İskelet Sistemi
Rapor şablonu: Kemik sintigrafisi
Soruları çöz (26) →İçindekiler
- 15.1 Kemik Sintigrafisi (Tc-99m MDP/HDP)
- 15.2 Üç Fazlı Kemik Sintigrafisi
- 15.3 SPECT/CT ile Kemik Görüntüleme
- 15.4 NaF PET/CT
- 15.5 Metabolik Kemik Hastalıkları
- 15.6 Avasküler Nekroz (AVN)
- 15.7 Protez Değerlendirmesi
- 15.8 Stres Fraktürü ve Travma
- 15.9 Superscan ve Diğer Paternler
- Board İçin Kritik Noktalar
- Bu bölümün konusundaki güncel kılavuzlar
Öğrenme hedefleri ve modüller3 modül · tahmini 2 sa 55 dk
Öğrenme hedefleri
Bu bölümü tamamlayan hekim:
- Kemik ajanlarının tutulum mekanizmasını ve normal dağılımını açıklar.
- Üç fazlı kemik sintigrafisinin fazlarını ve osteomiyelit, selülit ve kırık ayrımındaki desenleri yorumlar.
- SPECT/BT ve NaF PET/BT'nin kemik sintigrafisine katkısını açıklar.
- Metastatik ve metabolik kemik hastalıklarının desenlerini (superscan, flare, soğuk lezyon) tanır.
- Avasküler nekroz, protez gevşemesi ve enfeksiyonu, stres kırığı ve travmada bulguları yorumlar.
Modüller
Bölüm, metnin sırası değişmeden çalışma modüllerine ayrıldı: oku, animasyonları izle, o başlıkların sorularını çöz.
- Modül 115.1–15.4 Kemik Sintigrafisi (Tc-99m MDP/HDP) · Üç Fazlı Kemik Sintigrafisi · SPECT/CT ile Kemik Görüntüleme · NaF PET/CT55 dk · 2 animasyon · 18 soruSoruları çöz →
- Modül 215.5–15.7 Metabolik Kemik Hastalıkları · Avasküler Nekroz (AVN) · Protez Değerlendirmesi55 dk · 24 soruSoruları çöz →
- Modül 315.8–15.9 Stres Fraktürü ve Travma · Superscan ve Diğer Paternler · Board İçin Kritik Noktalar1 sa 5 dk · 28 soruSoruları çöz →
Süreler tahmindir: dakikada 130 sözcük, animasyon başına 3 dk, soru başına 1.5 dk.
BU BÖLÜMDE EN ÇOK SORULANLAR
✓
Ajan: Tc-99m MDP/HDP → hidroksiapatite kemisorbsiyon
✓
En önemli tutulum belirleyicisi: Osteoblastik aktivite
✓
Doz: 20-25 mCi, görüntüleme: 2-4 saat sonra
✓
Yüksek sensitivite (~%95), düşük spesifisite
✓
Kritik organ: Mesane (renal atılım)
✓
En sık endikasyon: Kemik metastazı taraması
✓
Faz 1: Perfüzyon (flow) → arteriyel kan akımı
15.1 Kemik Sintigrafisi (Tc-99m MDP/HDP)9 soru
Radyofarmasötikler:
•
Tc-99m MDP (Metilen Difosfonat): En yaygın kullanılan kemik sintigrafi ajanı
•
Tc-99m HDP (Hidroksi Metilen Difosfonat): MDP'ye alternatif, benzer biyodağılım
•
Her ikisi de difosfonat (bisfosfonat) yapısındadır
•
EANM'nin listelediği ajanlar: Tc-99m HMDP/HDP ve Tc-99m DPD (DPD ve HMDP kardiyak ATTR amiloidozunda da kullanılır → Bkz. 14.5)
•
Difosfonatlarda P-C-P bağı bulunur (pirofosfatta P-O-P); bu nedenle in vivo daha kararlıdır, kandan daha hızlı temizlenir ve kemik/zemin oranı daha yüksektir. Hazırlama sırasında perteknetat stannöz iyonla (Sn²⁺) indirgenir ve difosfonata bağlanır
•
Flakona hava ya da oksijen girerse serbest perteknetat (tiroid, mide, tükürük bezi) ve indirgenmiş-hidrolize Tc kolloidi (karaciğer, dalak) oluşur; bu görünümde kalite kontrol hatası düşünülmelidir
Tutulma mekanizması:
•
Kemik yüzeyindeki hidroksiapatit kristallerine kemisorbsiyon (adsorpsiyon)
•
Tutulum belirleyicileri:
–
Osteoblastik aktivite (en önemli faktör) → yeni kemik oluşumu olan bölgelerde artmış tutulum
–
Bölgesel kan akımı → perfüzyon arttıkça tutulum artar
–
Sempatik tonus: Kaybolduğunda (inme/hemipleji, sempatektomi) kapillerler genişler ve kan akımı artar, aynı tarafta tutulum artar. Ajan yeni oluşan kemikteki amorf kalsiyum fosfata, olgun hidroksiapatite göre daha fazla bağlanır
•
Osteoblastik lezyonlar → artmış tutulum (sıcak lezyon)
•
Saf osteolitik lezyonlar → tutulum artmayabilir veya azalmış tutulum (soğuk lezyon) → örnek: multipl miyelom
•
Kinetik (EANM): Plazma klirensi iki fazlıdır; 4. saatte aktivitenin ~%60'ı iskelette fikse olmuş, ~%34'ü idrarla atılmış, ~%6'sı dolaşımda kalmıştır. Sindirim yoluyla atılım önemsizdir
•
Kemikteki birikim 1. saatte en yüksek düzeye ulaşır ve 72 saate kadar pratik olarak değişmez; en iyi kemik/yumuşak doku oranı 2-3. saattedir
BOARD İPUCU
▸
"Kemik sintigrafisinde tutulumu belirleyen en önemli faktör?"
→ Osteoblastik aktivite.
▸
"Hangi malignite kemik sintigrafisinde soğuk lezyon gösterir?"
→ Multipl miyelom (saf osteolitik, osteoblastik yanıt minimal). Ayrıca: Renal hücreli karsinom, anaplastik tiroid kanseri ve bazı agresif metastazlar da soğuk lezyon gösterebilir.
Önce kemik yüzeyine Tc-99m MDP moleküllerinin kemisorbsiyonla bağlanması (yeni kemik yapımı olan bölgede daha sık) ve F-18 NaF'ta florürün OH⁻ ile yer değiştirmesi gösterilir. İkinci adımda tüm vücut görüntüsü 4 saat boyunca değişir; iskelet, idrar ve dolaşımdaki pay grafikte birikir.
Sürekli akış · sarılmaz
Ana fikir: difosfonat osteoblastik aktiviteye bağlı kemisorbsiyonla, NaF florapatit oluşturarak tutulur; yumuşak doku zemini temizlenene kadar beklenir (MDP 2-4 saat, NaF 45-60 dk).
Kaynak: kitap (15.1: kemisorbsiyon, osteoblastik aktivite, 4. saatte ~%60/34/6 (EANM), en yüksek kemik birikimi 1. saatte, en iyi oran 2-3. saatte; 15.4: NaF florapatit, ilk geçiş %100, ~%50 kemikte, 45-60 dk). Zaman eğrileri bu değerlere uydurulmuş temsilî modeldir; NaF eğrisi temsilîdir.
Kullanım: çizime tek tık durdurur ve sürdürür; ikinci adımda ↑ ↓ ya da alttaki düğmeler ajanı (MDP / NaF) değiştirir; ← → adımları değiştirir.
Bu animasyon konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
Şekil 15.1: Tc-99m difosfonat ve F-18 NaF'ın kemik yüzeyinde tutulum mekanizmaları ve MDP'nin 4. saatteki dağılımı (şematik).
