetersiz yöntem: İRNS (koopere hasta gerekir, >3 yaş, sadece miksiyon fazı)
•
DRNS radyasyon dozu: VCUG'nin ~1/100'ü
Renal Transplant:
•
Görüntüleme: Anterior (pelvik yerleşim)
•
Tercih edilen ajan: Tc-99m MAG3
•
ATN vs Akut Rejeksiyon → en önemli fark: Perfüzyon
•
ATN: Perfüzyon korunmuş, seri takipte düzelme
•
Rejeksiyon: Perfüzyon azalmış, seri takipte kötüleşme
•
Fotopenik böbrek (perfüzyon + uptake yok): Hiperakut rejeksiyon veya renal arter trombozu
•
Mesane dışı aktivite koleksiyonu: Üriner kaçak (ürinoma)
•
Ürinoma erken fotopenik, zamanla aktivite biriktirir; lenfosel geç görüntülerde de fotopenik kalır
•
ATN → kadavra donörde sık (soğuk iskemi)
•
Kronik rejeksiyon → kesin tanı: Biyopsi
Sık Sorulan Board Temaları:
•
"Düşük böbrek fonksiyonunda hangi ajan?" → MAG3
•
"GFR ölçümü için hangi ajan?" → DTPA
•
"Piyelonefrit tanısında en sensitif?" → DMSA SPECT
•
"VUR takibinde tercih?" → DRNS
•
"Transplant ATN vs rejeksiyon farkı?" → Perfüzyon (ATN'de korunmuş)
•
"Kaptopril renografi prensibi?" → Efferent arteriyol dilatasyonu → GFR düşüşü
•
"Bilateral stenozda kaptopril renografi sınırlaması?" → Yalancı negatif
•
"Filtrasyon fraksiyonu?" → %20 (GFR/RPF)
EANM Rehberinden Ek Notlar:
•
İlk geçiş ekstraksiyonu: OIH ~%80 > Tc-99m EC ~%65 > MAG3 ~%55 > DTPA ~%20
•
EANM aktiviteleri: MAG3 75 MBq, DTPA 37-185 MBq, DMSA 70 MBq, DRNS 20 MBq
•
MAG3: %80-90 protein bağlanma, ~%10 hepatobiliyer; klirensi ERPF olarak raporlanmaz; probenesid kesilir
•
Diferansiyel fonksiyon: Rutland-Patlak en iyi; simetri 50 ± %7.5; C şeklinde perirenal arka plan ROI'si; µ = 0.14/cm
•
Cr-51 EDTA: Klirens oranı inüline göre 0.85-1.01; asit/ödem/GFR <30 → EANM: plazma örnekleme yerine idrar toplama (BNMS 2018: geç/24. saat örnekli uyarlanmış plazma yöntemleri)
•
DMSA: Akut defekt yama işi ve kontura uyar; skar üçgen ve konturu bozar; Fanconi, bikarbonat, mannitol tutulumu azaltır
•
DRNS: Augmente mesanede perteknetat emilebilir → yalancı pozitif → DTPA veya kolloid kullan
•
Kaptopril: Dehidratasyon/sodyum kaybı yalancı pozitiflik; kreatinin <1.7 mg/dL'de duyarlılık/özgüllük ~%90
Bu bölümün konusundaki güncel kılavuzlar
Bölümde anlatılan işlemlerle ilgili en son kılavuz ve uzlaşı metinleri (EANM resmî dizini ve birincil kaynaklar, Kasım 2026). Kitap metninin bu sürümlerle karşılaştırılması sürüyor; ayrıntı için kılavuzun kendisine başvur.
- 2025SNMMI/EANM/ACNM Procedure Standard/Procedure Guideline on the Use of Molecular Imaging for Renal Mass Characterization (yeni sekmede açılır)
- 2018SNMMI and EANM Practice Guideline for Renal Scintigraphy in Adults (yeni sekmede açılır)
- 2018SNMMI Procedure Standard/EANM Practice Guideline for Diuretic Renal Scintigraphy in Adults With Suspected Upper Urinary Tract Obstruction 1.0 (yeni sekmede açılır)
Bölümü bitirdin mi?
Bu bölümde 26 soru var. Konuyu pekiştirmek için şimdi çöz.
Yana kaydırarak da bölüm değiştirebilirsin