Doz ve Protokol:
•
Doz: 20-25 mCi (740-925 MBq) IV
•
Görüntüleme zamanı: Enjeksiyondan 2-4 saat sonra (geç faz / kemik fazı)
•
Bekleme süresinde bol sıvı alımı + sık idrar yapma → mesane dozunu azaltır, yumuşak doku klirensini artırır
•
Görüntüleme: Tüm vücut (anterior + posterior) planar görüntüleme
•
Gerekirse SPECT veya SPECT/CT eklenir
•
Kolimatör: Rutin çekimde LEHR ya da genel amaçlı kolimatör; küçük yapılar için (femur başı, el-ayak, çocuk kalçası) pinhole ya da konverjan kolimatör. Spot görüntülerde dedektör hastaya daha yakın olduğundan çözünürlük tüm vücut taramasından daha iyidir
•
Dolu mesane simfiz pubisi örtüyorsa: İşemeden sonra görüntü tekrarlanır, kaudal görüntü alınır ("tail-on-detector"; hasta dedektörün üzerine oturtulur) ya da SPECT/BT yapılır
•
EANM: Erişkinde 300-740 MBq (8-10 MBq/kg), çocukta en az 40 MBq; 4.9 µSv/MBq, yani 3-4 mSv (çocukta ~2.5 mSv)
•
Hazırlık gerekmez; enjeksiyonla geç görüntüleme arasında en az 0.5 L su içilmeli ve sık idrara çıkılmalıdır
•
Gebelik göreli kontrendikasyondur; emzirme bırakılmaz (güvenlik için 4 saat ya da bir öğün ara verilebilir)
Normal biyodağılım:
•
Tüm iskelette simetrik, homojen tutulum
•
Böbrekler ve mesane görülür (renal atılım)
•
Büyüme plakları (çocuklarda): Yoğun simetrik tutulum → normal
•
Aksiyel iskelet > apendiküler iskelet (daha fazla kemik turnover)
•
Sternomanubriyal bileşke: Hafif artmış tutulum → normal varyant
•
Diğer normal varyantlar: Kafatasında heterojen tutulum, hiperostozis frontalis interna, sfenoid kemikte ve orbitalar arasında tutulum; sakroiliak eklemler; dominant eldeki eklemlerde hafif asimetri; alt boyunda lordoz ya da tiroid kıkırdağına ait aktivite
•
Kalvaryumda diffüz artış ("sıcak kafatası") metastaza özgü değildir: Metabolik kemik hastalıklarında (renal osteodistrofi, hiperparatiroidizm), ileri yaşta/hiperostozda ve kemoterapiden sonra (özellikle meme kanserinde) görülebilir
•
Posterior kostalarda dikey, çizgisel aktivite (~%7; iliokostal kasın yapışma yeri) görülebilir; iki taraflı "sıcak patella" çoğunlukla dejeneratif ya da nonspesifiktir. Böbrek aktivitesi lomber vertebralardan yoğunsa artmış kabul edilir (ör. kemoterapi, hiperkalsemi, obstrüksiyon)
•
Alt sternumda keskin sınırlı, yuvarlak fotopenik defekt sternal foramene (normal varyant) aittir; Tietze sendromunda üst kostokondral bileşkede fokal artmış tutulum görülür
Endikasyonlar:
•
Kemik metastazı taraması (en sık endikasyon) → meme, prostat, akciğer kanseri
•
Osteomiyelit değerlendirmesi
•
Stres fraktürü
•
Avasküler nekroz (AVN)
•
Metabolik kemik hastalıkları (Paget, hiperparatiroidizm)
•
Protez komplikasyonları (gevşeme, enfeksiyon)
•
Primer kemik tümörleri
•
Kondiler hiperplazi (mandibula)
•
Travma (okült fraktür)
•
Çocuk istismarı şüphesi
•
Kompleks bölgesel ağrı sendromu (CRPS / RSD)
Sensitivite ve Spesifisite:
•
Kemik metastazı için yüksek sensitivite (~%95) ancak düşük spesifisite
•
Artmış tutulum → metastaz, fraktür, enfeksiyon, dejeneratif değişiklik, Paget vb. olabilir
•
Klinik korelasyon ve SPECT/CT ile spesifisite artırılır
•
Metastaz paterni: Aksiyel iskelette (kırmızı kemik iliği) rastgele dağılmış çok sayıda fokal lezyon. En sık kaynaklar prostat, meme, akciğer, böbrek ve tiroiddir; akciğer kanserinde apendiküler (distal) iskelet tutulumu daha sıktır
•
Metastazın radyografide görülmesi için %30-50 kemik mineral kaybı gerekir, bu yüzden sintigrafi daha erken pozitifleşir. Ancak kemik iliğinden kaynaklanan ya da saf litik lezyonlar sintigrafide negatif olabilir; bu durumda MR ya da FDG PET/BT yapılır
•
Tüm vücut MR omurga, pelvis ve femurda; kemik sintigrafisi ise kosta ve kafatasında daha fazla lezyon gösterir. Kanser hastasında yeni sırt ağrısı ya da nörolojik bulgu varsa kord basısı için tüm omurga MR'ı çekilir
•
Ayırıcı tanıda ipuçları: Ardışık kostalarda aynı hizada fokal odaklar travmayı düşündürür; osteoartritte tutulum eklemin her iki yüzündedir. Osteomalazi (Looser zonları) ve Cushing sendromu/steroid kullanımı, kostalarda çok sayıda odakla metastazı taklit edebilir
•
İnflamatuvar artrit: Kemik sintigrafisi aktif sinoviti yüksek duyarlılıkla gösterir (kan havuzu ve geç fazda periartiküler tutulum). RA'da sintigrafinin normal olması aktif artriti büyük ölçüde dışlar ve erozyon riskinin düşük, prognozun iyi olduğunu öngörür
•
Erken evre meme ve prostat kanserinde kemik metastazı seyrektir (~%3-5), bu yüzden rutin tarama gerekmez. Prostat kanserinde PSA'nın düşük olması metastazı büyük ölçüde dışlar, ancak hormonal tedavi alan hastada dışlamaz
•
Meme kanserinde primer tümörle aynı taraftaki sternal tutulum, internal mammarian lenf nodu yoluyla lokal yayılımı düşündürür. Mastektomi tarafında yumuşak doku atenüasyonu azaldığı için kostalar asimetrik olarak daha yoğun görünebilir
•
Hipertrofik (pulmoner) osteoartropati: Uzun kemiklerin diafiz-metafiz kortekslerinde iki taraflı, simetrik, çizgisel periostal tutulum ("tren rayı" görünümü); en sık bronkojenik karsinomla ilişkilidir
•
HPO: En sık tibia-fibula, femur ve radius-ulnada görülür (el-ayak, klavikula ve skapula da tutulabilir; aksiyel iskelet genellikle korunur). Radyografiden daha duyarlıdır ve tedaviyle geriler. Diğer nedenleri: mezotelyoma, bronşektazi, kistik fibrozis, siyanotik kalp hastalığı, siroz ve inflamatuvar bağırsak hastalığı
•
Diğer endikasyonlar (EANM): Radyonüklid palyatif tedavi (Ra-223, Sr-89, Sm-153, Re-186) öncesi; vertebroplasti/kifoplasti öncesinde benign-malign kompresyon kırığı ayrımı; Paget hastalığında bisfosfonat öncesi aktivite değerlendirmesi; osteoid osteoma; Legg-Calvé-Perthes hastalığı; kalçanın geçici sinoviti; Tietze sendromu; periostit (shin splints); entezopatiler; psödoartroz; kemik grefti canlılığı; hipertrofik pulmoner osteoartropati
Yorumlama tuzakları (EANM):
•
Yumuşak dokuda diffüz artmış tutulum: İlaç etkileşimi, Tc-99m işaretlemenin başarısız olması, ağır osteoporoz, böbrek yetmezliği, dehidratasyon ya da enjeksiyonla görüntüleme arasındaki sürenin kısa olması
•
Kemik tutulumunun belirgin azalması ile birlikte yumuşak doku ve böbrek aktivitesinin artması: Etidronat (EHDP) gibi bisfosfonat tedavisi (bağlanma bölgelerini doldurur) ve alüminyuma bağlı osteomalazi (diyaliz hastası)
•
Yumuşak dokuda azalmış ya da hiç olmayan tutulum: Superscan ya da enjeksiyonla görüntüleme arasındaki sürenin çok uzun olması
•
En sık artefakt: Üriner kontaminasyon (ürolojik cerrahiden sonra dilatasyon/staz, idrar bulaşması); bunun dışında paravenöz enjeksiyon, metal atenüasyonu ve hareket
•
Tamamen ya da ağırlıklı olarak litik lezyonlar (miyelom, enfarktüs, hemanjiyom, litik metastaz), özellikle <2 cm ise planar görüntülerde zor görülür; bu durumda SPECT/BT yapılır
•
Kemiğin iyileşmesi aylar sürdüğünden kontrol sintigrafisini 4-6 ay içinde tekrarlamak nadiren yararlıdır; 6 aydan kısa aralıkta odakların artması progresyon da olabilir, flare de
•
Simetrik artmış tutulum da patolojik olabilir (ör. sakroiliit)
•
Raporda bulunması gerekenler (EANM 2016): ortak ögelere (bkz. 27) ek olarak, radyofarmasötik (MDP/HDP), enjeksiyonla geç görüntüler arasındaki süre, görüntüleme biçimi (tüm vücut, nokta görüntüler, SPECT/BT); üç fazlı çalışmada akım ve kan havuzu fazları. Bulgularda genel dağılım (yaygın artış, superscan, böbreklerin görülmemesi), aksiyel ve apendiküler iskeletteki odakların yeri, sayısı ve biçimi, iskelet dışı tutulum (böbrekler, mesane, yumuşak doku), SPECT/BT ya da radyografiyle korelasyon ve önceki incelemelere göre değişim; tedavi sonrası flare olasılığı
BOARD İPUCU
▸
"Kemik sintigrafisi neden yüksek sensitivite ama düşük spesifisite?"
→ Osteoblastik aktivite artışı birçok patolojide görülür (metastaz, fraktür, enfeksiyon, dejenerasyon, Paget).
▸
"Kemik sintigrafisinde en sık endikasyon?"
→ Kemik metastazı taraması.
▸
"Kritik organ?"
→ Mesane (renal atılım nedeniyle).
15.2 Üç Fazlı Kemik Sintigrafisi3 soru
Prensip:
Üç fazlı kemik sintigrafisi, standart kemik sintigrafisine perfüzyon (anjiografik) faz ve kan havuzu (blood pool) faz eklenerek yapılır. Özellikle osteomiyelit vs selülit ayrımında ve avasküler nekroz değerlendirmesinde kullanılır.
Üç Faz:
Faz 1 – Perfüzyon (Anjiografik/Flow) Fazı:
•
Enjeksiyon anında dinamik görüntüleme → 2-5 sn/frame, 60 saniye süre
•
İlgili bölgenin arteriyel perfüzyonunu değerlendirir
•
Artmış perfüzyon → hiperemi (enfeksiyon, inflamasyon, fraktür)
•
Azalmış perfüzyon → AVN, vasküler yetmezlik
Faz 2 – Kan Havuzu (Blood Pool / Soft Tissue) Fazı:
•
Enjeksiyondan 5-10 dakika sonra statik görüntü
•
Yumuşak doku hiperemi ve vasküler permeabilite değerlendirilir
•
Artmış → enfeksiyon, inflamasyon, yumuşak doku patolojisi
•
Selülitte artmış (diffüz), osteomiyelitte artmış (fokal)
Faz 3 – Geç (Kemik / Delayed) Fazı:
•
Enjeksiyondan 2-4 saat sonra
•
Osteoblastik aktiviteyi yansıtır
•
Kemik patolojilerinde fokal artmış tutulum
Osteomiyelit vs Selülit Ayrımı:
| Faz | Osteomiyelit | Selülit |
|---|---|---|
| Faz 1 (Perfüzyon) | Artmış (fokal) | Artmış (diffüz) |
| Faz 2 (Kan havuzu) | Artmış (fokal) | Artmış (diffüz) |
| Faz 3 (Kemik) | Artmış (fokal) | Normal |
•
Osteomiyelit: Üç fazda da fokal artmış tutulum → kemik tutulumu var
•
Akut osteomiyelitte kemik sintigrafisi belirtilerin başlamasından sonraki 24-72 saat içinde pozitifleşir; direkt grafide bulgular ancak 10-14 gün sonra, %30-50 kemik kaybı olduğunda görülür
•
Selülit: Faz 1 ve 2'de diffüz artmış, Faz 3'te normal → kemik tutulumu yok, sadece yumuşak doku
•
Selülitte geç fazda hafif, diffüz ve fokal olmayan bir yumuşak doku aktivitesi kalabilir (fokal kemik tutulumu yoktur). Faz 1-2'nin normal, faz 3'ün pozitif olması genellikle kronik, hipervasküler olmayan bir kemik lezyonunu düşündürür
•
Septik artrit: Faz 1-2'de eklemin her iki tarafında diffüz periartiküler hiperemi görülür; faz 3 normaldir ya da periartiküler bölgede hafif artış vardır
•
Yalancı negatiflik / soğuk osteomiyelit: Periferik damar hastalığında ajan bölgeye ulaşamaz; erken osteomiyelitte iskemi ya da ileri olguda merkezi nekrotik apse fotopenik alan olarak görülür
BOARD İPUCU
▸
"Osteomiyelit vs selülit ayrımında anahtar faz?"
→ Faz 3 (geç/kemik fazı). Osteomiyelitte Faz 3'te fokal artmış tutulum var, selülitte Faz 3 normal.
▸
"Üç fazda da fokal artmış?"
→ Osteomiyelit.
▸
"Faz 1-2 diffüz artmış + Faz 3 normal?"
→ Selülit.
Diz ile ayak bileği arasında iki bacağın anterior görüntüsünde faz 1 kareleri, faz 2 ve faz 3 sırayla gösterilir; osteomiyelit, selülit, stres fraktürü, CRPS ve septik artrit seçilebilir, faz 1 zaman–aktivite eğrisi lezyon ve karşı taraf için çizilir. İkinci adımda 4. ve 24. saat görüntüleri ve lezyon/karşı taraf oranı karşılaştırılır.
Sürekli akış · sarılmaz
Ana fikir: faz 1-2 hiperemiyi, faz 3 kemik yapımını gösterir; osteomiyelitle selülit faz 3'te ayrılır, 24. saatte oranın artması kemik lezyonunu destekler.
Kaynak: kitap (15.2: faz 1 2-5 sn/kare 60 sn, faz 2 5-10 dk, faz 3 2-4 saat; osteomiyelit, selülit, stres fraktürü (fusiform), CRPS (periartiküler), septik artrit; dördüncü faz). Görüntüler ve eğriler şematik modeldir; yoğunluklar temsilîdir.
Kullanım: çizime tek tık durdurur ve sürdürür; ↑ ↓ ya da alttaki düğmeler birinci adımda hastalığı, ikinci adımda dördüncü faz örneğini değiştirir; ← → adımları değiştirir.
Bu animasyon konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
Şekil 15.2: Üç fazlı kemik sintigrafisinde başlıca hastalık paternleri (şematik).
Dördüncü Faz (24 Saat Geç Görüntüleme):
•
Bazı merkezlerde 24 saat sonra ek görüntüleme yapılır
•
Yumuşak doku aktivitesi daha fazla temizlenmiş → kemik/yumuşak doku kontrastı artar
•
Özellikle diyabetik ayak ve nöropatik eklem (Charcot) değerlendirmesinde faydalı
•
Dördüncü faz ölçütü: Osteomiyelitte lezyon/normal kemik oranı 4. saatten 24. saate kadar artmaya devam eder (yeni kemik ajanı tutmayı sürdürür); 24. saatte kaybolan tutulum ise yumuşak doku (selülit) lehinedir
•
Ancak diyabetik ayakta üç fazlı kemik sintigrafisinin spesifisitesi düşüktür → işaretli lökosit sintigrafisi tercih edilir (→ Bkz. Bölüm 24)
15.3 SPECT/CT ile Kemik Görüntüleme1 soru
Avantajlar:
•
Planar görüntülemeye göre anatomik lokalizasyon çok daha iyi
•
Spesifisiteyi artırır → lezyonun kemik mi yumuşak doku mu olduğunu ayırır
•
Karmaşık anatomik bölgelerde (vertebra, pelvis, kafatabanı) üstün
•
CT komponenti → morfolojik bilgi (osteolitik, osteoblastik, mikst lezyon)
Endikasyonlar:
•
Planar görüntülemede belirsiz lezyonların karakterizasyonu
•
Vertebral lezyonlar → metastaz vs dejeneratif değişiklik ayrımı
–
Vertebra gövdesi tutulumu → metastaz düşündürür
–
Faset eklem / posterior elemanlar tutulumu → dejeneratif değişiklik düşündürür
–
EANM/ESNR/EUROSPINE 2025 (faset artropatisi ve enfeksiyon dışı ameliyat sonrası omurga): Kemik SPECT/BT için erişkinde 8-10 MBq/kg (çok obezde 11-13 MBq/kg), çekim enjeksiyondan 2-5 saat sonra. Faset ekleminde belirgin tutulum hedefe yönelik enjeksiyonun (faset ya da medial dal bloğu) başarısını artırır; özellikle önceki enjeksiyon başarısız olduysa yararlıdır. Ameliyat sonrası MR belirsizken psödoartroz, implant gevşemesi ve komşu segment dejenerasyonu gibi komplikasyonlarda duyarlılığı yüksektir. Tedavi kılavuzlarına göre aksiyel ağrıda öncelik aktif rehabilitasyondur; SPECT/BT bulgusu tek başına girişim kararı vermez
–
Gövdedeki tutulumun pediküle uzanması metastazı destekler; gövdenin ön-yan kenarında (osteofit) ya da end-plate komşuluğundaki tutulum dejeneratiftir; spinöz çıkıntıdaki izole odak genellikle benigndir
•
Mandibula / maksilla lezyonları
•
Pelvis ve sakroiliak eklem değerlendirmesi
•
Stres fraktürü lokalizasyonu (spondilolizis → pars interartikülaris)
•
Protez çevresi değerlendirme
•
EANM'ye göre SPECT/BT'nin özel endikasyonları: Tarsal ve karpal küçük kemiklerin travması, osteoid osteoma, omurga ve sakroiliak eklemler, osteonekroz/kemik enfarktüsü, osteomiyelit/spondilodiskit (enfeksiyon görüntülemesiyle birlikte), ağrılı protez, ortopedik cerrahiden sonra kalan ağrı ve iskelet dışı tutulum
•
Patoloji kuşkusu güçlü olduğu hâlde planar sintigrafi normal çıkmışsa duyarlılığı artırmak için de kullanılır
BOARD İPUCU
▸
"Vertebrada artmış tutulum → metastaz mı dejenerasyon mu?"
→ SPECT/CT ile ayırt et. Vertebra gövdesinde tutulum → metastaz olasılığı yüksek. Faset eklem/posterior elemanlarda tutulum → dejeneratif değişiklik olasılığı yüksek.
▸
"Kemik sintigrafisinde spesifisiteyi artıran en önemli yöntem?"
→ SPECT/CT.
Şekil 15.3: SPECT/BT'de vertebral tutulum yerine göre ayırıcı tanı (şematik).
Bu şekil konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
15.4 NaF PET/CT5 soru
Radyofarmasötik:
•
F-18 Sodyum Florür (NaF)
•
PET ajanı → kemik sintigrafisinin PET versiyonu
•
Üretim: Siklotron
•
T½: 110 dakika (F-18)
Tutulma mekanizması:
•
Florür iyonu → kemik yüzeyindeki hidroksiapatit kristallerinde OH⁻ ile yer değiştirir → florapatit oluşturur
•
Tc-99m MDP'ye göre 2 kat daha yüksek kemik uptake ve daha hızlı kan klirensi
•
İlk geçiş ekstraksiyonu: %100 (çok yüksek)
•
Enjekte edilen NaF'ın ~%50'si kemikte tutulur. ~%30'u eritrositlerdedir, ancak serbestçe difüze olduğu için kemik tutulumunu etkilemez; atılım böbrek yoluyladır
Avantajlar (Tc-99m MDP'ye göre):
•
Daha yüksek sensitivite → küçük lezyonları daha iyi saptar
•
Daha iyi uzaysal çözünürlük (PET > SPECT)
•
Daha hızlı görüntüleme → enjeksiyondan 45-60 dakika sonra (vs 2-4 saat)
•
Daha iyi görüntü kalitesi → yüksek hedef/zemin oranı
•
CT ile anatomik korelasyon (PET/CT)
Dezavantajlar:
•
Maliyet yüksek (siklotron, PET/CT cihazı gerekli)
•
Erişim sınırlı
•
Spesifisite Tc-99m MDP'ye benzer (yine düşük)
•
Radyasyon dozu biraz daha yüksek olabilir
Endikasyonlar:
•
Kemik metastazı taraması (özellikle prostat, meme kanseri)
•
Tc-99m MDP kemik sintigrafisine alternatif
•
Benign kemik lezyonlarının değerlendirilmesi
•
Özellikle değerli olduğu durumlar: Son dönem böbrek hastalığı ve morbid obezite (bifosfonatlarla görüntülemenin zor olduğu durumlar)
Protokol ve dozimetri (EANM):
•
Erişkinde 1.5-3.7 MBq/kg (185-370 MBq); çocukta en az 14 MBq, en fazla 185 MBq
•
Efektif doz 17 µSv/MBq, yani 3.1-6.3 mSv; en yüksek organ dozunu mesane duvarı alır (150 µGy/MBq)
•
Açlık gerekmez; iyi hidrasyon sağlanmalıdır (enjeksiyondan önce ve sonra en az 2 bardak su)
•
Görüntüleme: Aksiyel iskelet için enjeksiyondan 30-45 dk, ekstremiteler için 90-120 dk sonra; 3D modda yatak pozisyonu başına 1-2 dk
•
Yalancı negatiflik: Yeni kemik oluşturmayan ve BT'de osteoliz göstermeyen osteomedüller lezyonlar
•
Flare: Tedaviden sonraki ilk 2-3 ay içinde görülür ve genellikle 6 ay içinde geriler; rutin yorumda SUV kullanılmaz
•
Normal dağılım (SNM 2010; EANM 2015): Florür bütün iskelete dağılır; erişkinde tutulum genellikle homojen, sağ-sol simetriktir (periartiküler bölgeler değişken olabilir). Çocuk ve ergende büyüme nedeniyle metafizlerde tutulum artar. Atılım idrarla olduğundan böbrekler, üreterler ve mesane görülür: böbrek yetmezliğinde idrar yolu aktivitesi azalır, obstrüksiyonda obstrüksiyonun proksimalinde artar. Yumuşak doku aktivitesi azdır; bölgesel hiperemi yumuşak dokuyu ve kemiği belirginleştirir
–
PET'in çözünürlüğü yüksek olduğundan fizyolojik değişkenlik planar kemik sintigrafisine göre daha belirgindir: klinik bulgu vermeyen eklem hastalığı (özellikle omurga, el ve ayağın küçük kemikleri; asimetrik olabilir), periodontal hastalık ve kaburga ile kostokondral bileşkedeki subklinik travma tutulum artışı yapar. Tutulumun derecesi benign-malign ayrımı yapmaz; BT ile korelasyon gerekir
•
Raporda bulunması gerekenler (SNM 2010; EANM 2015): ortak ögelere (bkz. 27) ek olarak, önemli bulgular bölgeye ya da önceliğe göre sıralanır; her odak için kemiğin adı ve gerekiyorsa bölümü, odaksal ya da yaygın oluşu, BT'deki karşılığı (normal, sklerotik, litik, karışık) ve klinik önemi varsa BT'de en az bir aksiyel boyutu. Tutulum düzeyi tanımlanabilir ama standart bir terminolojisi yoktur; SUV yalnız tanımlayıcıdır, tanı koydurmaz. İdrar yolu ve yumuşak doku tutulumu ile önemli kemik dışı BT bulguları ve duyarlılığı ya da özgüllüğü sınırlayan etkenler yazılır; patolojik kırık riski taşıyan lezyon ayrıca doğrudan iletilir
BOARD İPUCU
▸
"NaF'ın kemik tutulma mekanizması?"
→ Hidroksiapatitte OH⁻ ile yer değiştirme → florapatit.
▸
"NaF vs Tc-99m MDP?"
→ NaF: daha yüksek sensitivite, daha iyi çözünürlük, daha hızlı görüntüleme.
▸
"NaF ilk geçiş ekstraksiyonu?"
→ %100.
▸
"NaF dezavantajı?"
→ Maliyet ve erişim.
15.5 Metabolik Kemik Hastalıkları12 soru
Paget Hastalığı (Osteitis Deformans)
Patofizyoloji:
•
Artmış ve düzensiz kemik turnover → osteolitik ve osteoblastik aktivite birlikte
•
Üç faz: Osteolitik (erken) → Mikst (aktif) → Osteosklerotik (geç/inaktif)
•
Monostotik (%10-35) veya poliostotik (%65-90)
Kemik sintigrafisi bulguları:
•
Yoğun, genişlemiş kemik tutulumu → etkilenen kemiğin tamamını veya büyük bölümünü kapsar
•
Karakteristik patern: Kemik genişlemiş ve yoğun tutulum gösterir
•
En sık tutulan kemikler: Pelvis, vertebra, kafatası, femur, tibia
•
Kafatası: "Osteoporosis circumscripta" (osteolitik faz) → sonra diffüz artmış tutulum
•
Aktivite değerlendirmesi: Kemik sintigrafisi hastalık aktivitesini ve yaygınlığını gösterir
•
Tedavi yanıtı: Bisfosfonat tedavisi sonrası tutulumda azalma
•
Paget tutulumu genellikle kemiğin ucundan başlayıp diafize doğru uzanır ve normal kemikten keskin bir sınırla ayrılır; hemipelvisin ya da vertebranın tamamı tutulabilir. Mandibula tutulumu "Lincoln (kara sakal) işareti" verir
•
Radyografide litik görünen Paget lezyonlarında da tutulum genellikle artmıştır (fotopeni nadirdir); Paget zemininde gelişen sarkom ise çoğunlukla fotopenik bir alan olarak görülür
•
Paget: Erken litik evrede radyografi silik ya da normalken sintigrafi belirgin pozitiftir ve daha fazla lezyon gösterir. Uzun kemikte ilerleyen litik uç 'alev/çim yaprağı' biçimindedir; lezyonların yoğunluğu farklı olabilir, aktivitesi tükenmiş sklerotik lezyonlarda tutulum azalır
•
Paget lezyonları genellikle FDG tutmaz ya da çok az tutar; bu yüzden Paget zemininde yoğun FDG tutulumu sarkomatöz dönüşümü ya da metastazı düşündürür
•
Fibröz displazi: Monostotik (en sık kosta, proksimal femur ve kraniyofasiyal kemikler; vertebra nadir) ya da poliostotik (McCune-Albright sendromu: café-au-lait lekeleri, puberte prekoks/GH fazlalığı) olabilir. Sıklıkla tek taraflı, belirgin artmış tutulum görülür; kraniyofasiyal lezyonlar sklerotiktir
•
Sklerozan displaziler: Osteopoikiloz ve osteopatia striatada kemik sintigrafisi normaldir (metastazdan ayırt ettirir); melorheostozda tek taraflı, eklemi aşabilen kortikal ('akan mum') artmış tutulum; Camurati-Engelmann hastalığında ise simetrik diafizer artış görülür
•
Vertebral Paget: Gövde ve posterior elemanların birlikte tutulması 'Mickey Mouse' görünümü verir ve metastazı taklit edebilir. Bisfosfonat (ör. pamidronat) tedavisinden sonra homojen tutulum yamalı ya da fokal hâle gelerek de metastazı taklit edebilir
•
Erdheim-Chester hastalığı: Alt ekstremite uzun kemiklerinin diafiz ve metafizlerinde iki taraflı, simetrik, yoğun tutulum (epifizler görece korunur); neredeyse patognomonik bir paterndir
BOARD İPUCU
▸
"Kemik sintigrafisinde genişlemiş kemik + yoğun tutulum?"
→ Paget hastalığı düşün.
▸
"Paget'te en sık tutulan kemik?"
→ Pelvis.
▸
"Paget komplikasyonu?"
→ Osteosarkom (%1'den az → ancak board'da sıkça sorulur) → Paget zemininde ani ağrı artışı + yeni lezyon → malign transformasyon düşün.
Hiperparatiroidizm
Primer Hiperparatiroidizm:
•
PTH artışı → osteoblastik ve osteoklastik aktivite artışı
•
Kemik sintigrafisi bulguları:
–
Diffüz artmış kemik tutulumu (metabolik superscan benzeri)
–
Böbrek görünürlüğü azalmış (kemik uptake artmış → böbreklere daha az ajan gider)
–
Kalvaryumda artmış tutulum
–
Subperiostal rezorbsiyon bölgelerinde fokal artış (radial taraf falankslarda)
•
Brown tümör: Fokal artmış tutulum → dev hücreli reparatif granülom
Renal Osteodistrofi (Sekonder Hiperparatiroidizm):
•
Kronik böbrek yetmezliği → sekonder HPT
•
Kemik sintigrafisi: "Metabolik superscan" paterni (→ Bkz. 15.9)
•
Ek bulgular: Ekstra-osseöz kalsifikasyonlarda tutulum (akciğer, mide, böbrek)
•
Renal osteodistrofide radyografi: Vertebra son plaklarında bant şeklinde skleroz ('rugger-jersey' omurga), subperiostal rezorpsiyon ve osteopeni
Osteoporoz
•
Kemik sintigrafisi osteoporoz tanısında kullanılmaz (DEXA altın standart)
•
Ancak osteoporotik insüfisiyans fraktürleri kemik sintigrafisinde görülür
–
Sakral insüfisiyans fraktürü → "H" veya "Honda" işareti (sakrumda karakteristik H-şekilli tutulum)
–
Vertebral kompresyon fraktürleri → fokal artmış tutulum
BOARD İPUCU
▸
"Sakrumda H-şekilli tutulum?"
→ Sakral insüfisiyans fraktürü (osteoporotik).
▸
"Kemik sintigrafisinde diffüz artmış kemik tutulumu + böbrekler görünmüyor?"
→ Metabolik superscan → hiperparatiroidizm veya renal osteodistrofi düşün.
▸
"Brown tümör?"
→ Hiperparatiroidizmde fokal artmış tutulum → dev hücreli reparatif granülom.
Kemik Dansitometrisi (DXA / DEXA)
•
Prensip: İki farklı enerjideki X-ışınının kemikte ve yumuşak dokuda farklı oranlarda soğurulmasına dayanır (enerji farkı tüp voltajı değiştirilerek ya da demet filtrelenerek elde edilir). Eski SPA/DPA yöntemlerinde radyoaktif kaynak kullanılırdı
•
Kalem (pencil) demet: Doz düşük, çekim uzun; yelpaze (fan) demet: çekim hızlı, görüntü daha kaliteli, doz daha yüksek
•
Hastanın efektif dozu 1-10 µSv'dir; personel dozu yılda <1 mSv düzeyinde tutulabilir
•
DXA'dan önce: En uzun bekleme, yakın zamanda yapılmış baryumlu sindirim sistemi incelemesinden sonra gerekir (baryum tamamen atılana kadar, ~10-14 gün); iyotlu kontrastlı ve radyonüklid incelemelerden sonra da birkaç gün beklenir
•
Kimlere ölçüm yapılır: 65 yaş ve üzeri kadınlar, 70 yaş ve üzeri erkekler; daha genç postmenopozal kadınlarda ve 70 yaşından genç erkeklerde düşük kemik kütlesi için risk etkeni varsa (düşük vücut ağırlığı, geçirilmiş kırık, riskli ilaç kullanımı, kemik kaybıyla ilişkili hastalık)
•
BMD g/cm² olarak verilir (alan yoğunluğudur, hacim ölçümü değildir); kemik mineral içeriği (BMC) gram cinsindendir
•
Kantitatif BT (QCT): Trabeküler kemiği ayrı ölçebilen hacimsel yoğunluk (g/cm³) verir, ancak hasta dozu DXA'dan çok daha yüksektir. DXA kemik kütlesini ölçer; kemiğin kalitesini ya da yapısını göstermez
•
Kantitatif US (kalkaneus): Osteoporozda ses hızı (SOS) ve geniş bant US atenüasyonu (BUA) azalır; iyonlaştırıcı radyasyon içermez, ama WHO T skoruna dayalı tanıda kullanılmaz
WHO tanı ölçütleri (postmenopozal kadın, ≥50 yaş erkek):
•
T skoru ≥ −1.0 ise normal; −1.1 ile −2.4 arasında düşük kemik kütlesi (osteopeni); ≤ −2.5 ise osteoporoz
•
T skoru = (hastanın BMD'si − genç erişkin ortalaması) / genç erişkin SD. Z skoru aynı hesabın yaş, cinsiyet ve etnik köken bakımından eşleştirilmiş referansla yapılmış hâlidir. T ≤ −2.5 ile birlikte frajilite kırığı varsa yerleşik osteoporozdan söz edilir
•
BMD'deki her 1 SD'lik azalma kırık riskini yaklaşık 1.5-2.5 kat artırır; menopozdan sonra yılda %1-2 kemik kaybı beklenen, fizyolojik bir bulgudur
•
Tanıda kullanılan bölgeler: Lomber omurga (L1-L4), total kalça ve femur boynu; en düşük T skoru esas alınır. Bunlar değerlendirilemiyorsa dominant olmayan kolda radius %33 (1/3) ROI kullanılır
•
Radius %33 ölçümü ayrıca hiperparatiroidizmde ve masa ağırlık sınırını aşan obez hastalarda yapılır; çocuklarda tercih edilen bölgeler lomber omurga ve baş dışındaki total vücuttur
•
Ward alanı ve trokanter tanıda kullanılmaz; her hasta için tek bir tanı raporlanır
•
Lomber omurgada tanı en az 2 değerlendirilebilir vertebraya dayanmalıdır; kırıklı ya da artefaktlı vertebra ve T skoru komşusundan >1.0 farklı olan vertebra değerlendirmeden çıkarılır
•
Menopoz öncesi kadınlarda, 50 yaşından genç erkeklerde, çocuklarda ve adölesanlarda Z skoru kullanılır: ≤ −2.0 ise "yaşa göre beklenenin altında" olarak raporlanır (bu grupta osteoporoz tanısı yalnızca BMD'ye dayanarak konmaz)
•
VFA ile daha önce bilinmeyen bir vertebra kırığı saptanırsa DXA normal olsa bile osteoporoz tanısı konur
•
Kalça T skorunun referans veri tabanı NHANES III'tür
Kalite kontrol ve izlem:
•
Her merkez kendi kesinlik hatasını ve en küçük anlamlı değişimi (LSC) hesaplamalıdır
•
Kabul edilebilir en düşük kesinlik (teknisyen başına): Lomber omurga %1.9 (LSC %5.3), total kalça %1.8 (LSC %5.0), femur boynu %2.5 (LSC %6.9); bundan kötüyse yeniden eğitim gerekir
•
İki kalça birlikte çekildiyse tanıda sağ ya da sol femur boynu ve total kalçanın en düşük T skoru kullanılır, ortalama değil; izlemde iki total kalçanın ortalama BMD'si kullanılır
•
Günlük fantom ölçümü: Fantom 10 kez taranıp ortalaması taban alınır; Shewhart grafiğinde sınır ortalamanın ±%1.5'idir (yaklaşık ±3 SD). Sınır dışındaki değerde fantom yeniden taranır; yeniden tarama da sınır dışındaysa servis gelene kadar hasta taranmaz (ISCD 2016). Çok kurallı Shewhart grafiğinde ±2 SD'yi aşan tek ölçüm uyarıdır; ±3 SD'yi aşan tek ölçüm ya da art arda iki ±2 SD aşımı cihazın incelenmesini gerektirir (ANZBMS 2025). ISCD 2023, servis çağıracak düzeltici eylem eşiğinin her merkezce belirlenip uygulanmasını ister. Cihaz değiştirildiğinde çapraz kalibrasyon yapılır
•
EANM'nin 2025 DXA kılavuzu omurga fantomunun her gün kullanımdan önce ya da en az haftada üç kez taranmasını önerir (ISCD: üretici başka türlü önermiyorsa en az haftada bir). Cihaz aynı üretici ve modelle değiştirildiğinde çapraz kalibrasyon için fantom her iki cihazda 10'ar kez taranır; fark %1'in içinde (tercihen %0.5) olmalıdır
•
Kalçada izlem için total kalça ROI'si tercih edilir; izlem ölçümü ancak tedavi yönetimini değiştirecekse yapılır
•
TBS (trabeküler kemik skoru): Kemik kalitesini yansıtır ve kırık riskini BMD'den ve FRAX'tan bağımsız olarak öngörür (antiresorptif tedavinin izleminde kullanımı doğrulanmamıştır)
•
VFA: T skoru < −1.0 ya da boy kaybı >4 cm ise önerilir (Genant yöntemi)
BOARD İPUCU
▸
"WHO'ya göre osteoporoz?" T skoru ≤ −2.5.
▸
"Menopoz öncesi kadında hangi skor kullanılır?" Z skoru (≤ −2.0 → yaşa göre beklenenin altında).
▸
"Ön kolda tanı için hangi bölge?" Dominant olmayan kolda radius %33.
▸
"Lomber vertebra ne zaman değerlendirmeden çıkarılır?" Kırık ya da artefakt varsa veya T skoru komşusundan 1.0'dan fazla farklıysa.
Şekil 15.4: DXA'da WHO T skoru tanı ölçütleri, tanı bölgeleri ve Z skorunun kullanımı.
Bu şekil konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
15.6 Avasküler Nekroz (AVN)6 soru
Patofizyoloji:
•
Kemik kan akımının kesilmesi → osteonekroz
•
En sık: Femur başı (kalça)
•
Risk faktörleri: Kortikosteroid kullanımı, alkol, orak hücreli anemi, travma (femur boyun fraktürü), radyoterapi, Gaucher hastalığı, dekompresyon hastalığı (Caisson)
•
Gaucher kemik krizi (psödo-osteomiyelit): Akut dönemde kemik sintigrafisinde tutulum azalmıştır (enfarktüs); bu bulgu onu tutulumu artmış olan osteomiyelitten ayırır
Kemik sintigrafisi bulguları:
Erken dönem (akut):
•
Femur başında azalmış/soğuk tutulum (fotopenik alan) → kan akımı kesilmiş → ajan ulaşamıyor
•
Üç fazlı kemik sintigrafisi: Faz 1 ve 2'de azalmış perfüzyon, Faz 3'te soğuk lezyon
Geç dönem (reparatif):
•
Femur başında artmış tutulum → reaktif hiperemi ve osteoblastik onarım aktivitesi
•
Veya "doughnut" paterni → merkezi soğuk alan (nekrotik) + çevresinde artmış tutulum (reaktif)
Pinhole kolimatör:
•
Femur başı gibi küçük yapılarda yüksek çözünürlüklü görüntüleme sağlar
•
AVN'de erken soğuk lezyonu saptamada faydalı
BOARD İPUCU
▸
"AVN'de erken dönem kemik sintigrafisi bulgusu?"
→ Soğuk lezyon (fotopenik) → kan akımı kesilmiş.
▸
"Geç dönem?"
→ Artmış tutulum veya doughnut paterni.
▸
"AVN'de en hassas görüntüleme?"
→ MRI (altın standart). Kemik sintigrafisi MRI'dan daha az sensitif ancak bilateral değerlendirme ve tüm vücut tarama avantajı var.
Şekil 15.5: Paget hastalığı, Honda işareti, avasküler nekroz ve soğuk lezyonların kemik sintigrafisi paternleri (şematik).
Bu şekil konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
MRI vs Kemik Sintigrafisi (AVN):
•
MRI → AVN tanısında altın standart → erken dönemde bile yüksek sensitivite
•
Kemik sintigrafisi → MRI'dan daha az sensitif ancak bilateral/multifokal AVN taramasında faydalı
•
Kemik sintigrafisinde soğuk lezyon → MRI ile konfirme edilmeli
•
AVN'de miyeloid hücreler osteositlerden önce ölür; bu yüzden kemik iliği (kolloid) sintigrafisi defekti erken gösterir. Kemik sintigrafisi ilk günlerde normal ya da soğuk olabilir; revaskülarizasyon ve onarım başladıkça artmış tutulum gelişir
•
Dizin spontan osteonekrozu (SONK; bugün subkondral insüfisiyans kırığı olarak kabul edilir): Yaşlılarda ani ve şiddetli ağrıyla başlar, en sık medial femur kondilinde görülür; radyografi normalken üç fazda da yoğun fokal artmış tutulum vardır
•
Geçici (transient) kalça osteoporozu: Orta yaşlı erkeklerde ya da üçüncü trimesterdeki gebelerde, travma öyküsü olmadan görülür. Femur başı ve boynunda diffüz, homojen artmış tutulum vardır (AVN'deki fotopenik/fokal patern görülmez); aylar içinde kendiliğinden düzelir
•
Osteokondritis dissekans: Adölesan erkeklerde sıktır; en sık dizde (medial femur kondilinin lateral yüzü), ardından talus ve kapitellumda görülür. Kemik sintigrafisinde subkondral fragmanın bulunduğu bölgede fokal artmış tutulum vardır
•
Osteokondrozlar ve apofizitler: Köhler (tarsal naviküler), Freiberg (2. metatars başı), Kienböck (lunat), Preiser (skafoid), Panner (kapitellum), Sinding-Larsen-Johansson (patellanın alt ucu), Osgood-Schlatter (tibial tüberkül), Sever (kalkaneus)
•
Kemik iliği sintigrafisi (Tc-99m kolloid): Kemik sintigrafisinde tutulumun arttığı bölgede kolloid defekti varsa enfarktüs düşünülür (ör. orak hücre anemisinde kemik enfarktüsünü osteomiyelitten ayırmada)
•
Orak hücre hastasında akut ağrı: Kemik iliğinde defekt ile birlikte kemik sintigrafisi normal ya da azalmışsa akut enfarktüs (iskemik kriz) düşünülür; kemik tutulumu onarımla günler-haftalar içinde artar. Kemik iliği normal, kemik tutulumu artmışsa osteomiyelit düşünülür (çoğunlukla Salmonella, diafizer yerleşimli)
•
Orak hücre anemisi: Kalvaryumda ve uzun kemiklerin uçlarında artmış tutulum, yüksek kemik/zemin oranı, büyük böbrekler ve dalak tutulumu (otoenfarktüse bağlı kalsifikasyon); akut enfarktüs soğuk lezyon olarak görülür
15.7 Protez Değerlendirmesi6 soru
Normal Protez Kemik Sintigrafisi:
•
Protez çevresinde hafif artmış tutulum → cerrahi sonrası normal iyileşme yanıtı
•
Bu artmış tutulum:
•
Çimentosuz protez: 2 yıla kadar normal olabilir
•
Çimentolu protez: 6-12 aya kadar normal olabilir
•
Zamanla tutulum azalır ve normalleşir
•
Kemik sintigrafisinin ağrılı protezdeki genel doğruluğu ~%50-70'tir. Diz protezinde periprostetik tutulum 1 yıldan uzun sürebildiği için (tibial komponentte femoral komponente göre daha sık) zaman ölçütü kalçaya göre daha az yararlıdır
Protez Gevşemesi (Aseptik Loosening):
•
Protez-kemik arayüzünde fokal artmış tutulum → mekanik stres
•
Tipik patern: Protez ucunda (tip) ve/veya kemik-çimento arayüzünde fokal artış
•
Üç fazlı kemik sintigrafisi: Faz 1 ve 2 genellikle normal veya hafif artmış, Faz 3'te fokal artış
Protez Enfeksiyonu:
•
Üç fazlı kemik sintigrafisi: Üç fazda da artmış tutulum (perfüzyon + kan havuzu + kemik)
•
Ancak kemik sintigrafisi tek başına gevşeme vs enfeksiyon ayrımında yetersiz
•
İşaretli lökosit sintigrafisi (In-111 oxine veya Tc-99m HMPAO) + kemik iliği sintigrafisi (Tc-99m sülfür kolloid) kombinasyonu → altın standart (→ Bkz. Bölüm 24)
Gevşeme vs Enfeksiyon Ayrımı:
| Özellik | Aseptik Gevşeme | Protez Enfeksiyonu |
|---|---|---|
| Faz 1 (Perfüzyon) | Normal/hafif ↑ | Artmış |
| Faz 2 (Kan havuzu) | Normal/hafif ↑ | Artmış |
| Faz 3 (Kemik) | Fokal ↑ (protez ucu) | Diffüz ↑ |
| İşaretli lökosit | Negatif | Pozitif |
| Kemik iliği sintigrafisi | Uyumlu (kongruent) | Uyumsuz (incongruent) |
BOARD İPUCU
▸
"Protez çevresinde artmış tutulum → enfeksiyon mu gevşeme mi?"
→ Kemik sintigrafisi tek başına ayırt edemez → işaretli lökosit + kemik iliği sintigrafisi kombinasyonu gerekir.
▸
"Çimentosuz protezde normal artmış tutulum ne kadar sürer?"
→ 2 yıla kadar.
▸
"İşaretli lökosit pozitif + kemik iliği ile uyumsuz (incongruent)?"
→ Enfeksiyon.
İşaretli Lökosit + Kemik İliği Sintigrafisi Kombinasyonu:
•
İşaretli lökositler normalde kemik iliğinde tutulur → protez çevresinde kemik iliği dağılımı değişmiş olabilir → yalancı pozitiflik
•
Kemik iliği sintigrafisi (Tc-99m sülfür kolloid) → kemik iliği dağılımını gösterir
•
Kongruent (uyumlu): İşaretli lökosit tutulumu = kemik iliği tutulumu → enfeksiyon yok (normal kemik iliği aktivitesi)
•
İnkongruent (uyumsuz): İşaretli lökosit tutulumu var ancak kemik iliği tutulumu yok → enfeksiyon (lökosit birikimi enfeksiyona bağlı)
Şekil 15.6: Kalça protezinde normal postoperatif, aseptik gevşeme ve enfeksiyon paternleri ile lökosit-kemik iliği uyumu (şematik).
Bu şekil konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
15.8 Stres Fraktürü ve Travma8 soru
Tanım:
•
Normal kemiğe tekrarlayan anormal stres uygulanması → yorgunluk (fatigue) fraktürü
•
Anormal kemiğe normal stres uygulanması → insüfisiyans fraktürü
Kemik sintigrafisi:
•
Stres fraktürü tanısında çok yüksek sensitivite (%100'e yakın)
•
Radyografiden 2-4 hafta önce pozitifleşir
•
Tipik görünüm: Fokal, fusiform (iğ şekilli) artmış tutulum → fraktür hattına uyan bölgede
•
Üç fazlı kemik sintigrafisi: Üç fazda da artmış tutulum (akut dönemde)
•
Shin splints (medial tibial stres sendromu): Tibianın posteromedial korteksi boyunca, kemik uzunluğunun 1/3'ünden fazlasını kaplayan, uzunlamasına ve yüzeyel tutulum; yalnızca geç faz pozitiftir ve fokal odak yoktur
•
Stres kırığının derecelendirilmesi (Zwas): I: küçük, silik kortikal; II: daha büyük, keskin sınırlı kortikal; III: geniş, iğ biçimli kortikomedüller; IV: yoğun, korteksi boydan boya geçen tutulum. İyileşmede önce perfüzyon, sonra kan havuzu normale döner; geç faz aylarca pozitif kalır
•
Stres sürdükçe stres kırığı tam kırığa ilerleyebilir; shin splints ise ileri bir yaralanmayı öngördürmez
Sık görülen lokalizasyonlar:
•
Tibia (en sık → koşucularda)
•
Metatarslar (2. ve 3. → "marş fraktürü")
•
Femur boynu
•
Pelvis (pubik ramus)
•
Pars interartikülaris → spondilolizis (genç sporcularda)
•
Yüksek riskli stres kırıkları (kaynamama ya da tam kırığa ilerleme eğilimli): Femur boynunun üst-dış (gerilim) yüzü, tibianın ön korteksi, tarsal naviküler, 5. metatarsın proksimal diafizi (Jones kırığı) ve sesamoidler
Spondilolizis:
•
Pars interartikülaris stres fraktürü
•
Genç sporcularda (jimnastik, futbol) sık
•
SPECT/CT → pars interartikülaris lezyonunu lokalize eder → planar görüntülemeden çok üstün
•
Aktif spondilolizis → SPECT'te artmış tutulum → tedaviye yanıt verebilir
•
İnaktif spondilolizis → SPECT normal → kronik, iyileşmiş
BOARD İPUCU
▸
"Stres fraktürü tanısında en sensitif yöntem?"
→ Kemik sintigrafisi (radyografiden 2-4 hafta önce pozitif) veya MRI (her ikisi de çok sensitif).
▸
"Spondilolizis değerlendirmesinde?"
→ SPECT/CT → pars interartikülaris tutulumu.
▸
"Sakral insüfisiyans fraktürü paterni?"
→ H (Honda) işareti.
Travma ve Okült Fraktür
•
Radyografide görülmeyen fraktürler → kemik sintigrafisi ile saptanabilir
•
Yaşlılarda kalça fraktürü şüphesi → radyografi negatif → kemik sintigrafisi veya MRI
•
Kemik sintigrafisi: Travmadan 24-72 saat sonra pozitifleşir (65 yaşından gençlerde kırıkların ~%95'i 72. saatte pozitiftir; 65 yaşından büyüklerde en yüksek duyarlılığa ~1 haftada ulaşılır)
•
MRI → travma sonrası hemen pozitif → acil değerlendirmede tercih edilir
•
Skafoid kırığı: Radyografi 2-3 hafta negatif kalabilir ve MR tercih edilir. Kemik sintigrafisinin 72. saatteki duyarlılığı ~%100'dür (negatifse kırığı dışlar), özgüllüğü ise daha düşüktür
•
Kırığın sintigrafik seyri: İlk saatlerde soğuk olabilir; %80'i 24. saatte pozitifleşir. Deplase olmayan, komplike olmayan kırıkların %60-80'i 1 yılda, ~%95'i 3 yılda normale döner
•
Kırığın evreleri (Matin): Akut evrede (2-4 hafta) kırık çevresinde diffüz artış; subakut evrede (8-12 hafta) kırık hattında belirgin çizgisel artış; iyileşme evresinde tutulum giderek azalır
•
Deplase ya da komplike kırıklar süresiz pozitif kalabilir. Eski bir kırıkta yoğun tutulumun sürmesi kaynamamayı ya da yeniden kırığı düşündürür; psödoartrozda kırık hattında düzensiz, fokal, yoğun tutulum görülür
•
Kaynamama (en sık tibiada): Kırık uçlarında yoğun tutulum (reaktif/hipertrofik) iyileşme potansiyelinin olduğunu ve stimülasyon ya da grefte yanıtın iyi olacağını gösterir. Kırık hattında fotopenik bir boşluk (atrofik kaynamama, araya doku girmesi ya da sinoviyal psödoartroz) ise kötü prognozu gösterir
•
Ameliyat sonrası: Kraniyotomi kenarında aylarca süren halka biçiminde tutulum; torakotomide rezeke edilen kostanın komşuluğunda periost reaksiyonuna bağlı tutulum
•
Donma (frostbite): İlk günlerde yapılan üç fazlı kemik sintigrafisinde perfüzyonu ve geç faz tutulumu olmayan kemik cansızdır; amputasyon düzeyinin erken belirlenmesine yardımcı olur
•
Kemik grefti: Vaskülarize (pediküllü) greftte erken dönemde diffüz tutulum görülür; vaskülarize olmayan interkalar greftte ise tutulum uçlardan başlar ve revaskülarizasyonla greft boyunca ilerler
Çocuk İstismarı (Non-Accidental Trauma)
•
Kemik sintigrafisi → tüm vücut tarama → multipl farklı yaşta fraktürleri saptar
•
Radyografik iskelet taraması ile tamamlayıcı (birbirinin yerine değil)
•
Kemik sintigrafisinin üstünlüğü: Kosta (özellikle posterior kosta) kırıklarında ve erken dönem kırıklarda daha duyarlıdır; klasik metafizer lezyonlar ve kafatası kırıkları ise radyografide daha iyi görülür
•
Kemik sintigrafisi dezavantajı: Kafatası fraktürleri → düşük sensitivite (kalvaryal tutulum yüksek → fraktür maskelenebilir) → radyografi daha iyi
BOARD İPUCU
▸
"Çocuk istismarında kemik sintigrafisi vs radyografi?"
→ Tamamlayıcı → birlikte kullanılmalı. Kemik sintigrafisi → kosta fraktürlerinde daha iyi; klasik metafizer lezyonlar ve kafatası fraktürleri radyografide daha iyi. Radyografi → kafatası fraktürlerinde daha iyi.
▸
"Travma sonrası kemik sintigrafisi ne zaman pozitifleşir?"
→ 24-72 saat (yaşlılarda gecikebilir).
15.9 Superscan ve Diğer Paternler20 soru
Superscan
Tanım:
Kemik sintigrafisinde iskeletin tamamında diffüz, yoğun, homojen artmış tutulum + böbrekler ve yumuşak doku görünmez (tüm ajan kemiğe gitmiş → böbreklere ajan kalmamış).
İki tip superscan:
A) Metastatik Superscan:
•
Yaygın osteoblastik kemik metastazları → tüm iskelette artmış tutulum
•
En sık: Prostat kanseri, meme kanseri
•
Özellikler:
–
Ağırlıklı olarak aksiyel iskelette düzensiz/heterojen tutulum (distal apendiküler görece korunur)
–
Böbrekler görünmez
–
Bireysel lezyonlar ayırt edilemeyebilir
–
Asimetrik tutulum olabilir
B) Metabolik Superscan:
•
Metabolik kemik hastalığı → tüm iskelette artmış turnover
•
Nedenler: Hiperparatiroidizm, renal osteodistrofi, osteomalazi
•
İskelette yaygın artmış tutulumun diğer nedenleri: Miyelofibroz, sistemik mastositoz, hipertiroidi, D hipervitaminozu, akromegali ve florozis
•
Özellikler:
–
Aksiyel ve apendiküler iskelette (uzun kemikler) simetrik, homojen artmış tutulum
–
Böbrekler görünmez
–
Kalvaryada artmış tutulum
–
Periartiküler tutulum artmış
–
Kostokondral bileşkelerde artmış tutulum ("rosary bead" paterni → osteomalazi)
–
Metastatik superscan'den daha simetrik ve homojen
–
Diğer metabolik bulgular: Sternumda 'kravat' (tie) işareti, maksilla ve mandibulada artış ('Lone Ranger' maskesi), akromiyoklavikular eklemlerde ve büyük eklemlerin çevresinde artış. 'Sıcak patella' nonspesifiktir ve ayırıcı tanıdaki değeri düşüktür
Metastatik vs Metabolik Superscan Karşılaştırması:
| Özellik | Metastatik Superscan | Metabolik Superscan |
|---|---|---|
| Neden | Yaygın kemik metastazı | HPT, renal osteodistrofi, osteomalazi |
| Dağılım | Asimetrik, heterojen | Simetrik, homojen |
| Apendiküler iskelet | Görece korunur | Belirgin (uzun kemikler) |
| Kalvarya | Değişken | Belirgin artmış |
| Periartiküler tutulum | Değişken | Artmış |
| Mandibula | Genellikle normal | Artmış |
| Böbrekler | Görünmez | Görünmez |
| En sık neden | Prostat, meme kanseri | Renal osteodistrofi |
BOARD İPUCU
▸
"Superscan'de metastatik vs metabolik ayrımı?"
→ Metastatik → asimetrik, heterojen, ağırlıklı aksiyel. Metabolik → simetrik, homojen, uzun kemikler + kalvaryada belirgin tutulum, periartiküler artış.
▸
"Superscan'de böbrekler neden görünmez?"
→ Tüm ajan kemiğe gitmiş → böbreklere yeterli ajan ulaşmamış.
▸
"Güzel kemik sintigrafisi" gibi görünen çalışma → superscan olabilir → böbreklerin görünüp görünmediğini kontrol et!
Şekil 15.7: Normal kemik sintigrafisi ile metastatik ve metabolik superscan paternleri (şematik).
Bu şekil konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
Flare Fenomeni (Flare Response)
•
Kemoterapiye veya hormonal tedaviye olumlu yanıt veren hastalarda, tedavinin ilk 2-3 ayında kemik sintigrafisinde paradoksal kötüleşme görülmesi
•
Mevcut lezyonlarda tutulum artışı ve/veya yeni lezyonların ortaya çıkması
•
Mekanizma: Tedaviye yanıt olarak osteoblastik iyileşme aktivitesi artışı → tutulum artar
•
Gerçek progresyondan ayırt edilmesi önemli
•
Flare vs Progresyon ayrımı:
–
Flare: Tedaviden 2-3 ay sonra → 6 ay sonra kontrol sintigrafide düzelme
–
Progresyon: Lezyonlar artmaya devam eder, klinik kötüleşme eşlik eder
–
Flare'de PSA ve tümör belirteçleri düşer, klinik tablo düzelir; yeni lezyonla birlikte PSA'nın yükselmesi ise progresyonu gösterir. PCWG3 "2+2" kuralı: İlk kontrolde ≥2 yeni lezyon görülürse, ≥6 hafta sonraki taramada ≥2 ek yeni lezyonla doğrulanması gerekir
•
Flare fenomeni → iyi prognoz işareti (tedaviye yanıt var)
BOARD İPUCU
▸
"Kemoterapi sonrası kemik sintigrafisinde kötüleşme?"
→ Flare fenomeni olabilir → tedaviye olumlu yanıt.
▸
"Flare vs progresyon?"
→ Flare: 2-3 ayda ortaya çıkar, 6 ayda düzelir. Progresyon: Sürekli kötüleşme + klinik bozulma.
▸
"Flare fenomeni ne anlama gelir?"
→ İyi prognoz (tedavi çalışıyor).
Şekil 15.8: Tedavi sonrası flare fenomeni ile progresyonun zaman içindeki seyri (şematik).
Bu şekil konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
Soliter Lezyon (Tek Odak Artmış Tutulum)
•
Bilinen kanser hastasında kemik sintigrafisinde tek odak artmış tutulum
•
Metastaz olasılığı: %50-60 (lokalizasyona göre değişir)
–
Vertebra gövdesi → metastaz olasılığı daha yüksek
–
Kosta → benign olasılığı daha yüksek (fraktür, dejenerasyon)
–
Sternum: Sternomanubriyal bileşkedeki tutulum normal varyant olabilir; ancak meme kanserinde soliter sternal lezyon ~%75 olasılıkla metastazdır
•
Değerlendirme: SPECT/CT → anatomik korelasyon → spesifisiteyi artırır
•
Gerekirse: Radyografi, CT, MRI veya biyopsi ile konfirmasyon
•
Osteokondrom: En sık görülen benign kemik tümörüdür. Büyüme çağında kıkırdak başlıkta artmış tutulum normaldir; erişkinde artmış tutulum malign dönüşüme özgü değildir (tutulum olmaması benignliği destekler). Kıkırdak başlığın kalınlığı MR ile ölçülür
•
Osteoid osteoma: Adölesan ve genç erişkinlerde (10-30 yaş), erkeklerde daha sık görülür; en sık femur ve tibiada yerleşir. "Çift yoğunluk" işareti tipiktir (yoğun nidus ve çevresinde daha hafif reaktif tutulum); lokalizasyonda SPECT/BT kullanılır
•
Halka ("doughnut") paterni (çevrede artmış, merkezde azalmış tutulum): Anevrizmal kemik kisti, dev hücreli tümör, kondromiksoid fibrom, telanjiektatik osteosarkom ve kondrosarkom. Osteoid osteomada görülmez (merkezde yoğun nidus vardır)
•
Benign kemik tümörlerinin çoğu hafif tutulum gösterir; osteoid osteoma ve osteoblastomda tutulum belirgin olarak artmıştır. Enkondrom ancak kırık (ya da malign dönüşüm) varsa belirgin tutulum gösterir
•
Belirgin tutulum gösterenler: Fibröz displazi, kondroblastom (epifiz), osteoblastom, osteom (kafatası, sinüsler, mandibula). Hafif ya da normal tutulum gösterenler: Nonossifiye fibrom/fibröz kortikal defekt ve kemik adası. Basit kemik kisti kırık yoksa normal ya da fotopenik görünür
BOARD İPUCU
▸
"Kanser hastasında kemik sintigrafisinde tek odak?"
→ Metastaz olasılığı %50-60 → SPECT/CT ile değerlendir.
▸
"Kosta tek odak?"
→ Benign olasılığı yüksek (fraktür).
▸
"Vertebra gövdesi tek odak?"
→ Metastaz olasılığı yüksek.
Soğuk (Fotopenik) Lezyonlar
Kemik sintigrafisinde azalmış tutulum gösteren lezyonlar:
•
Multipl miyelom (en klasik → saf osteolitik, osteoblastik yanıt minimal)
•
Miyelomda (IMWG): İskeletin ilk değerlendirmesi tüm vücut düşük doz BT ile yapılır. Kemik iliği tutulumunda en duyarlı yöntem MR'dır (>1 adet ≥5 mm fokal lezyon tedavi gerektiren miyelomu gösterir); FDG PET/BT evrelemede ve yanıt değerlendirmesinde kullanılır
•
Renal hücreli karsinom metastazı (agresif osteolitik)
•
Anaplastik tiroid kanseri metastazı
•
Erken AVN (kan akımı kesilmiş)
•
Radyoterapi sonrası (azalmış osteoblastik aktivite ve vaskülarite)
•
Metal protez (foton atenüasyonu)
•
Erken agresif metastazlar (osteoblastik yanıt oluşmadan)
•
Radyasyon osteiti: İlk haftalarda hafif artış; 6-12 ay sonra radyoterapi alanına uyan, keskin sınırlı, geometrik biçimli azalmış tutulum
•
Fotopeninin diğer nedenleri: Büyük litik tümörde halka paterni (tutulum çevredeki reaktif kemiktedir), litik akciğer kanseri metastazı, kemik kisti, erken osteomiyelit, kemik enfarktüsü ve kırığın ilk saatleri
•
Miyelomda kemik sintigrafisi çoğunlukla normal ya da fotopeniktir; sıcak odaklar genellikle patolojik kırıklara aittir. Diferansiye tiroid kanseri metastazlarında radyoiyot taraması kemik sintigrafisinden daha duyarlıdır
•
Langerhans hücreli histiyositoz: En sık kafatasında görülür; lezyonlar sıcak, soğuk, halka biçiminde ya da normal görünebilir. Sintigrafi özellikle kafatasındaki litik lezyonları kaçırabileceğinden radyografik iskelet taramasıyla birlikte kullanılır; aktivite ve yanıt değerlendirmesinde FDG PET/BT yararlıdır
BOARD İPUCU
▸
"Kemik sintigrafisinde soğuk lezyon gösteren malignite?"
→ Multipl miyelom (board klasiği).
▸
"Multipl miyelomda kemik taraması için ne kullanılmalı?"
→ FDG PET/CT veya düşük doz tüm vücut CT (kemik sintigrafisi yetersiz).
▸
"Radyoterapi sonrası soğuk alan?"
→ Beklenen bulgu → azalmış osteoblastik aktivite ve vaskülarite.
Ekstra-Osseöz Tutulum
Kemik sintigrafisinde kemik dışı yapılarda Tc-99m MDP/HDP tutulumu:
Fizyolojik:
•
Böbrekler ve mesane (renal atılım)
•
Büyüme plakları (çocuklarda)
Patolojik:
•
Yumuşak doku kalsifikasyonu:
–
Metastatik kalsifikasyon (hiperkalsemi → akciğer, mide, böbrek)
–
Distrofik kalsifikasyon (hasarlı doku → miyozitis ossifikans, dermatomiyozit)
–
Heterotopik ossifikasyon
–
Heterotopik ossifikasyon / miyozitis ossifikans: Olgunlaştıkça tutulum azalır; seri sintigrafilerde tutulumun azalıp sabitlenmesi matürasyonu gösterir ve cerrahi rezeksiyonun zamanlamasına yol gösterir
•
Tümöral tutulum:
–
Osteosarkom (yumuşak doku komponenti)
–
Meme kanseri (mikrokalsifikasyon)
–
Nöroblastom
–
Meningiom (kalsifiye)
•
Diğer:
–
Miyokard infarktüsü (akut → distrofik kalsifikasyon)
–
Plevral efüzyon
–
Hepatik nekroz
–
Rabdomiyoliz
–
Amiloidoz
–
Serbest perteknetat (tiroid, mide, tükürük bezleri → işaretleme başarısızlığı)
–
Karaciğer: Metastaz (özellikle müsinöz kolon kanseri), hepatik nekroz, teknik nedenler (kolloid oluşumu, Al³⁺ fazlalığı) ve yakın zamanda yapılmış kolloid sintigrafisi; dalak: orak hücre anemisi
–
Kalp: Akut MI, amiloidoz, perikardit/efüzyon, kalp ya da böbrek yetmezliği; meme: normal varyant, jinekomasti, mastit, kanser; beyin: enfarktüs, metastaz, apse
–
Akciğer: Hiperkalsemi, alveoler mikrolitiyazis, sarkoidoz, radyasyon ve diffüz metastaz. IM demir dekstran enjeksiyonunun yapıldığı yerde de tutulum görülebilir; cilt aktivitesinin en sık nedeni idrar bulaşmasıdır
–
Diffüz "sıcak böbrek": Kemoterapi (siklofosfamid, doksorubisin, vinkristin vb.), amfoterisin B, aminoglikozidler, radyasyon nefriti (radyoterapi alanına uyan), miyoglobinüri/rabdomiyoliz, hiperkalsemi/nefrokalsinoz, talasemi/demir yüklenmesi ve obstrüksiyon
–
Kemik dışı tutulumun mekanizmaları: Hiperemi (ajanın bölgeye daha çok ulaşması), kalsifikasyon ya da ossifikasyona bağlanma ve nekroz (hücre içine kalsiyum girmesi)
BOARD İPUCU
▸
"Kemik sintigrafisinde tiroid, mide ve tükürük bezlerinde tutulum?"
→ Serbest perteknetat → işaretleme başarısızlığı (MDP'ye bağlanmamış Tc-99m perteknetat).
▸
"Kemik sintigrafisinde akciğer, mide, böbrekte diffüz tutulum?"
→ Metastatik kalsifikasyon → hiperkalsemi (hiperparatiroidizm, renal osteodistrofi).
▸
"Miyokard infarktüsü sonrası kemik sintigrafisinde kalp tutulumu?"
→ Distrofik kalsifikasyon → nekrotik miyokardda kalsiyum birikimi.
Şekil 15.9: Kemik sintigrafisinde ekstra-osseöz tutulum paternleri (şematik).
Bu şekil konuyu anlamana yardımcı oldu mu?
Kompleks Bölgesel Ağrı Sendromu (CRPS / RSD)
•
Eski adı: Refleks Sempatik Distrofi (RSD)
•
Travma sonrası ağrı, şişlik, vazomotor değişiklikler
•
Üç fazlı kemik sintigrafisi bulguları (klasik):
–
Faz 1: Artmış perfüzyon
–
Faz 2: Artmış kan havuzu
–
Faz 3: Periartiküler artmış tutulum (en karakteristik bulgu)
•
Sensitivite yüksek (%60-80), spesifisite orta
•
Erken dönemde tanıda faydalı
•
Hemiplejik ekstremitede kan akımı azalmış olabilir, ancak periartiküler artış sürer. Tek bir ekstremitede diffüz artışın ayırıcı tanısında CRPS, sempatik tonus kaybı (paralizi) ve yanlışlıkla yapılmış intraarteriyel enjeksiyon düşünülür
•
CRPS'te patern evreye göre değişir: Erken evrede (~20 haftaya kadar) üç fazda da artış; ara evrede faz 1-2 normal, geç fazda periartiküler artış; geç/atrofik evrede faz 1-2 azalmış, geç faz normal ya da azalmış. Çocuklarda tutulum sıklıkla azalmıştır
BOARD İPUCU
▸
"Travma sonrası ağrı + kemik sintigrafisinde periartiküler artmış tutulum?"
→ CRPS (RSD) düşün.
▸
"CRPS'de en karakteristik kemik sintigrafisi bulgusu?"
→ Faz 3'te periartiküler artmış tutulum.
Board İçin Kritik Noktalar
Kemik Sintigrafisi Temelleri:
•
Ajan: Tc-99m MDP/HDP → hidroksiapatite kemisorbsiyon
•
En önemli tutulum belirleyicisi: Osteoblastik aktivite
•
Doz: 20-25 mCi, görüntüleme: 2-4 saat sonra
•
Yüksek sensitivite (~%95), düşük spesifisite
•
Kritik organ: Mesane (renal atılım)
•
En sık endikasyon: Kemik metastazı taraması
Üç Fazlı Kemik Sintigrafisi:
•
Faz 1: Perfüzyon (flow) → arteriyel kan akımı
•
Faz 2: Kan havuzu (blood pool) → yumuşak doku hiperemi
•
Faz 3: Geç (kemik) → osteoblastik aktivite
•
Osteomiyelit: Üç fazda da fokal artmış
•
Selülit: Faz 1-2 diffüz artmış, Faz 3 normal
•
Diyabetik ayakta spesifisite düşük → işaretli lökosit + kemik iliği tercih
•
Akut osteomiyelit: Kemik sintigrafisi 24-72 saatte pozitif, radyografi ancak 10-14 günde; 24. saatte lezyon/kemik oranının artmaya devam etmesi osteomiyelit lehine
NaF PET/CT:
•
Mekanizma: OH⁻ ile yer değiştirme → florapatit
•
İlk geçiş ekstraksiyonu: %100
•
Tc-99m MDP'ye göre: Daha yüksek sensitivite, daha iyi çözünürlük, daha hızlı (45-60 dk)
•
Dezavantaj: Maliyet, erişim
Superscan:
•
Metastatik: Asimetrik, heterojen → prostat, meme kanseri
•
Metabolik: Simetrik, homojen → HPT, renal osteodistrofi, osteomalazi
•
Ortak özellik: Böbrekler görünmez
•
"Güzel kemik sintigrafisi" → superscan olabilir → böbrekleri kontrol et!
Soğuk Lezyon Nedenleri:
•
Multipl miyelom (board klasiği → saf osteolitik)
•
Renal hücreli karsinom, anaplastik tiroid kanseri
•
Erken AVN, radyoterapi sonrası, metal protez
•
Miyelomda → FDG PET/CT veya düşük doz tüm vücut CT kullan
Ekstra-Osseöz Tutulum:
•
Serbest perteknetat → tiroid, mide, tükürük bezleri (işaretleme başarısızlığı)
•
Metastatik kalsifikasyon → akciğer, mide, böbrek (hiperkalsemi)
•
Distrofik kalsifikasyon → MI, rabdomiyoliz, miyozitis ossifikans
Spesifik Paternler:
•
H (Honda) işareti: Sakral insüfisiyans fraktürü
•
Doughnut paterni: AVN (geç dönem)
•
Genişlemiş kemik + yoğun tutulum: Paget hastalığı
•
Periartiküler artmış tutulum: CRPS (RSD)
•
Rosary bead (tespih tanesi): Osteomalazi (kostokondral bileşkeler)
•
Çift yoğunluk işareti: Osteoid osteoma (yoğun nidus + çevresel reaktif tutulum)
•
Uzun kemik kortekslerinde bilateral simetrik lineer periostal tutulum ("tren rayı"): Hipertrofik pulmoner osteoartropati (bronkojenik karsinom)
AVN:
•
Erken dönem: Soğuk lezyon (kan akımı kesilmiş)
•
Geç dönem: Artmış tutulum veya doughnut paterni (reparatif)
•
Altın standart: MRI
•
En sık lokalizasyon: Femur başı
Protez Değerlendirmesi:
•
Normal postoperatif tutulum: Çimentosuz → 2 yıl, çimentolu → 6-12 ay
•
Gevşeme vs enfeksiyon → kemik sintigrafisi tek başına ayırt edemez
•
Altın standart: İşaretli lökosit + kemik iliği sintigrafisi
•
İnkongruent patern → enfeksiyon; kongruent → enfeksiyon yok
Flare Fenomeni:
•
Tedaviden 2-3 ay sonra paradoksal kötüleşme
•
İyi prognoz işareti (tedaviye yanıt)
•
6 ayda düzelme → flare; sürekli kötüleşme → progresyon
Stres Fraktürü:
•
Radyografiden 2-4 hafta önce pozitif
•
Spondilolizis → SPECT/CT ile değerlendir
•
Travma sonrası kemik sintigrafisi: 24-72 saat sonra pozitif (yaşlılarda gecikebilir)
•
MRI → hemen pozitif → acil değerlendirmede tercih
•
Shin splints: Tibia posteromedial korteksi boyunca longitüdinal yüzeyel tutulum, yalnız geç faz pozitif (stres fraktüründe fokal fuziform, üç faz pozitif)
Çocuk İstismarı:
•
Kemik sintigrafisi + radyografi → tamamlayıcı
•
Kemik sintigrafisi → kosta fraktürlerinde daha iyi; klasik metafizer lezyon ve kafatası fraktürü → radyografi daha iyi
•
Radyografi → kafatası fraktürlerinde daha iyi
Paget Hastalığı:
•
En sık tutulan kemik: Pelvis
•
Komplikasyon: Osteosarkom (%1'den az)
•
Kemik sintigrafisi → hastalık yaygınlığı ve aktivite değerlendirmesi
•
Tedavi yanıtı: Bisfosfonat sonrası tutulumda azalma
•
Paget zemininde fotopenik alan veya yoğun FDG tutulumu → sarkomatöz dönüşüm düşün
Vertebra Lezyonu Ayrımı (SPECT/CT):
•
Vertebra gövdesi → metastaz olasılığı yüksek
•
Faset eklem / posterior elemanlar → dejeneratif değişiklik olasılığı yüksek
•
Disk aralığı + komşu iki vertebra → diskitis-osteomiyelit
Ek Notlar (EANM kılavuzları):
•
Bifosfonat kinetiği: 4. saatte ~%60 iskelet, ~%34 idrar, ~%6 dolaşım; maksimum kemik birikimi 1. saatte; erişkin 300-740 MBq, 4.9 µSv/MBq (3-4 mSv)
•
Yumuşak doku ↑: Böbrek yetmezliği, dehidratasyon, başarısız işaretleme, kısa bekleme; ↓: Superscan, çok uzun bekleme; en sık artefakt: üriner kontaminasyon
•
NaF: %50 kemikte, ~%30 eritrositte; 185-370 MBq, 17 µSv/MBq, kritik organ mesane; aksiyel 30-45 dk, ekstremite 90-120 dk; SDBH ve morbid obezitede değerli
•
DXA: T ≤ −2.5 osteoporoz, −1.1/−2.4 düşük kemik kütlesi; premenopozal/<50 yaş erkek → Z skoru (≤ −2.0); ön kol → dominant olmayan radius %33; hasta dozu 1-10 µSv
Bu bölümün konusundaki güncel kılavuzlar
Bölümde anlatılan işlemlerle ilgili en son kılavuz ve uzlaşı metinleri (EANM resmî dizini ve birincil kaynaklar, Kasım 2026). Kitap metninin bu sürümlerle karşılaştırılması sürüyor; ayrıntı için kılavuzun kendisine başvur.
- 2025Bone SPECT/CT in suspected facet joint arthropathy and non-infectious postoperative spine conditions. Part 2: Joint EANM/ESNR/EUROSPINE clinical practice consensus guideline (yeni sekmede açılır)
- 2016The EANM practice guidelines for bone scintigraphy (yeni sekmede açılır)
- 201518F-NaF PET/CT: EANM procedure guidelines for bone imaging (yeni sekmede açılır)
Bölümü bitirdin mi?
Bu bölümde 26 soru var. Konuyu pekiştirmek için şimdi çöz.
Yana kaydırarak da bölüm değiştirebilirsin